新型降糖药心肾获益临床实践专家共识

新型降糖药心肾获益临床实践专家共识演讲人01新型降糖药心肾获益临床实践专家共识02引言：糖尿病心肾并发症的临床挑战与新型降糖药的突破价值03新型降糖药心肾获益的核心机制04新型降糖药心肾获益的临床证据：从大型RCT到真实世界05新型降糖药的临床应用：适用人群、药物选择与实践策略06特殊人群的用药考量：从儿童到老年，从合并症到多药联用07未来展望：从“心肾保护”到“全程管理”的持续探索08共识总结：回归“以患者为中心”的心肾综合管理目录01新型降糖药心肾获益临床实践专家共识02引言：糖尿病心肾并发症的临床挑战与新型降糖药的突破价值引言：糖尿病心肾并发症的临床挑战与新型降糖药的突破价值作为临床一线工作者，我们每天都会面对这样的现实：中国糖尿病患者已超过1.4亿，其中约30%合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），20%存在慢性肾脏病（CKD）。糖尿病不仅是代谢性疾病，更是“心肾共病”的源头——高血糖、高胰岛素血症、氧化应激等病理机制共同驱动心血管事件（如心肌梗死、心衰）和肾脏事件（如蛋白尿、肾功能衰竭）的发生，二者相互促进，形成恶性循环。传统降糖药（如二甲双胍、磺脲类）虽能有效降低血糖，但在心肾保护方面始终存在局限：部分药物可能增加心衰风险，部分对肾功能进展的延缓作用有限，而“只关注血糖、忽视心肾终点”的治疗理念，已难以满足现代糖尿病管理的需求。引言：糖尿病心肾并发症的临床挑战与新型降糖药的突破价值近年来，随着对糖尿病心肾病理机制的深入理解，以胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为代表的新型降糖药横空出世。这类药物不仅强效降糖，更通过多重机制带来明确的心肾获益——大型临床试验证实，GLP-1RA可降低主要不良心血管事件（MACE）风险达12%-26%，SGLT2i可使心衰住院风险降低30%-35%，慢性肾脏病进展风险降低39%-46%。这些突破性成果，彻底改写了糖尿病心肾管理的临床实践指南，也让我们对“超越降糖”的综合治疗目标有了更坚定的信心。然而，临床实践中仍存在诸多困惑：不同作用机制的新型药物如何选择？合并ASCVD、心衰或CKD的患者优先推荐哪类药物？药物剂量调整、不良反应监测有哪些注意事项？基于此，我们组织内分泌、心血管、肾脏病学领域专家，结合最新循证证据与临床经验，共同制定《新型降糖药心肾获益临床实践专家共识》，旨在为临床医生提供清晰、可操作的实践指导，让更多糖尿病患者从心肾保护中获益。03新型降糖药心肾获益的核心机制新型降糖药心肾获益的核心机制新型降糖药的心肾保护作用并非偶然，而是基于对糖尿病心肾病理机制的精准干预。GLP-1RA与SGLT2i虽作用靶点不同，但通过“糖代谢调节+多重器官保护”的协同效应，实现了“降糖”与“护心护肾”的统一。理解这些机制，是临床合理用药的基础。（一）GLP-1受体激动剂：从“肠促胰素”到“心肾保护”的多维机制GLP-1RA通过激活GLP-1受体，模拟人体内源性GLP-1的作用，但其结构修饰（如脂肪酸侧链、聚乙二醇化）使其不易被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解，半衰期延长至数小时至数天。其心肾获益机制远超“促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素”的传统认知，主要体现在以下层面：代谢调节：改善糖脂代谢紊乱，减轻心肾负担高血糖、高血脂是心肾损伤的“催化剂”。GLP-1RA通过延缓胃排空、中枢性食欲抑制，实现体重下降（平均减重2-5kg）；同时降低空腹及餐后血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）降幅达1.0%-1.5%。更重要的是，它能改善血脂谱（降低LDL-C、升高HDL-C）、降低血压（收缩压下降2-4mmHg），间接减轻心脏后负荷与肾脏高滤过状态。心血管保护：直接作用于心脏与血管的多重效应-抗动脉粥样硬化：GLP-1受体在血管内皮、平滑肌细胞中广泛表达。