手术室急诊救治方法

手术室急诊救治方法一、概述

手术室急诊救治是指在突发疾病或意外情况下，通过快速、规范的手术干预措施，挽救患者生命、防止病情恶化的关键医疗环节。其核心在于高效响应、精准诊断和及时治疗。本指南旨在提供一套系统化、标准化的救治流程，以提升手术室在急诊场景下的应对能力。

二、急诊救治流程

（一）快速评估与准备

1.接到呼叫后，立即启动应急预案。

2.通知手术室团队（包括麻醉师、外科医生、护士等），确保人员到位。

3.快速检查并准备急救设备：监护仪、除颤仪、呼吸机、吸引器、备用手术器械等。

4.核对患者信息，确认手术适应症。

（二）分步救治操作

1.**初步评估（StepbyStep）**

(1)快速检查患者生命体征：心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度。

(2)观察意识状态（如格拉斯哥评分）。

(3)评估主要症状：疼痛部位、出血情况、腹部张力等。

2.**紧急处理**

(1)建立静脉通路，输注晶体液或胶体液（如需，参考剂量：晶体液500-1000ml/10分钟）。

(2)吸氧或机械通气，维持血氧≥94%。

(3)心电监护，必要时进行除颤或起搏。

3.**手术准备与干预**

(1)快速消毒并铺巾。

(2)根据病情选择手术方式：如止血、清创、器官减压等。

(3)动态调整麻醉方案，确保手术全程安全。

（三）术后监护

1.手术结束后，将患者转入ICU或普通病房，持续监测生命体征。

2.记录详细手术过程及并发症，必要时进行二次干预。

3.与家属沟通，提供康复指导。

三、常见急诊场景举例

（一）消化道大出血

1.快速诊断：通过超声或CT定位出血源。

2.手术目标：结扎血管或修复破裂部位。

3.注意事项：术中避免低血压休克。

（二）急性肠梗阻

1.评估肠管缺血程度，选择急诊手术或保守治疗。

2.手术方式：粘连松解或肠段切除吻合。

（三）创伤性肝脾破裂

1.控制出血优先，快速进行清创缝合或部分切除术。

2.输血需求根据血常规结果动态调整（如Hb<70g/L需输血）。

四、注意事项

1.保持手术室环境整洁，器械齐全。

2.团队成员分工明确，避免沟通障碍。

3.每次急诊后进行复盘，总结经验。

**（续）三、常见急诊场景举例**

**（一）消化道大出血**

1.**快速诊断与评估:**

*(1)**生命体征监测:**立即、持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度。识别并处理失血性休克早期表现（如心率增快>100次/分，血压先升高后下降，呼吸急促）。

*(2)**体格检查:**重点评估失血量（皮肤湿冷、毛细血管充盈时间延长、脉搏细速、尿量减少<0.5ml/kg/h）。检查腹部体征，了解有无压痛、反跳痛、腹肌紧张，判断有无活动性出血或腹水。

*(3)**辅助检查:**

*实验室检查：立即抽血查血常规（重点关注血红蛋白Hb和红细胞压积Hct）、凝血功能（PT、APTT、INR、血小板计数）、生化（电解质、肝肾功能、乳酸）。

*影像学检查：根据初步判断选择床旁超声（快速评估腹部实质脏器有无包膜下血肿或腹腔积液）或紧急CT（腹部增强扫描，明确出血部位和范围，如肝、脾、胰腺、肠系膜血管等）。对于怀疑胃十二指肠出血，可考虑急诊胃镜检查以直视下诊断和治疗。

*(4)**判断出血速度和量:**结合血压变化、输血反应及检查结果，初步估算出血量（如心率>120次/分，收缩压<90mmHg，提示出血量>30%总血容量；血压下降速度>10mmHg/分钟提示严重出血）。

2.**紧急处理与手术准备:**

*(1)**建立有效的液体复苏通路:**至少建立2-3条粗大的静脉通路（建议16G或18G），快速输入晶体液（如生理盐水、林格氏液，初始可快速输入1000-2000ml）和胶体液（如血浆、羟乙基淀粉，根据血容量丢失程度和血管活性药物反应调整）。目标是维持可接受的血压和尿量。

*(2)**输血治疗:**根据Hb水平、失血速度和临床状况决定是否输血及输血量。一般Hb<70g/L或出现休克表现即考虑输血。优先输入新鲜冰冻血浆（FFP）纠正凝血功能，同时补充红细胞。注意输血相关风险（如过敏反应、感染）。

