2025年老年肺结核诊断与治疗试题含答案

2025年老年肺结核诊断与治疗试题含答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于老年肺结核流行病学特征，以下描述错误的是：A.65岁以上人群发病率是全人群的3-5倍B.合并糖尿病时发病风险增加4-8倍C.与青年患者相比，家庭内传播概率更低D.结核分枝杆菌潜伏感染再激活是主要发病机制答案：C（老年肺结核患者排菌时间长、症状不典型，家庭内传播风险更高）2.老年肺结核最常见的不典型临床表现是：A.高热伴寒战B.咳大量脓臭痰C.以乏力、纳差为首发症状D.胸痛放射至肩背部答案：C（老年患者因免疫功能减退，常表现为非特异性全身症状如乏力、纳差，而非典型结核中毒症状）3.老年肺结核患者痰抗酸杆菌涂片阳性率低于青年患者的主要原因是：A.排菌量少且呈间歇性B.痰液标本采集不规范C.实验室检测技术限制D.合并慢性支气管炎导致痰液稀释答案：A（老年患者因肺组织破坏程度轻、病灶闭合性高，排菌量少且呈间歇性，导致涂片阳性率降低）4.老年肺结核患者行γ-干扰素释放试验（IGRA）的优势在于：A.不受卡介苗接种影响B.可直接区分活动性结核与潜伏感染C.对免疫抑制患者灵敏度更高D.检测结果当天可出答案：A（IGRA检测的是结核特异性抗原刺激的T细胞反应，不受卡介苗接种影响，更适用于老年患者）5.老年菌阴肺结核的诊断依据不包括：A.胸部CT显示上叶尖后段/下叶背段多形态病灶B.结核菌素皮肤试验（TST）强阳性（硬结≥15mm）C.抗结核治疗4周后临床症状显著改善D.支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌DNA阳性答案：B（老年患者因免疫功能减退，TST阳性率低，强阳性标准需调整为硬结≥10mm，且不能单独作为诊断依据）6.老年肺结核患者使用利福平的注意事项中，错误的是：A.需与质子泵抑制剂间隔2小时服用B.可降低华法林、磺脲类降糖药的血药浓度C.严重肝功能不全者需减量至300mg/日D.与异烟肼联用时需监测血氨水平答案：D（利福平与异烟肼联用时主要监测肝功能，血氨升高多见于严重肝损伤或合并肝硬化患者，非常规监测指标）7.老年肺结核合并慢性肾功能不全（CKD3期）时，需调整剂量的抗结核药物是：A.异烟肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇答案：D（乙胺丁醇主要经肾脏排泄，CKD3期需减量至15mg/kg，每周3次；其他药物无需常规调整剂量）8.老年肺结核患者出现周围神经病变时，优先考虑的药物是：A.维生素B6（吡哆醇）B.甲钴胺（维生素B12）C.加巴喷丁D.卡马西平答案：A（异烟肼可导致维生素B6缺乏性周围神经病变，补充维生素B6（10-50mg/日）是首选治疗）9.老年肺结核合并糖尿病患者的血糖控制目标为：A.空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后2小时≤8.0mmol/LB.空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/LC.空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后2小时≤12.0mmol/LD.空腹血糖≤9.0mmol/L，餐后2小时≤14.0mmol/L答案：B（老年患者需平衡血糖控制与低血糖风险，目标为空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L）10.老年肺结核患者完成规范抗结核治疗后，判断治愈的金标准是：A.症状完全消失B.胸部CT病灶完全吸收C.治疗结束时及结束后2个月痰菌持续阴性D.血沉（ESR）恢复正常答案：C（痰菌持续阴性是判断治愈的核心指标，影像学吸收可能滞后，症状缓解不能作为金标准）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.