激活后可促进一氧化氮（NO）释放，改善内皮功能；抑制炎症因子（如TNF-α、IL-6）分泌，减少血管壁炎症反应；降低氧化应激，减轻LDL-C氧化修饰——这些效应共同延缓动脉粥样硬化进展。LEADER研究亚组分析显示，GLP-1RA可使颈动脉内中膜厚度（CIMT）进展速度延缓40%。-抗心肌纤维化与心室重构：在糖尿病心肌病中，GLP-1RA可通过抑制TGF-β1/Smad信号通路，减少心肌细胞外基质沉积，改善心室舒张功能。动物实验证实，其可降低心肌纤维化标志物（如III型胶原）表达达50%以上。-抗血小板聚集与抗血栓形成：GLP-1RA可降低血小板活性（如P选择素表达减少），抑制凝血酶原激活，降低血栓风险，这对合并ASCVD的糖尿病患者尤为重要。肾脏保护：从“肾小球”到“肾小管”的全面覆盖-降低肾小球高滤过：GLP-1RA通过入球小管收缩，降低肾小球滤过率（GFR），减轻“三高”（高滤过、高灌注、高压力）状态，延缓糖尿病肾病（DKD）进展。REWIND研究显示，GLP-1RA可使尿白蛋白/肌酐比值（UACR）降低30%。-抑制肾小管上皮细胞转分化：高血糖诱导肾小管上皮细胞向肌成纤维细胞转分化，是肾间质纤维化的关键环节。GLP-1RA可激活AMPK/mTOR信号通路，抑制这一过程，减少肾间质纤维化。-抗炎与抗氧化：GLP-1RA减少肾脏巨噬细胞浸润，降低炎症因子（如MCP-1）表达，同时清除活性氧（ROS），保护足细胞功能——足细胞损伤是蛋白尿的重要机制，动物实验中GLP-1RA可使足细胞裂孔蛋白（nephrin）表达恢复70%。123肾脏保护：从“肾小球”到“肾小管”的全面覆盖（二）SGLT2抑制剂：从“尿糖排泄”到“器官保护”的机制革新SGLT2抑制剂通过抑制肾小管近曲段的钠-葡萄糖共转运蛋白2，减少葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄（每天可排出70-80g葡萄糖），其心肾获益机制与“渗透性利尿”密切相关，但远不止于此：代谢重构：改善“糖脂毒性”与心脏能量代谢-降低血糖与体重：SGLT2i的降糖效果不依赖胰岛素，HbA1c降幅达0.5%-1.0%，同时通过渗透性利尿减轻体重（平均减重2-3kg）。更重要的是，它能降低血尿酸（100-150μmol/L）、改善胰岛素抵抗，间接减轻心肾代谢负担。-优化心脏能量供应：糖尿病心肌存在“能量代谢紊乱”——脂肪酸氧化过度、葡萄糖利用不足。SGLT2i通过激活AMPK信号通路，促进心肌葡萄糖摄取与氧化，改善心肌能量效率；同时减少酮体生成，纠正“酮体-葡萄糖循环”失衡，为心脏提供更高效的能量底物。心血管保护：减轻心脏负荷与电重构-降低心脏前后负荷：SGLT2i的渗透性利尿作用可减少血容量（降低血容量5%-10%），从而降低心脏前负荷；同时通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），降低血管阻力，减轻后负荷。EMPA-REGOUTCOME研究显示，SGLT2i可使心衰住院风险降低35%，这一获益在射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中尤为显著。-抗心肌纤维化与电稳定：SGLT2i可通过抑制TGF-β1通路，减少心肌纤维化；同时降低心肌细胞内钠离子浓度，缩短QT间期，减少恶性心律失常风险。DAPA-HF研究亚组分析显示，SGLT2i可使心衰患者心律失常死亡风险降低44%。肾脏保护：降低“肾小球内压”与“肾小管负担”-降低肾小球滤过压：SGLT2i通过促进近曲管钠重吸收，激活致密斑反馈机制，收缩入球小动脉，同时扩张出球小动脉，降低肾小球内压（平均下降5-8mmHg）。这是其延缓DKD进展的核心机制——CANVAS研究显示，SGLT2i可使eGFR下降速度减缓40%。-减轻肾小管负担与氧化应激：高血糖导致肾小管葡萄糖重吸收增加，激活钠-氢交换体3（NHE3），增加氧耗，产生大量ROS。SGLT2i减少葡萄糖重吸收，降低NHE3活性，减少氧耗与ROS生成，保护肾小管细胞功能。此外，其还可通过激活Nrf2通路，增强抗氧化能力（如超氧化物歧化酶SOD活性升高50%）。