*(3)**血管活性药物支持:**在充分液体复苏后血压仍不稳定时，可谨慎使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素，需密切监测心率）或血管扩张剂（如硝普钠，用于高血压危象或心功能不全），但需避免过度收缩外周血管加重重要脏器缺血。

*(4)**气管插管与机械通气:**对于意识不清、呼吸抑制或吸入风险高的患者，应紧急行气管插管，并调整呼吸机参数，维持PaO2>94%。

*(5)**术前准备:**

*快速完善相关检查（如ECG、床旁胸片）。

*静脉给予广谱抗生素（根据污染程度选择）。

*纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

*吸氧，必要时行血液透析或血液滤过（若存在急性肾损伤）。

*安抚患者及家属情绪，签署知情同意书。

3.**手术干预:**

*(1)**手术入路选择:**根据出血部位选择合适的手术切口。常见的出血源包括：肝破裂、脾破裂、胰腺损伤、十二指肠破裂、胃溃疡急性出血、肠系膜血管栓塞或破裂等。例如，肝破裂多采用腹部或腹部加肋缘下切口；胃十二指肠出血多采用上腹部正中或左上腹切口。

*(2)**探查与控制:**术中彻底探查出血部位，优先控制活动性出血。常用方法包括：

***直接压迫:**对于表浅、局限的出血点，可用纱布垫或手指直接压迫。

***结扎:**结扎出血血管（如胃左、右动脉分支，胃十二指肠动脉等）。

***缝合:**修复裂伤（如肝、脾包膜下血肿或表浅裂口）。

***清创与吻合:**对于肠管破损，需清创后行端端吻合或侧侧吻合。

***血管介入或开放手术:**对于血管损伤或无法控制的出血，可能需要血管介入栓塞或行血管修补/重建。

*(3)**特殊考虑:**

*胃十二指肠溃疡出血：探查后若发现确切的出血点，可行迷走神经切断加胃次全切除术（较少采用）；或根据情况行胃大部切除术。内镜下止血失败或存在恶性病变可能时考虑手术。

*肝脏创伤：控制出血后，根据肝损伤分级（如AAST-OISST分级）决定是否行清创、肝叶/段切除术或单纯保守治疗。

4.**术后监护与处理:**

*(1)**生命体征与出入量监测:**持续监测vitals，准确记录出入量，监测尿比重和电解质变化。

*(2)**持续液体管理:**根据恢复情况逐渐减慢输液速度，调整液体种类。

*(3)**出血风险评估:**术后24-48小时内严密观察有无再次出血迹象（如心率增快、血压下降、引流管引流量增多且为鲜红色、呕血、黑便、血常规进行性下降等）。

*(4)**引流管管理:**保持引流通畅，观察并记录引流液的性质、颜色和量，必要时进行细菌培养。

*(5)**营养支持:**早期肠内营养（如空肠造口置入后），后期根据肠道功能恢复情况过渡到肠外营养。

*(6)**并发症防治:**关注感染（切口感染、腹腔脓肿）、肠梗阻、吻合口漏、血栓形成等并发症。

*(7)**康复与随访:**待病情稳定后，制定康复计划，并安排适当的康复治疗和定期复查。

**（二）急性肠梗阻**

1.**快速评估与诊断:**

*(1)**详细病史采集:**了解症状（腹痛部位、性质、频率，呕吐物性状、时间，停止排便排气时间），既往史（手术史、肠粘连史、肿瘤史等）。

*(2)**体格检查:**

*腹部检查：全腹或局部压痛、反跳痛、肌紧张（提示绞窄性梗阻）；肠鸣音亢进或消失；有无肠型或蠕动波；叩诊鼓音（气胀）；听诊有无血管杂音（提示肠系膜血管栓塞）。

*生命体征：观察有无发热、心动过速、血压下降（提示绞窄）。

*腹部叩诊：注意有无移动性浊音（提示腹水）。

*(3)**实验室检查:**血常规（白细胞升高提示感染或绞窄）、电解质紊乱（低钾、低钠、代谢性酸中毒常见）、肝肾功能（评估肝肾功能储备）。

*(4)**影像学检查:**

*站立位腹部X光片：可显示气液平面，但无法精确定位。

*腹部立位或侧位CT（增强扫描）：是首选检查。可清晰显示梗阻部位、程度、原因（如粘连、肿瘤、疝气、肠套叠、粪石等），有无绞窄（肠壁增厚、水肿、气肿、坏死）、腹水、肠系膜血管病变。对于肠套叠，空气或对比剂灌肠CT（CTenteroclysis）可明确诊断。