老年肺结核的鉴别诊断需考虑以下哪些疾病？A.肺癌B.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重C.社区获得性肺炎D.肺间质纤维化答案：ABCD（老年肺结核常表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难，需与肺癌（结节/肿块）、COPD（气流受限）、肺炎（急性渗出）、肺纤维化（网格影）鉴别）2.老年肺结核患者使用左氧氟沙星时需注意：A.避免与抗酸剂同服（间隔2小时）B.监测心电图QT间期C.可能诱发或加重糖尿病患者的血糖波动D.肾功能不全时无需调整剂量答案：ABC（左氧氟沙星经肾脏排泄，CKD3期需减量；与抗酸剂同服影响吸收；可延长QT间期，增加心律失常风险；可能引起血糖异常）3.老年肺结核的并发症包括：A.呼吸衰竭B.肺源性心脏病C.大咯血D.药物性肝损伤答案：ABCD（老年患者肺功能储备差，易出现呼吸衰竭；长期缺氧可导致肺心病；空洞病变可能引发大咯血；抗结核药物易导致肝损伤）4.评估老年肺结核治疗效果的指标包括：A.痰结核分枝杆菌培养转阴时间B.胸部CT病灶吸收程度（体积缩小≥50%）C.6分钟步行距离（6MWD）变化D.日常生活能力（ADL）评分答案：ABCD（痰菌转阴是核心指标；影像学吸收反映病灶转归；6MWD和ADL评分评估功能改善）5.老年肺结核的预防措施包括：A.对65岁以上人群每年进行1次胸部X线筛查B.对结核潜伏感染的老年人给予异烟肼单药预防（300mg/日×3个月）C.家庭内密切接触者进行TST或IGRA检测D.接种卡介苗（BCG）增强免疫答案：ABC（卡介苗对成人肺结核保护力有限，不作为老年预防常规；潜伏感染预防可降低发病风险；定期筛查和接触者管理是关键）三、简答题（每题10分，共30分）1.简述老年肺结核临床表现的“三不典型”特征及其机制。答案：老年肺结核临床表现的“三不典型”包括：（1）症状不典型：以乏力、纳差、体重下降等非特异性全身症状为主，发热（尤其高热）、盗汗、咯血等典型结核中毒症状少见，机制为免疫功能减退导致炎症反应减弱。（2）病变部位不典型：除上叶尖后段/下叶背段外，可累及中叶、下叶基底段，甚至呈弥漫性分布，机制为老年患者气道清除能力下降，结核分枝杆菌易随重力分布至下肺。（3）合并症掩盖典型表现：常合并COPD、糖尿病、心脑血管疾病等，咳嗽、呼吸困难等症状被归因于基础病，机制为共病导致症状重叠。2.试述老年肺结核诊断中分子生物学检测的应用价值。答案：分子生物学检测在老年肺结核诊断中的价值包括：（1）快速诊断：XpertMTB/RIF可在2小时内检测结核分枝杆菌及利福平耐药性，适用于痰涂片阴性或无法耐受多次痰检的老年患者。（2）提高阳性率：对痰涂片阴性患者，支气管肺泡灌洗液（BALF）、痰液核酸扩增（NAAT）检测阳性率可达40%-60%，弥补涂片和培养的不足。（3）指导耐药管理：线性探针技术（LPA）可检测异烟肼、氟喹诺酮类等药物耐药突变，帮助制定个体化治疗方案，避免因耐药导致的治疗失败。（4）评估疗效：治疗过程中动态监测痰液结核DNA载量，若持续阳性提示治疗效果不佳或耐药可能，需及时调整方案。3.老年肺结核患者抗结核治疗的“个体化调整”原则包括哪些方面？答案：个体化调整原则包括：（1）剂量调整：根据肾功能（如乙胺丁醇）、肝功能（如利福平）、体重（低体重患者减少剂量）调整药物用量，避免药物蓄积毒性。（2）药物选择：合并周围神经病变者慎用异烟肼（或加用维生素B6）；合并癫痫者避免使用丙硫异烟胺；听力减退者避免使用氨基糖苷类药物。（3）给药间隔：对记忆力减退患者采用每日1次顿服，或使用复方固定剂量组合（FDC）提高依从性；吞咽困难者可将片剂碾碎后服用（避免利福平胶囊）。（4）共病管理：合并糖尿病时选择对血糖影响小的抗结核药物（如避免大剂量吡嗪酰胺），调整降糖药剂量；合并肝病时优先选择肝毒性低的药物（如左氧氟沙星替代吡嗪酰胺）。