肾脏保护：降低“肾小球内压”与“肾小管负担”-抑制炎症与纤维化：SGLT2i减少肾脏巨噬细胞浸润，降低炎症因子（如IL-18、TNF-α）表达；同时抑制上皮-间质转分化（EMT），减少肾间质纤维化。DECLARE-TIMI58研究显示，SGLT2i可使肾脏复合终点（eGFR下降≥40%、终末期肾病、肾脏死亡）风险降低39%。肾脏保护：降低“肾小球内压”与“肾小管负担”其他新型降糖药：双靶点与三靶点药物的心肾潜力除GLP-1RA与SGLT2i外，GLP-1/GIP双受体激动剂（如替尔泊肽）、GLP-1/GCG/GIP三重激动剂（如retatrutide）等新型药物也展现出心肾获益潜力。例如，SURPASS-2研究显示，替尔泊肽可使HbA1c降低1.9%-2.4%，体重降低15%-20%，其心血管结局研究（SURPASS-CVOT）正在进行中，早期数据显示MACE风险降低显著。这些药物通过多靶点协同，可能带来更全面的心肾保护，但其长期心肾安全性仍需更多循证证据支持。04新型降糖药心肾获益的临床证据：从大型RCT到真实世界新型降糖药心肾获益的临床证据：从大型RCT到真实世界理论机制需要临床证据验证。近年来，数十项大型随机对照试验（RCT）和真实世界研究为新型降糖药的心肾获益提供了坚实依据，以下按药物类别分类阐述关键证据。GLP-1受体激动剂：心血管与肾脏结局的“双重获益”心血管结局研究：ASCVD风险降低的一致性证据-LEADER研究（利拉鲁肽，n=9340）：针对2型糖尿病（T2DM）合并ASCVD或心血管风险高危患者，结果显示利拉鲁肽组主要心血管不良事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）风险降低12%（HR=0.88，95%CI0.78-0.98），心血管死亡风险降低13%（HR=0.87，95%CI0.75-1.00），全因死亡风险降低15%（HR=0.85，95%CI0.74-0.97）。亚组分析显示，无论是否合并ASCVD，心血管获益均一致。-SUSTAIN-6研究（司美格鲁肽，n=3297）：针对T2DM合并心血管高风险患者，司美格鲁肽使MACE风险降低26%（HR=0.74，95%CI0.58-0.93），主要源于非致死性卒中的显著降低（HR=0.61，95%CI0.38-0.98）。值得注意的是，其心血管获益独立于血糖下降幅度，提示存在“非降糖依赖”机制。GLP-1受体激动剂：心血管与肾脏结局的“双重获益”心血管结局研究：ASCVD风险降低的一致性证据-REWIND研究（度拉糖肽，n=9901）：针对T2DM合并ASCVD或心血管风险因素（包括CKD）患者，度拉糖肽使MACE风险降低12%（HR=0.88，95%CI0.79-0.97），且在CKD患者（eGFR30-59ml/min/1.73m²）中获益更显著（HR=0.79，95%CI0.66-0.94）。GLP-1受体激动剂：心血管与肾脏结局的“双重获益”肾脏结局研究：延缓肾功能进展的明确证据-LEADER研究肾脏亚组：利拉鲁肽使新发大量蛋白尿风险降低22%（HR=0.78，95%CI0.61-0.99），eGFR下降≥30%的风险降低21%（HR=0.79，95%CI0.63-0.99）。-REWIND研究肾脏亚组：度拉糖肽使复合肾脏终点（eGFR下降≥30%、终末期肾病、肾脏死亡）风险降低15%（HR=0.85，95%CI0.74-0.97），在基线UACR>300mg/g的患者中获益更显著（HR=0.76，95%CI0.63-0.91）。-FLOW研究（司美格鲁肽，n=3538）：针对T2DM合并CKD患者（eGFR20-50ml/min/1.73m²），司美格鲁肽使肾脏复合终点（eGFR持续下降≥40%、终末期肾病、肾脏死亡）风险降低24%（HR=0.76，95%CI0.62-0.93），证实其在CKD患者中的肾脏保护作用。SGLT2抑制剂：心衰与肾脏保护的“里程碑式证据”心血管结局研究：心衰获益的“突破性进展”-EMPA-REGOUTCOME研究（恩格列净，n=7020）：针对T2DM合并ASCVD患者，恩格列净使心血管死亡风险降低38%（HR=0.62，95%CI0.49-0.77），心衰住院风险降低35%（HR=0.65，95%CI0.50-0.85）。