*腹部超声：对于小儿肠套叠首选，也可用于成人评估有无脓肿、肿瘤等。

2.**分步处理决策:**

*(1)**非手术治疗指征:**非常有限，通常仅适用于单纯性、不完全性、无绞窄风险的肠梗阻（如粘连性肠梗阻首次发作、轻度肠套叠早期非手术治疗成功者）。需严密监护。

*(2)**急诊手术指征(绞窄性肠梗阻几乎都需要手术):**

*明确或高度怀疑肠绞窄（腹痛持续加剧、腹部体征进行性恶化、出现发热、心率增快、血压下降、呕吐物/粪便带血性、血便、腹部CT提示绞窄征象）。

*肠梗阻无法明确原因或非手术治疗无效。

*肠套叠（尤其>48小时）。

*肿瘤性肠梗阻。

*粪石性肠梗阻保守治疗无效。

*梗阻导致的严重并发症（如肠穿孔、腹膜炎、肠坏死）。

*急性腹膜炎（原因待查，高度怀疑肠梗阻）。

3.**手术准备:**

*(1)快速建立静脉通路，液体复苏（同消化道大出血）。

*(2)吸氧，必要时机械通气。

*(3)静脉给予广谱抗生素。

*(4)纠正水、电解质、酸碱失衡。

*(5)必要时行胃肠减压（放置胃管）。

*(6)完善术前检查，签署知情同意书。

4.**手术干预:**

*(1)**手术入路:**根据梗阻部位选择。高位小肠梗阻（空肠、回肠上段）多采用上腹部正中切口或右腹旁正中切口；低位小肠梗阻（回肠末端、结肠）多采用右下腹切口；横结肠梗阻可考虑左下腹或上腹部切口。

*(2)**探查顺序:**通常遵循由下往上、由远到近的顺序。先探查盆腔和直肠肛管（排除低位梗阻或直肠周围脓肿）；再探查腹腔各间隙，特别注意膈下；然后依次探查结肠、回肠、空肠。

*(3)**处理原则:**

***解除梗阻:**根据原因解除梗阻（如切除肿瘤、切除坏死肠段、解除粘连、复位肠套叠、取出粪石、修复肠穿孔）。

***处理绞窄:**对于绞窄肠段，需根据肠壁活力决定处理方式：

***肠活力良好:**清创坏死边缘，肠管一期吻合。

***肠壁已坏死:**必须切除坏死肠段，行肠端端吻合或肠旁路吻合（根据情况）。

***广泛坏死或穿孔:**可能需要行肠造口（近端造口+远端关闭或造口），待病情稳定、感染控制后二期关闭造口。

***肠套叠处理:**对于小儿，多行空气或水介质灌肠复位；复位失败或成人肠套叠，需手术切除套叠鞘或松解粘连。

*(4)**预防术后粘连:**可考虑术中使用防粘连材料（如透明质酸凝胶、水凝胶等），并放置引流管（必要时）。

5.**术后监护与处理:**

*(1)**生命体征与腹部体征监测:**持续监测vitals，密切观察腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音恢复情况。

*(2)**胃肠减压:**保持有效胃肠减压，观察引流量和性质，直至肠功能恢复（排气、排便，肠鸣音恢复）。

*(3)**液体与营养支持:**维持水、电解质平衡，早期肠内营养（空肠造口后或肠功能恢复后），后期过渡肠外营养。

*(4)**预防并发症:**肠粘连、切口感染、腹腔脓肿、吻合口漏、肠梗阻复发、血栓形成等。

*(5)**肠道功能恢复:**记录首次排气、排便时间，逐步恢复饮食。

*(6)**康复指导:**术后活动、饮食建议，以及何时需要复查。

**（三）创伤性肝脾破裂**

1.**快速评估与诊断:**

*(1)**创伤机制与机制:**了解受伤原因（如高处坠落、交通事故、打击伤）、受力部位和方式。

*(2)**生命体征评估:**优先评估，识别休克（心率>120次/分，收缩压<90mmHg，呼吸急促，皮肤湿冷）。快速计数脉搏和血压，观察有无失血性休克表现。

*(3)**体格检查:**

*腹部检查：检查有无腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），评估腹内压和有无移动性浊音。肝脾破裂多伴失血，需仔细检查四肢和会阴有无穿刺伤或隐匿出血。腹部超声是首选的床旁检查，可快速评估肝脾实质有无破裂、出血量及有无活动性出血、腹腔积液。

