危重孕产妇临床抢救案例分析

危重孕产妇临床抢救案例分析摘要本文通过回顾1例羊水栓塞合并心脏骤停的危重孕产妇抢救案例，详细分析抢救过程中的关键决策点、多学科协作模式及诊疗难点，总结危重孕产妇抢救的核心原则与实践经验，为临床处理类似危急重症提供参考。一、案例背景与病情演变（一）患者基本情况患者，女，28岁，G2P1，孕39⁺⁴周，因“规律下腹痛4小时”入院。既往体健，无血栓、过敏史，孕期产检无特殊（唐筛低风险、OGTT正常、超声未见胎盘异常）。入院时生命体征平稳：体温36.5℃，心率82次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（空气）。宫口开全，胎头棘下2cm，拟阴道试产。（二）病情突发与初步评估产程进展顺利，胎儿娩出后（Apgar评分____），产妇突然呛咳、呼吸困难，随即意识丧失、面色紫绀，心率骤降至40次/分，血压测不出，血氧饱和度跌至65%。床旁超声提示心脏呈“巨石征”（右心扩大、左心受压），血气分析示PaO₂45mmHg、PaCO₂68mmHg，凝血四项示PT22s、APTT58s、FIB1.2g/L。二、抢救过程与关键干预措施（一）紧急生命支持（黄金4分钟）1.气道与呼吸管理：立即气管插管（视频喉镜+带囊气管导管），纯氧机械通气（潮气量6ml/kg，PEEP5cmH₂O），血氧饱和度逐步回升至90%。2.循环支持：予肾上腺素1mg静脉推注（每3分钟重复），同步启动胸外心脏按压（____次/分，按压深度5-6cm）；建立双路中心静脉通路，快速补液（羟乙基淀粉500ml+林格液1000ml），同时予去甲肾上腺素（0.1μg/kg·min）提升血压，目标MAP≥65mmHg。（二）多学科团队响应（MDT协作）产科、麻醉科、ICU、血液科、呼吸科团队5分钟内到场：产科：评估子宫收缩（子宫软，宫腔积血约800ml，宫颈裂伤Ⅰ度），予卡前列素氨丁三醇250μg宫体注射，并行宫腔纱条填塞；血液科：启动大量输血方案（MTP），首剂红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml、血小板1个治疗量，同步监测血栓弹力图（TEG）；ICU：持续心电监护，行床旁超声心动图（提示右心功能不全、肺动脉高压），予罂粟碱30mg静脉缓注（解除肺动脉痉挛）、甲泼尼龙120mg抗过敏；麻醉科：维持深麻醉状态（丙泊酚+瑞芬太尼），保障气道安全，监测有创动脉压。（三）病情转折与二次决策抢救30分钟后，患者恢复自主心律（心率110次/分），但阴道持续大量不凝血（累计出血2500ml），TEG提示纤溶亢进（LY3028%）。多学科讨论后，决定行子宫切除术（全子宫切除+双侧附件保留）：术中见子宫肌层广泛出血、血窦开放，切除后出血明显减少。术后转入ICU，继续机械通气、抗感染、CRRT支持（因急性肾损伤）。三、案例分析与诊疗难点探讨（一）早期诊断的挑战羊水栓塞（AFE）缺乏特异性诊断标准，需结合“突发低氧、低血压、凝血障碍”三联征。本例中，胎儿娩出后即刻出现的呼吸循环衰竭、迅速进展的DIC（FIB进行性下降至0.8g/L），结合超声“巨石征”，高度提示AFE。需与肺栓塞、过敏性休克、子宫破裂鉴别：肺栓塞：多有血栓高危因素，D-二聚体显著升高（本例D-二聚体5.2mg/L，无特异性）；过敏性休克：多有过敏原接触史，早期血压下降更显著，但凝血障碍出现较晚；子宫破裂：有剧烈腹痛、胎心消失，超声可见子宫连续性中断（本例无）。（二）多学科协作的核心价值本例成功抢救的关键在于：1.时间窗把控：心脏骤停后4分钟内启动高级生命支持，10分钟内MDT团队介入；2.动态监测导向：通过TEG实时调整输血方案（后续追加冷沉淀10U、氨甲环酸2g），避免盲目输血；3.果断产科干预：子宫切除时机（出血未控制+DIC进展）的决策，需平衡“保留生育功能”与“挽救生命”的矛盾。（三）并发症的全程管理术后患者出现急性肾损伤（肌酐268μmol/L）、ARDS（PaO₂/FiO₂=180），通过CRRT（连续静脉-静脉血液滤过）清除炎症介质、维持内环境稳定，小潮气量通气（6ml/kg）+俯卧位通气改善氧合，72小时后脱离呼吸机，10天转入普通病房，2周后康复出院。四、讨论与临床启示（一）危重孕产妇抢救的“三早”原则1.早识别：重视“非特异性预警信号”（如产时突发寒战、胸闷、氧饱和度下降），建立产房“预警-响应”流程；2.早启动：一旦怀疑AFE、大出血等，立即激活MTP、MDT团队，避免“分级请示”延误时机；3.早干预：对难治性产后出血，当保守治疗（宫缩剂、填塞、动脉栓塞）无效时，需在30分钟内评估子宫切除指征。（二）技术优化与质量改进1.超声的即时价值：床旁超声（FAST+心脏超声）可快速鉴别“心源性休克”“低血容量休克”，指导液体复苏与血管活性药物选择；2.血栓弹力图的应用：相较于传统凝血指标，TEG能更精准反映凝血全貌（凝血因子、血小板、纤溶），缩短输血决策时间；3.模拟演练的必要性：定期开展产科危急重症模拟训练（如AFE、肩难产、子痫抽搐），提升团队协作与应急能力。（三）人文关怀与医患沟通抢救过程中，需同步安排专人与家属沟通（告知病情、治疗方案、预后），签署“紧急手术知情同意书”时需简明清晰，避免因“过度知情”延误抢救。五、总结本例羊水栓塞合并心脏骤停的抢救，体现了“快速响应、多学科协作、动态监测、果断干预”的核心策略。危重孕产妇抢救需打破学科壁垒，以“患者为中心”整合资源，同时加强产前风险筛查（如胎盘植入、子痫前期）、优化抢救流程，方能最大限度改善母儿预后。未来需进一步探索“人工智能辅助诊断”“远程MDT会诊”等技术，提升基层医院的抢救能力。参考文献（示例）：[1]中华医学会妇产科学分会.产后出血预防与处理指南(2022年版)[J].中华妇产科杂志