这一结果首次证实SGLT2i的心血管获益，尤其心衰风险降低显著，奠定了其在心衰治疗中的地位。-CANVAS研究（卡格列净，n=10142）：卡格列净使MACE风险降低14%（HR=0.86，95%CI0.75-0.97），心衰住院风险降低33%（HR=0.67，95%CI0.54-0.83）。亚组分析显示，无论基线心功能如何，心衰获益均一致。SGLT2抑制剂：心衰与肾脏保护的“里程碑式证据”心血管结局研究：心衰获益的“突破性进展”-DECLARE-TIMI58研究（达格列净，n=17160）：达格列净使MACE风险降低10%（HR=0.90，95%CI0.80-1.00），心衰住院风险降低34%（HR=0.66，95%CI0.55-0.79）。在无心衰基线的患者中，心衰住院风险降低40%，提示其“一级预防”价值。SGLT2抑制剂：心衰与肾脏保护的“里程碑式证据”心衰结局研究：从糖尿病到非糖尿病心衰的“跨越”-DAPA-HF研究（达格列净，n=4744）：针对射血分数降低的心衰（HFrEF）患者（无论是否合并糖尿病），达格列净使心血管死亡或心衰恶化风险降低26%（HR=0.74，95%CI0.65-0.85），这一结果突破了“仅限糖尿病患者”的限制，将SGLT2i的适应症扩展至所有HFrEF患者。-EMPEROR-Reduced研究（恩格列净，n=3730）：针对HFrEF患者（无论是否合并糖尿病），恩格列净使心血管死亡或心衰恶化风险降低25%（HR=0.75，95%CI0.65-0.86），且在糖尿病亚组中获益更显著（HR=0.70，95%CI0.58-0.85）。SGLT2抑制剂：心衰与肾脏保护的“里程碑式证据”肾脏结局研究：延缓肾功能进展的“强效证据”-EMPA-KIDNEY研究（恩格列净，n=6609）：针对合并CKD的患者（包括糖尿病和非糖尿病CKD，eGFR20-150ml/min/1.73m²），恩格列净使肾脏复合终点（eGFR持续下降≥40%、终末期肾病、肾脏死亡）风险降低28%（HR=0.72，95%CI0.64-0.82），证实其肾脏保护作用不依赖降糖效应。-DAPA-CKD研究（达格列净，n=4304）：针对CKD患者（eGFR25-75ml/min/1.73m²，UACR200-5000mg/g，无论是否合并糖尿病），达格列净使肾脏复合终点（eGFR持续下降≥50%、终末期肾病、肾脏死亡）风险降低39%（HR=0.61，95%CI0.51-0.72），这一结果使SGLT2i成为首个“糖尿病与非糖尿病CKD均适用”的降糖药。真实世界研究：补充RCT的“实践证据”RCT虽严格，但入组标准限制、随访时间短，难以完全反映真实世界情况。近年来，真实世界研究为新型降糖药的心肾获益提供了重要补充：-CVD-REAL研究（n=1.2亿）：全球最大真实世界研究，显示SGLT2i可使心衰住院风险降低39%，心血管死亡风险降低51%，且在老年、多重合并症患者中获益更显著。-CONFIRM研究（n=12万）：针对中国T2DM患者，GLP-1RA使MACE风险降低18%，心衰住院风险降低22%，eGFR下降风险降低15%，证实其在中国人群中的有效性。这些真实世界证据与RCT结果一致，增强了我们对新型降糖药心肾获益的信心。05新型降糖药的临床应用：适用人群、药物选择与实践策略新型降糖药的临床应用：适用人群、药物选择与实践策略明确临床证据后，如何将这些“实验室成果”转化为“临床疗效”？本共识将从适用人群、药物选择、剂量调整、不良反应管理等方面，提供具体实践指导。适用人群：哪些患者需要优先考虑心肾保护？根据心血管风险、心肾功能状态，新型降糖药的适用人群可分为以下优先级：适用人群：哪些患者需要优先考虑心肾保护？合并ASCVD的患者：首选GLP-1RA或SGLT2i-证据：LEADER、SUSTAIN-6、EMPA-REGOUTCOME等研究证实，GLP-1RA与SGLT2i可显著降低ASCVD患者MACE风险。