*胸部检查：有无气胸、血胸。

*全身检查：注意有无其他部位损伤（头、胸、骨盆、四肢）。

*(4)**实验室检查:**快速血常规（重点关注Hb和Hct下降速度，反映失血量）、凝血功能（肝损伤可能影响凝血）、血型与交叉配血。

*(5)**影像学检查:**

*腹部超声：床旁首选，实时评估。

*腹部CT（增强扫描）：更精确地评估破裂部位、范围、分级（如肝损伤按AAST分级，脾损伤按MTOSI分级），有无活动性出血、肝包膜下血肿、腹腔积液、其他合并伤。CT血管造影（CTA）可进一步评估肝动脉或脾动脉损伤。

*胸部CT：排除合并气胸、血胸。

2.**紧急处理与手术准备:**

*(1)**立即复苏:**同消化道大出血。快速建立至少2条大口径静脉通路，大量快速输注晶体液和胶体液。必要时尽早输血。目标是在控制活动性出血前恢复一定的血液动力学稳定性。

*(2)**气管插管与机械通气:**对于意识不清、呼吸困难、气道损伤或吸入风险高的患者。

*(3)**建立通畅的气道和吸引:**保持气道湿润，及时清除呼吸道分泌物。

*(4)**术前准备:**

*静脉给予广谱抗生素（覆盖需手术处理的部位）。

*完善相关检查（ECG、胸片）。

*纠正水、电解质和酸碱失衡。

*安抚患者及家属，签署知情同意书。

3.**手术干预:**

*(1)**手术入路:**肝破裂多采用腹部正中切口（探查方便）或右腹肋缘下切口（暴露肝脏更佳）；脾破裂多采用左下腹弧形切口或腹部正中切口（探查脾脏更佳）。

*(2)**探查与控制:**

***控制出血是首要任务:**快速用手指或纱布垫压迫出血点或破裂断面，暂时控制出血。

***全面探查:**确认肝脾破裂部位、数量、大小，评估周围其他脏器（胆道、血管、肠管）损伤情况，以及腹腔内出血量。

*(3)**处理原则:**

***肝破裂:**

***非手术治疗:**仅适用于低级别（如I级、II级）肝裂伤，且患者生命体征稳定、出血量少、无活动性出血、无胆管损伤或严重合并伤。需严密监护。

***手术治疗:**

***单纯缝合/止血:**适用于裂口较浅、出血点明确、肝组织挫伤不重的I级、II级破裂。清创后直接缝合或用可吸收线缝合。

***清创术:**对于III级、IV级破裂，清除失活或挫伤严重的肝组织，显露出血点后进行确切止血（缝扎、电凝、套扎）。

***肝动脉结扎/栓塞:**对于难以控制的肝动脉出血，可考虑结扎或行术中肝动脉栓塞。

***肝叶/段切除术:**对于V级、VI级肝破裂，或严重肝裂伤无法控制出血时，需行相应的肝叶或肝段切除术。

***胆管损伤处理:**如有胆管损伤，需根据情况行胆管修复、引流或T管置入。

***脾破裂:**

***非手术治疗:**仅严格适用于低级别（如MTOSII级）脾破裂，且患者生命体征稳定、无活动性出血、无其他严重合并伤。需严密监护。

***手术治疗:**

***脾修补:**适用于裂口较小、边缘尚好、无活动性出血的脾破裂。

***脾部分切除术:**切除破裂和失活的脾组织，保留大部分健康脾组织。

***全脾切除术:**对于无法保留脾组织、或合并严重脾功能亢进的情况。术后必须长期预防性使用抗生素（如青霉素），并建议接种肺炎链球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗和甲型肝炎疫苗，以预防感染性休克（脾切除后综合征）。