（5）不良反应监测：增加肝肾功能、听力、视力（乙胺丁醇）的监测频率（每2周1次），早期发现并处理药物毒性。四、案例分析题（共35分）患者男性，72岁，退休教师，因“反复咳嗽3个月，加重伴乏力、体重下降5kg”就诊。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L，餐后2小时9-11mmol/L），高血压病史5年（氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg）。否认结核接触史，无吸烟史。查体：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；慢性病容，双肺呼吸音粗，左上肺可闻及少量湿啰音；心腹无异常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC7.8×10⁹/L，N65%，Hb110g/L（正常130-175g/L）；CRP25mg/L（正常＜10mg/L）；肝肾功能：ALT35U/L（正常＜40），Scr90μmol/L（正常59-104）；空腹血糖7.5mmol/L；胸部CT：左上肺尖后段见斑片状高密度影，内有小空洞形成，周围伴条索状影，余肺野散在小结节（最大直径5mm）。痰抗酸杆菌涂片（3次）：阴性；痰结核分枝杆菌培养（需氧+厌氧）：未回报；TST：硬结8mm（48小时）；IGRA：阳性（抗原A0.8IU/ml，抗原B1.2IU/ml）。问题：1.该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？（10分）2.需与哪些疾病进行鉴别？（10分）3.请制定初始抗结核治疗方案（包括药物、剂量、疗程），并说明调整依据。（10分）4.治疗过程中需重点监测哪些指标？（5分）答案：1.最可能的诊断：老年菌阴肺结核（活动性）。诊断依据：（1）临床表现：老年男性，慢性咳嗽、乏力、体重下降（3个月内体重下降＞5%），符合结核非特异性症状。（2）影像学：左上肺尖后段斑片影伴小空洞，为结核好发部位及典型形态（多形态病灶）。（3）实验室检查：IGRA阳性（提示结核分枝杆菌感染）；CRP升高（提示炎症活动）；贫血（慢性病性贫血可能）。（4）排除其他疾病：无细菌性肺炎的高热、脓痰；无肺癌的分叶、毛刺等特征；COPD无空洞形成。2.需鉴别疾病：（1）继发性肺癌（周围型）：CT显示小结节需与肺转移瘤或原发肺癌鉴别，可行PET-CT（SUV值）、肿瘤标志物（CEA、NSE）或经皮肺穿刺活检。（2）非结核分枝杆菌肺病（NTM）：临床表现和影像学与结核相似，需通过痰分枝杆菌培养+菌种鉴定（如快速生长分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群）鉴别。（3）慢性阻塞性肺疾病急性加重：COPD多有长期吸烟史、气流受限，CT以肺气肿、支气管扩张为主，无空洞及多形态病灶。（4）肺真菌病（如曲霉病）：空洞内可见曲霉球，G试验、GM试验阳性，痰真菌培养可确诊。3.初始抗结核治疗方案：（1）方案选择：2HRZE/4HR（强化期2个月，巩固期4个月）。（2）药物剂量调整：-异烟肼（H）：0.3gqd（患者体重约60kg，按5mg/kg计算，标准剂量）。-利福平（R）：0.45gqd（老年患者肝代谢能力下降，调整为常规剂量的3/4，避免肝毒性）。-吡嗪酰胺（Z）：0.5gtid（15-30mg/kg，患者体重60kg，总剂量1.5g/日，需监测尿酸（吡嗪酰胺可升高尿酸，诱发痛风）。-乙胺丁醇（E）：0.75gqd（15mg/kg，患者Scr正常，无需减量）。（3）共病管理：-糖尿病：继续二甲双胍，监测空腹及餐后血糖（目标空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L），若吡嗪酰胺导致血糖波动，可换用左氧氟沙星（0.5gqd）替代Z。-高血压：继续氨氯地平，利福平可能降低其血药浓度，需监测血压（目标＜140