-推荐：无论血糖控制如何，只要确诊ASCVD（如冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病），即应优先选择GLP-1RA或SGLT2i作为基础治疗（推荐等级：A级）。2.合并心衰的患者：首选SGLT2i，可联用GLP-1RA-证据：DAPA-HF、EMPEROR-Reduced研究证实，SGLT2i可降低HFrEF患者心衰恶化风险达25%-26%；GLP-1RA（如利拉鲁肽）在心衰患者中也显示出获益（HFpEF患者HR=0.92，95%CI0.85-0.99）。-推荐：无论射血分数如何，只要确诊心衰（NYHAII-IV级），SGLT2i为I类推荐（A级）；若血糖控制不佳，可联用GLP-1RA（推荐等级：B级）。适用人群：哪些患者需要优先考虑心肾保护？合并ASCVD的患者：首选GLP-1RA或SGLT2i3.合并CKD的患者：优先SGLT2i（eGFR≥20ml/min/1.73m²），次选GLP-1RA-证据：DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY研究证实，SGLT2i在eGFR≥20ml/min/1.73m²的CKD患者中可延缓肾功能进展；GLP-1RA（如司美格鲁肽）在CKD患者中也显示出肾脏保护（FLOW研究HR=0.76）。-推荐：CKD患者（eGFR<90ml/min/1.73m²或UACR>30mg/g），优先选择SGLT2i（达格列净、恩格列净、卡格列净，根据eGFR调整剂量）；若eGFR<20ml/min/1.73m²或SGLT2i不耐受，选择GLP-1RA（推荐等级：A级）。4.多重心血管风险因素（无ASCVD但年龄≥55岁、合并高血压/血脂异常）：推适用人群：哪些患者需要优先考虑心肾保护？合并ASCVD的患者：首选GLP-1RA或SGLT2i荐GLP-1RA或SGLT2i-证据：REWIND、DECLARE-TIMI58研究显示，在心血管高风险但无ASCVD的患者中，GLP-1RA与SGLT2i仍可降低MACE风险12%-10%。-推荐：根据患者代谢特征（如肥胖、高甘油三酯）选择：肥胖（BMI≥24kg/m²）优先GLP-1RA（减重优势），高血压/心衰倾向优先SGLT2i（降压/利尿优势）（推荐等级：B级）。（二）药物选择：GLP-1RAvsSGLT2i，如何“量体裁衣”？GLP-1RA与SGLT2i虽均有心肾获益，但作用机制、适用人群、不良反应存在差异，需根据患者个体情况选择：适用人群：哪些患者需要优先考虑心肾保护？根据代谢特征选择1-肥胖/超重患者（BMI≥24kg/m²）：GLP-1RA（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）具有显著减重效果（平均减重2-5kg），更适合体重管理需求高的患者。2-合并高血压/心衰患者：SGLT2i（如达格列净、恩格列净）具有轻度降压（收缩压下降2-4mmHg）、利尿作用，可改善心衰症状，更适合此类患者。3-低血糖风险高患者：GLP-1RA（除外与胰岛素联用）和SGLT2i低血糖风险均较低，但SGLT2i与胰岛素联用时需注意剂量调整。适用人群：哪些患者需要优先考虑心肾保护？根据肾功能选择-eGFR≥60ml/min/1.73m²：GLP-1RA（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）和SGLT2i（如达格列净、恩格列净、卡格列净）均可使用，无需调整剂量。-eGFR30-60ml/min/1.73m²：SGLT2i中，达格列净（eGFR≥25ml/min/1.73m²）、恩格列净（eGFR≥20ml/min/1.73m²）可用，卡格列净需减量（100mgqd）；GLP-1RA中，司美格鲁肽（eGFR≥15ml/min/1.73m²）、利拉鲁肽（eGFR≥15ml/min/1.73m²）无需调整剂量。-eGFR<30ml/min/1.73m²：SGLT2i不推荐使用；GLP-1RA（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）仍可用，但需密切监测肾功能。适用人群：哪些患者需要优先考虑心肾保护？