*(4)**彻底止血:**确保所有活动性出血点被控制，无持续渗血。

4.**术后监护与处理:**

*(1)**生命体征与出入量监测:**持续监测vitals，准确记录出入量，警惕再次出血。

*(2)**液体管理:**维持水、电解质平衡，根据恢复情况调整输液速度。

*(3)**腹腔引流管管理:**保持引流通畅，观察引流液的性质、颜色和量，必要时进行细菌培养。引流液持续增多或为血性需警惕再次出血。

*(4)**输血:**根据血常规结果和临床表现决定是否继续输血。

*(5)**预防并发症:**切口感染、腹腔脓肿、胆漏（肝破裂）、肺部感染、深静脉血栓、感染性休克（尤其全脾切除术后）。

*(6)**营养支持:**早期肠内营养，后期过渡肠外营养。

*(7)**康复与随访:**待病情稳定后，制定康复计划。全脾切除术后需长期随访和预防措施。定期复查血常规（关注感染风险）。

**四、注意事项（补充与强化）**

1.**团队协作与沟通:**

*(1)建立多学科应急小组，成员包括外科医生、麻醉医生、护士、技师等。

*(2)明确分工，各司其职，同时保持信息畅通，及时通报病情变化和处理措施。

*(3)定期进行应急演练，提高团队协作效率。

2.**时间就是生命:**

*(1)快速评估、快速决策、快速准备、快速手术是急诊救治的核心原则。

*(2)避免不必要的检查和讨论，在初步评估和初步处理后，边抢救边完善检查或进行更详细的讨论。

3.**患者安全:**

*(1)严格执行无菌操作，预防手术部位感染和医院感染。

*(2)加强患者身份识别，防止输血错误和用药错误。

*(3)注意患者体位，预防压疮和深静脉血栓。

*(4)确保各种管道（输液管、引流管、气管插管等）通畅和安全。

4.**记录与总结:**

*(1)详细、准确、及时地记录抢救过程和手术记录。

*(2)急救结束后进行系统性回顾和总结，分析成功经验和不足之处，持续改进救治流程。

5.**设备与物资保障:**

*(1)确保手术室所有急救设备处于良好备用状态，定期检查和维护。

*(2)常备急救药品和血制品，建立快速供应通道。

*(3)制定应急预案，明确备用手术室和设备的位置及调用流程。

一、概述

手术室急诊救治是指在突发疾病或意外情况下，通过快速、规范的手术干预措施，挽救患者生命、防止病情恶化的关键医疗环节。其核心在于高效响应、精准诊断和及时治疗。本指南旨在提供一套系统化、标准化的救治流程，以提升手术室在急诊场景下的应对能力。

二、急诊救治流程

（一）快速评估与准备

1.接到呼叫后，立即启动应急预案。

2.通知手术室团队（包括麻醉师、外科医生、护士等），确保人员到位。

3.快速检查并准备急救设备：监护仪、除颤仪、呼吸机、吸引器、备用手术器械等。

4.核对患者信息，确认手术适应症。

（二）分步救治操作

1.**初步评估（StepbyStep）**

(1)快速检查患者生命体征：心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度。

(2)观察意识状态（如格拉斯哥评分）。

(3)评估主要症状：疼痛部位、出血情况、腹部张力等。

2.**紧急处理**

(1)建立静脉通路，输注晶体液或胶体液（如需，参考剂量：晶体液500-1000ml/10分钟）。

(2)吸氧或机械通气，维持血氧≥94%。

(3)心电监护，必要时进行除颤或起搏。

3.**手术准备与干预**

(1)快速消毒并铺巾。

(2)根据病情选择手术方式：如止血、清创、器官减压等。

(3)动态调整麻醉方案，确保手术全程安全。

（三）术后监护

1.手术结束后，将患者转入ICU或普通病房，持续监测生命体征。

2.记录详细手术过程及并发症，必要时进行二次干预。

3.与家属沟通，提供康复指导。

三、常见急诊场景举例

（一）消化道大出血

1.快速诊断：通过超声或CT定位出血源。

2.手术目标：结扎血管或修复破裂部位。

3.注意事项：术中避免低血压休克。

（二）急性肠梗阻

1.评估肠管缺血程度，选择急诊手术或保守治疗。

2.手术方式：粘连松解或肠段切除吻合。

（三）创伤性肝脾破裂

1.控制出血优先，快速进行清创缝合或部分切除术。

2.输血需求根据血常规结果动态调整（如Hb<70g/L需输血）。

四、注意事项

1.保持手术室环境整洁，器械齐全。

2.团队成员分工明确，避免沟通障碍。

3.每次急诊后进行复盘，总结经验。

**（续）三、常见急诊场景举例**

**（一）消化道大出血**

1.**快速诊断与评估:**

*(1)**生命体征监测:**立即、持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度。识别并处理失血性休克早期表现（如心率增快>100次/分，血压先升高后下降，呼吸急促）。

