依赖轮椅的护理查房

第一章患者基本情况与依赖轮椅原因第二章轮椅相关并发症预防与管理第三章生活自理能力训练计划第四章心理支持与康复动机维持第五章家庭支持系统与社区资源利用第六章康复效果评估与长期护理计划01第一章患者基本情况与依赖轮椅原因患者基本情况介绍患者张三，65岁男性，因意外坠落导致脊髓损伤，完全性四肢瘫痪（T12）。入院时处于急性期，双下肢无力，无法独立行走，伴有大小便失禁。经过初步康复训练，患者已度过急性期，进入恢复期护理阶段。本次查房重点评估患者依赖轮椅的原因，并制定针对性护理计划。依赖轮椅原因分析脊髓损伤T12完全性损伤，导致双下肢运动和感觉完全丧失骨折情况MRI显示T12椎体骨折伴脊髓挫伤，脊髓信号改变神经功能评估ASIA分级为A级，无运动和感觉恢复迹象康复评估康复师评估患者需长期使用标准电动轮椅并发症风险存在压疮、DVT、关节挛缩等并发症风险心理状态患者初期拒绝轮椅，现逐渐接受现实轮椅使用情况明细轮椅类型使用情况标准电动轮椅使用12小时/天，手动轮椅4小时/天轮椅维护记录标准电动轮椅每周清洁1次，手动轮椅每月检查1次轮椅使用问题标准电动轮椅电池续航不足，手动轮椅轮胎磨损严重轮椅转移训练每日进行2人协助转移训练，每周评估进展患者目前护理重点轮椅相关并发症预防生活自理能力训练心理支持压疮预防：每2小时更换体位1次，使用减压坐垫DVT预防：每日踝泵运动300次，穿梯度压力袜关节挛缩预防：每日被动关节活动皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日检查轮椅转移技巧：2人协助转移训练个人卫生护理：使用长柄洗漱工具轮椅进食技巧：保持正确坐姿，使用辅助工具心理疏导：每周1次，识别情绪触发点认知行为疗法：改变负面思维模式支持团体：参加残疾人互助小组02第二章轮椅相关并发症预防与管理压疮风险评估患者入院时Braden量表评分为13分，属高危患者。易发部位包括坐骨结节、骶尾部和足跟。2023年10月18日发现骶尾部Ⅱ度压疮1处。预防措施包括每2小时更换体位1次，使用减压坐垫，保持皮肤清洁干燥。经过2周护理，压疮已完全愈合。深静脉血栓预防措施风险因素评估患者年龄>60岁，长期卧床，制动，存在DVT高风险预防措施包括踝泵运动、梯度压力袜和低分子肝素皮下注射监测指标每周监测双下肢周径变化，皮温及疼痛情况预防效果2023年11月5日检查显示双下肢周径差<1cm，皮温正常并发症预防措施明细压疮预防Braden量表评分从13分降至5分，无新发压疮DVT预防双下肢周径差<1cm，皮温正常，无血栓迹象关节挛缩预防每日被动关节活动，无关节活动受限皮肤护理每日皮肤检查，无破损或红肿并发症预防效果评估压疮情况DVT指标患者配合度2023年10月18日发现骶尾部Ⅱ度压疮，经减压坐垫和体位变换治疗2023年10月25日压疮完全愈合，Braden量表评分降至5分入院时双下肢肿胀，皮温稍高，无疼痛每日踝泵运动300次，梯度压力袜使用2023年11月5日检查显示双下肢周径差<1cm，皮温正常主动参与踝泵运动，依从性良好每日记录运动情况，按时使用压力袜积极配合护理操作，态度积极03第三章生活自理能力训练计划训练需求评估患者入院时Barthel指数评分为15分，属于完全依赖状态。经过评估，患者需要改善轮椅转移、穿衣、进食和洗漱等生活自理能力。患者意识清醒，认知正常，有强烈的康复意愿，但初期对轮椅使用存在抗拒心理。康复目标是在3个月内将Barthel指数提高至40分，FIM评分提高至65分。