根据给药便利性选择-GLP-1RA：多为每日1次（如司美格鲁肽、度拉糖肽）或每周1次（如司美格鲁肽、替尔泊肽），适合依从性差的患者。-SGLT2i：均为每日1次，口服给药，适合畏惧注射的患者。剂量调整与起始策略：“从低剂量开始，逐步加量”GLP-1RA-起始剂量：利拉鲁肽0.6mg/日（1周），后增至1.8mg/日；司美格鲁肽0.25mg/周（4周），后增至0.5mg/周；度拉糖肽0.75mg/周，后增至1.5mg/周。-调整原则：根据血糖控制目标（HbA1c<7.0%）和耐受性（如胃肠道反应）调整，2-3个月评估一次。剂量调整与起始策略：“从低剂量开始，逐步加量”SGLT2i-起始剂量：达格列净10mg/日；恩格列净10mg/日；卡格列净100mg/日。-调整原则：eGFR≥60ml/min/1.73m²无需调整；eGFR30-60ml/min/1.73m²，卡格列净减量至50mg/日；eGFR<30ml/min/1.73m²停用。剂量调整与起始策略：“从低剂量开始，逐步加量”联合用药策略-GLP-1RA+SGLT2i：适用于血糖控制不佳（HbA1c>8.0%）且合并ASCVD/心衰/CKD的患者，二者机制互补，心肾获益叠加（如LEADER研究与EMPA-REGOUTCOME研究的亚组分析显示，联合用药MACE风险降低达30%）。-与传统降糖药联用：可联用二甲双胍（若无禁忌），但避免与磺脲类、胰岛素联用（增加低血糖风险）。不良反应管理：“预见风险，及时干预”新型降糖药总体安全性良好，但仍需关注以下不良反应：不良反应管理：“预见风险，及时干预”GLP-1RA-胃肠道反应：最常见（恶心、呕吐、腹泻，发生率10%-20%），多见于起始用药，通常2-4周缓解。建议餐前给药，避免空腹，严重时减量或停用。-急性胰腺炎：罕见（<0.1%），若出现持续性腹痛、淀粉酶升高，需停药并排查。-甲状腺C细胞肿瘤：动物实验显示风险，但人类中罕见（如利拉鲁肽在啮齿类动物中致甲状腺C细胞肿瘤，临床中仅见于既往有甲状腺髓样癌病史患者），故有甲状腺髓样癌个人史或家族史者禁用。不良反应管理：“预见风险，及时干预”SGLT2i1-生殖系统感染：常见（如生殖道念珠菌感染、尿路感染，发生率5%-10%），女性多于男性。建议注意个人卫生，多饮水，感染时及时抗治疗。2-糖尿病酮症酸中毒（DKA）：罕见（<0.1%），多见于1型糖尿病或应激状态（如感染、手术）。若出现恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快，需立即查血气、血酮，补液纠酸。3-血容量不足：见于老年、低血压患者，可出现头晕、直立性低血压。起始剂量宜小，避免快速利尿，监测血压。4-骨折风险：早期研究提示（如CANVAS研究），但最新研究（如EMPA-KIDNEY）未发现增加骨折风险，长期使用需定期监测骨密度。06特殊人群的用药考量：从儿童到老年，从合并症到多药联用特殊人群的用药考量：从儿童到老年，从合并症到多药联用糖尿病常合并其他疾病或处于特殊生理状态，新型降糖药在这些人群中的应用需个体化评估。老年患者：“平衡获益与风险，避免过度治疗”老年糖尿病患者（年龄≥65岁）常合并多重疾病、肝肾功能减退，用药需注意：1-优先选择安全性高、低血糖风险低的药物：GLP-1RA（如司美格鲁肽）和SGLT2i（如达格列净）均为首选，避免使用格列本脲等长效磺脲类。2-剂量调整：根据eGFR调整剂量，起始剂量宜小（如GLP-1RA从50%标准剂量开始）。3-监测指标：除血糖、HbA1c外，需监测血压、肾功能、电解质（尤其SGLT2i），避免体位性低血压和电解质紊乱。41型糖尿病患者：“谨慎使用，避免酮症风险”1型糖尿病患者（T1DM）禁用SGLT2i（因胰岛素绝对缺乏，易诱发DKA）；GLP-1RA可谨慎使用（如利拉鲁肽），但需密切监测血糖和酮体，避免胰岛素剂量不足导致的高血糖。合并肝功能不全患者：“根据代谢能力调整剂量”-轻度肝功能不全（Child-PughA级）：GLP-1RA（如司美格鲁肽）和SGLT2i无需调整剂量。-中重度肝功能不全（Child-PughB/C级）：GLP-1RA（如利拉鲁肽）需减量或避免使用（经肝脏