*(2)**体格检查:**重点评估失血量（皮肤湿冷、毛细血管充盈时间延长、脉搏细速、尿量减少<0.5ml/kg/h）。检查腹部体征，了解有无压痛、反跳痛、腹肌紧张，判断有无活动性出血或腹水。

*(3)**辅助检查:**

*实验室检查：立即抽血查血常规（重点关注血红蛋白Hb和红细胞压积Hct）、凝血功能（PT、APTT、INR、血小板计数）、生化（电解质、肝肾功能、乳酸）。

*影像学检查：根据初步判断选择床旁超声（快速评估腹部实质脏器有无包膜下血肿或腹腔积液）或紧急CT（腹部增强扫描，明确出血部位和范围，如肝、脾、胰腺、肠系膜血管等）。对于怀疑胃十二指肠出血，可考虑急诊胃镜检查以直视下诊断和治疗。

*(4)**判断出血速度和量:**结合血压变化、输血反应及检查结果，初步估算出血量（如心率>120次/分，收缩压<90mmHg，提示出血量>30%总血容量；血压下降速度>10mmHg/分钟提示严重出血）。

2.**紧急处理与手术准备:**

*(1)**建立有效的液体复苏通路:**至少建立2-3条粗大的静脉通路（建议16G或18G），快速输入晶体液（如生理盐水、林格氏液，初始可快速输入1000-2000ml）和胶体液（如血浆、羟乙基淀粉，根据血容量丢失程度和血管活性药物反应调整）。目标是维持可接受的血压和尿量。

*(2)**输血治疗:**根据Hb水平、失血速度和临床状况决定是否输血及输血量。一般Hb<70g/L或出现休克表现即考虑输血。优先输入新鲜冰冻血浆（FFP）纠正凝血功能，同时补充红细胞。注意输血相关风险（如过敏反应、感染）。

*(3)**血管活性药物支持:**在充分液体复苏后血压仍不稳定时，可谨慎使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素，需密切监测心率）或血管扩张剂（如硝普钠，用于高血压危象或心功能不全），但需避免过度收缩外周血管加重重要脏器缺血。

*(4)**气管插管与机械通气:**对于意识不清、呼吸抑制或吸入风险高的患者，应紧急行气管插管，并调整呼吸机参数，维持PaO2>94%。

*(5)**术前准备:**

*快速完善相关检查（如ECG、床旁胸片）。

*静脉给予广谱抗生素（根据污染程度选择）。

*纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

*吸氧，必要时行血液透析或血液滤过（若存在急性肾损伤）。

*安抚患者及家属情绪，签署知情同意书。

3.**手术干预:**

*(1)**手术入路选择:**根据出血部位选择合适的手术切口。常见的出血源包括：肝破裂、脾破裂、胰腺损伤、十二指肠破裂、胃溃疡急性出血、肠系膜血管栓塞或破裂等。例如，肝破裂多采用腹部或腹部加肋缘下切口；胃十二指肠出血多采用上腹部正中或左上腹切口。

*(2)**探查与控制:**术中彻底探查出血部位，优先控制活动性出血。常用方法包括：

***直接压迫:**对于表浅、局限的出血点，可用纱布垫或手指直接压迫。

***结扎:**结扎出血血管（如胃左、右动脉分支，胃十二指肠动脉等）。

***缝合:**修复裂伤（如肝、脾包膜下血肿或表浅裂口）。

***清创与吻合:**对于肠管破损，需清创后行端端吻合或侧侧吻合。

***血管介入或开放手术:**对于血管损伤或无法控制的出血，可能需要血管介入栓塞或行血管修补/重建。

*(3)**特殊考虑:**

*胃十二指肠溃疡出血：探查后若发现确切的出血点，可行迷走神经切断加胃次全切除术（较少采用）；或根据情况行胃大部切除术。内镜下止血失败或存在恶性病变可能时考虑手术。