轮椅转移技巧训练转移方法包括卧床至轮椅、椅子至轮椅、轮椅至马桶等转移方法训练频率每日进行2人协助转移训练，每周评估进展转移工具使用转移板辅助转移，确保安全训练效果2023年11月5日可完成2人协助转移，无不适反应生活自理能力训练明细轮椅转移从2人协助转移至独立转移，共需4周训练穿衣学习坐位穿衣法，可独立完成基本穿衣进食掌握轮椅进食技巧，可自行进食洗漱使用长柄洗漱工具，可部分自理训练效果评估Barthel指数变化患者反馈下一步计划入院时15分，2023年11月12日升至28分2023年11月20日升至35分，进步明显患者表示：'现在可以自己吃饭穿衣服了，感觉好多了'家属反馈：'患者情绪稳定，配合度高'增加轮椅操练，提高转移熟练度进行社交技能训练，增强社会适应能力评估职业康复可能性，探讨重返工作机会04第四章心理支持与康复动机维持心理状态评估患者入院时GAD-7评分为18分，属于中度抑郁。初期拒绝轮椅使用，表现出焦虑和抑郁情绪。经过心理支持干预，患者情绪逐渐稳定，开始接受现实并积极配合康复训练。心理支持措施包括个体心理疏导、认知行为疗法、支持团体参与等，有效帮助患者调整负面思维，增强康复动机。心理支持措施个体心理疏导每周1次，识别情绪触发点，帮助患者表达情绪认知行为疗法改变负面思维模式，建立积极认知支持团体参加残疾人互助小组，分享经验，互相支持阳性强化每次完成训练目标给予口头表扬，增强积极行为心理支持措施明细个体心理疏导每周1次，识别情绪触发点，帮助患者表达情绪认知行为疗法改变负面思维模式，建立积极认知支持团体参加残疾人互助小组，分享经验，互相支持阳性强化每次完成训练目标给予口头表扬，增强积极行为心理康复效果评估GAD-7评分变化患者情绪变化社会参与入院时18分，2023年11月12日降至10分2023年11月20日降至5分，恢复正常范围从抗拒轮椅使用到积极配合康复训练情绪稳定，睡眠质量改善开始与病房其他患者交流参加残疾人活动，增强社会适应能力05第五章家庭支持系统与社区资源利用家庭支持评估患者家庭支持系统评估显示，配偶及子女对患者的康复支持度较高。配偶掌握基础护理技巧，但缺乏长期护理知识。子女经济条件较好，可提供经济支持。家庭内部存在因轮椅使用问题产生的矛盾，需要加强家庭护理培训，促进家庭和谐。家庭护理能力培训培训内容包括轮椅转移、压疮预防、药物管理等培训方式理论与实操结合，确保掌握技能培训频率每周1次，每次2小时培训效果配偶可独立完成基本护理操作社区资源利用医疗资源定期到社区康复中心接受康复训练政策资源申请残疾证，获得每月补贴无障碍设施家附近3个小区有电梯，方便出行辅助器具申请免费轮椅，减轻经济负担资源利用效果评估家庭支持系统配偶可独立完成基本护理操作子女提供经济支持，减轻护理压力社区融入参加残疾人活动，增强社会适应能力获得社区资源支持，生活质量提高06第六章康复效果评估与长期护理计划康复效果综合评估经过3个月的康复治疗，患者Barthel指数从15分提高至35分，FIM评分提高至65分。并发症得到有效控制，无新发压疮或DVT。患者情绪明显改善，积极配合康复训练。家庭支持系统完善，社区资源充分利用。长期护理目标短期目标（3个月）中期目标（6个月）长期目标（1年）提高Barthel指数至40分，掌握轮椅使用技巧，稳定心理状态完成社区环境改造，探索职业康复可能性，建立家庭支持网络提高生活自理能力至50分，参与社区残疾人事业，制定长期护理计划康复成本分析医疗费住院、检查、药物等费用总计28,500元康复训练费作业治疗等费用总计12,000元辅助器具费轮椅、转移板等费用总计8,500元心理治疗费心理治疗等费用总计3,000元总结与展望康复效果Barthel指数提高至35分，FIM评分提高至65分并发症得到有效