*肝脏创伤：控制出血后，根据肝损伤分级（如AAST-OISST分级）决定是否行清创、肝叶/段切除术或单纯保守治疗。

4.**术后监护与处理:**

*(1)**生命体征与出入量监测:**持续监测vitals，准确记录出入量，监测尿比重和电解质变化。

*(2)**持续液体管理:**根据恢复情况逐渐减慢输液速度，调整液体种类。

*(3)**出血风险评估:**术后24-48小时内严密观察有无再次出血迹象（如心率增快、血压下降、引流管引流量增多且为鲜红色、呕血、黑便、血常规进行性下降等）。

*(4)**引流管管理:**保持引流通畅，观察并记录引流液的性质、颜色和量，必要时进行细菌培养。

*(5)**营养支持:**早期肠内营养（如空肠造口置入后），后期根据肠道功能恢复情况过渡到肠外营养。

*(6)**并发症防治:**关注感染（切口感染、腹腔脓肿）、肠梗阻、吻合口漏、血栓形成等并发症。

*(7)**康复与随访:**待病情稳定后，制定康复计划，并安排适当的康复治疗和定期复查。

**（二）急性肠梗阻**

1.**快速评估与诊断:**

*(1)**详细病史采集:**了解症状（腹痛部位、性质、频率，呕吐物性状、时间，停止排便排气时间），既往史（手术史、肠粘连史、肿瘤史等）。

*(2)**体格检查:**

*腹部检查：全腹或局部压痛、反跳痛、肌紧张（提示绞窄性梗阻）；肠鸣音亢进或消失；有无肠型或蠕动波；叩诊鼓音（气胀）；听诊有无血管杂音（提示肠系膜血管栓塞）。

*生命体征：观察有无发热、心动过速、血压下降（提示绞窄）。

*腹部叩诊：注意有无移动性浊音（提示腹水）。

*(3)**实验室检查:**血常规（白细胞升高提示感染或绞窄）、电解质紊乱（低钾、低钠、代谢性酸中毒常见）、肝肾功能（评估肝肾功能储备）。

*(4)**影像学检查:**

*站立位腹部X光片：可显示气液平面，但无法精确定位。

*腹部立位或侧位CT（增强扫描）：是首选检查。可清晰显示梗阻部位、程度、原因（如粘连、肿瘤、疝气、肠套叠、粪石等），有无绞窄（肠壁增厚、水肿、气肿、坏死）、腹水、肠系膜血管病变。对于肠套叠，空气或对比剂灌肠CT（CTenteroclysis）可明确诊断。

*腹部超声：对于小儿肠套叠首选，也可用于成人评估有无脓肿、肿瘤等。

2.**分步处理决策:**

*(1)**非手术治疗指征:**非常有限，通常仅适用于单纯性、不完全性、无绞窄风险的肠梗阻（如粘连性肠梗阻首次发作、轻度肠套叠早期非手术治疗成功者）。需严密监护。

*(2)**急诊手术指征(绞窄性肠梗阻几乎都需要手术):**

*明确或高度怀疑肠绞窄（腹痛持续加剧、腹部体征进行性恶化、出现发热、心率增快、血压下降、呕吐物/粪便带血性、血便、腹部CT提示绞窄征象）。

*肠梗阻无法明确原因或非手术治疗无效。

*肠套叠（尤其>48小时）。

*肿瘤性肠梗阻。

*粪石性肠梗阻保守治疗无效。

*梗阻导致的严重并发症（如肠穿孔、腹膜炎、肠坏死）。

*急性腹膜炎（原因待查，高度怀疑肠梗阻）。

3.**手术准备:**

*(1)快速建立静脉通路，液体复苏（同消化道大出血）。

*(2)吸氧，必要时机械通气。

*(3)静脉给予广谱抗生素。

*(4)纠正水、电解质、酸碱失衡。

*(5)必要时行胃肠减压（放置胃管）。

*(6)完善术前检查，签署知情同意书。

4.**手术干预:**

*(1)**手术入路:**根据梗阻部位选择。高位小肠梗阻（空肠、回肠上段）多采用上腹部正中切口或右腹旁正中切口；低位小肠梗阻（回肠末端、结肠）多采用右下腹切口；横结肠梗阻可考虑左下腹或上腹部切口。

*(2)**探查顺序:**通常遵循由下往上、由远到近的顺序。先探查盆腔和直肠肛管（排除低位梗阻或直肠周围脓肿）；再探查腹腔各间隙，特别注意膈下；然后依次探查结肠、回肠、空肠。

*(3)**处理原则:**

***解除梗阻:**根据原因解除梗阻（如切除肿瘤、切除坏死肠段、解除粘连、复位肠套叠、取出粪石、修复肠穿孔）。

***处理绞窄:**对于绞窄肠段，需根据肠壁活力决定处理方式：

***肠活力良好:**清创坏死边缘，肠管一期吻合。

***肠壁已坏死:**必须切除坏死肠段，行肠端端吻合或肠旁路吻合（根据情况）。

***广泛坏死或穿孔:**可能需要行肠造口（近端造口+远端关闭或造口），待病情稳定、感染控制后二期关闭造口。

***肠套叠处理:**对于小儿，多行空气或水介质灌肠复位；复位失败或成人肠套叠，需手术切除套叠鞘或松解粘连。

*(4)**预防术后粘连:**可考虑术中使用防粘连材料（如透明质酸凝胶、水凝胶等），并放置引流管（必要时）。

5.**术后监护与处理:**

*(1)**生命体征与腹部体征监测:**持续监测vitals，密切观察腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音恢复情况。

*(2)**胃肠减压:**保持有效胃肠减压，观察引流量和性质，直至肠功能恢复（排气、排便，肠鸣音恢复）。

*(3)**液体与营养支持:**维持水、电解质平衡，早期肠内营养（空肠造口后或肠功能恢复后），后期过渡肠外营养。

*(4)**预防并发症:**肠粘连、切口感染、腹腔脓肿、吻合口漏、肠梗阻复发、血栓形成等。

*(5)**肠道功能恢复:**记录首次排气、排便时间，逐步恢复饮食。

*(6)**康复指导:**术后活动、饮食建议，以及何时需要复查。

**（三）创伤性肝脾破裂**

1.**快速评估与诊断:**

*(1)**创伤机制与机制:**了解受伤原因（如高处坠落、交通事故、打击伤）、受力部位和方式。

*(2)**生命体征评估:**优先评估，识别休克（心率>120次/分，收缩压<90mmHg，呼吸急促，皮肤湿冷）。快速计数脉搏和血压，观察有无失血性休克表现。

*(3)**体格检查:**

*腹部检查：检查有无腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），评估腹内压和有无移动性浊音。肝脾破裂多伴失血，需仔细检查四肢和会阴有无穿刺伤或隐匿出血。腹部超声是首选的床旁检查，可快速评估肝脾实质有无破裂、出血量及有无活动性出血、腹腔积液。

*胸部检查：有无气胸、血胸。

*全身检查：注意有无其他部位损伤（头、胸、骨盆、四肢）。

*(4)**实验室检查:**快速血常规（重点关注Hb和Hct下降速度，反映失血量）、凝血功能（肝损伤可能影响凝血）、血型与交叉配血。

*(5)**影像学检查:**

*腹部超声：床旁首选，实时评估。

*腹部CT（增强扫描）：更精确地评估破裂部位、范围、分级（如肝损伤按AAST分级，脾损伤按MTOSI分级），有无活动性出血、肝包膜下血肿、腹腔积液、其他合并伤。CT血管造影（CTA）可进一步评估肝动脉或脾动脉损伤。

*胸部CT：排除合并气胸、血胸。

2.**紧急处理与手术准备:**

*(1)**立即复苏:**同消化道大出血。快速建立至少2条大口径静脉通路，大量快速输注晶体液和胶体液。必要时尽早输血。目标是在控制活动性出血前恢复一定的血液动力学稳定性。

*(2)**气管插管与机械通气:**对于意识不清、呼吸困难、气道损伤或吸入风险高的患者。

*(3)**建立通畅的气道和吸引:**保持气道湿润，及时清除呼吸道分泌物。

*(4)**术前准备:**

*静脉给予广谱抗生素（覆盖需手术处理的部位）。

*完善相关检查（ECG、胸片）。

*纠正水、电解质和酸碱失衡。

*安抚患者及家属，签署知情同意书。

3.**手术干预:**

*(1)**手术入路:**肝破裂多采用腹部正中切口（探查方便）或右腹肋缘下切口（暴露肝脏更佳）；脾破裂多采用左下腹弧形切口或腹部正中切口（探查脾脏更佳）。

*(2)**探查与控制:**

***控制出血是首要任务:**快速用手指或纱布垫压迫出血点或破裂断面，暂时控制出血。

***全面探查:**确认肝脾破裂部位、数量、大小，评估周围其他脏器（胆道、血管、肠管）损伤情况，以及腹腔内出血量。

*(3)**处理原则:**

***肝破裂:**

***非手术治疗:**仅适用于低级别（如I级、II级）肝裂伤，且患者生命体征稳定、出血量少、无活动性出血、无胆管损伤或严重合并伤。需严密监护。

***手术治疗:**

***单纯缝合/止