2025中国糖尿病医学营养治疗指南

2025中国糖尿病医学营养治疗指南糖尿病医学营养治疗（MedicalNutritionTherapy,MNT）是通过调整饮食结构与营养素摄入，结合个体代谢特征、生活方式及健康目标，实现血糖控制、预防并发症、改善整体健康的核心干预手段。本指南基于中国人群膳食特点、流行病学数据及最新循证医学证据制定，适用于1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病（GDM）患者。一、能量需求与总体原则能量摄入需遵循“个体化”原则，以维持理想体重（或合理体成分）、满足生理活动需求为目标。参考中国成人糖尿病患者能量供给标准，按性别、年龄、体重指数（BMI）及活动强度计算：-正常体重（BMI18.5-23.9kg/m²）：轻体力活动者25-30kcal/(kg·d)，中体力活动者30-35kcal/(kg·d)，重体力活动者35-40kcal/(kg·d)。-超重/肥胖（BMI≥24kg/m²）：目标为逐步减重（3-6个月内体重下降5-10%），能量供给20-25kcal/(kg·d)（以实际体重计算），或在原摄入量基础上减少500kcal/d。-消瘦（BMI＜18.5kg/m²）或合并消耗性疾病（如肿瘤、结核）：能量供给35-40kcal/(kg·d)，重点增加优质蛋白与微量营养素摄入，促进体重恢复。总体原则强调“均衡配比、控糖优先、兼顾代谢”，三大营养素占比推荐：碳水化合物45-60%、蛋白质15-20%、脂肪20-30%（其中饱和脂肪酸＜7%，反式脂肪酸＜1%），膳食纤维25-30g/d，钠摄入＜2300mg/d（约6g盐）。二、三大营养素的具体调控（一）碳水化合物：血糖管理的核心1.总量控制：根据个体血糖反应调整，推荐通过“碳水化合物计数法”（如每15g碳水化合物对应1单位短效胰岛素）实现精准管理。T2DM患者每日碳水化合物总量建议150-300g（占总能量45-60%），T1DM患者需结合胰岛素方案动态调整。2.质量优化：优先选择低升糖指数（GI＜55）食物，如全谷物（燕麦、糙米、藜麦）、杂豆（绿豆、鹰嘴豆）、非淀粉类蔬菜（绿叶菜、西兰花）及低GI水果（苹果、梨、柚子）。限制精制糖（如白砂糖、糖浆）及高GI食物（白米饭、白面包、甜糕点），添加糖摄入＜25g/d（约5茶匙）。3.餐次分配：建议碳水化合物均匀分布于各餐（如早餐20-25%、午餐30-35%、晚餐30-35%，加餐5-10%），避免单餐摄入过多（如单次碳水化合物＜75g），以降低餐后血糖波动。（二）蛋白质：维持代谢与功能的基础1.普通患者：蛋白质推荐量0.8-1.2g/(kg·d)，其中优质蛋白（鱼、禽、蛋、乳、大豆蛋白）占比≥50%。2.合并慢性肾脏病（CKD）：非透析期患者需限制蛋白质摄入至0.8g/(kg·d)（G1-G2期）或0.6-0.8g/(kg·d)（G3-G5期），优先选择优质蛋白（占比≥50%）；血液透析或腹膜透析患者因蛋白丢失增加，需增至1.2-1.5g/(kg·d)。3.特殊人群：妊娠中晚期、老年肌少症患者可适当增加至1.2-1.5g/(kg·d)，以满足胎儿发育或肌肉合成需求。（三）脂肪：调节代谢与心血管健康的关键1.类型选择：不饱和脂肪酸为主要来源，单不饱和脂肪酸（MUFA）推荐占总能量10-15%（如橄榄油、茶籽油、坚果），多不饱和脂肪酸（PUFA）占6-10%（如深海鱼、亚麻籽油、核桃），ω-6与ω-3比例建议4-6:1。2.限制摄入：饱和脂肪酸（如肥肉、黄油、棕榈油）＜总能量7%，反式脂肪酸（如油炸食品、起酥油）＜1%；胆固醇摄入＜300mg/d（合并高胆固醇血症者＜200mg/d）。三、微量营养素与功能性成分1.膳食纤维：除控糖外，可改善肠道菌群、降低胆固醇。建议每日摄入25-30g（其中可溶性纤维占1/3），来源包括全谷物（如燕麦含β-葡聚糖）、蔬菜（如秋葵、西蓝花）、水果（如带皮苹果）及豆类（如鹰嘴豆）。2.维生素与矿物质：-维生素D：中国糖尿病患者维生素D缺乏率约50-70%，建议检测血清25(OH)D水平，缺乏者（＜30nmol/L）补充800-1000IU/d，目标水平≥50nmol/L。-B族维生素：长期使用二甲双胍可能导致维生素B12缺乏（发生率约10-30%），建议每1-2年检测血清维生素B12水平，缺乏者口服或肌注补充。-镁、锌：镁缺乏与胰岛素抵抗相关，推荐通过全谷物、坚果、深绿色蔬菜补充（男性350-400mg/d，女性280-320mg/d）；锌参与胰岛素合成，可通过瘦肉、贝类、豆类摄入（男性11mg/d，女性8mg/d）。3.功能性成分：α-硫辛酸（600mg/d）可能改善糖尿病周围神经病变症状；绿茶中的儿茶素（≥300mg/d）可辅助降低餐后血糖，但需避免与铁剂同服。四、特殊人群与场景的营养策略（一）妊娠糖尿病（GDM）1.能量控制：孕中晚期推荐1800-2200kcal/d（根据孕前BMI调整），避免过低（＜1500kcal/d）导致酮症，影响胎儿神经发育。2.营养素分配：碳水化合物45-50%（以低GI为主），蛋白质1.2-1.5g/(kg·d)（优质蛋白≥50%），脂肪25-30%（限制饱和脂肪）。3.监测重点：空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L，餐后2小时＜6.7mmol/L；定期检测尿酮体，避免饥饿性酮症。（二）老年糖尿病患者1.能量与蛋白：因肌肉衰减综合征（sarcopenia）风险增加，建议蛋白质1.2-1.5g/(kg·d)（≥65岁），其中优质蛋白占比≥60%；能量供给以维持BMI20-24kg/m²为宜，避免过度减重。2.食物质地：针对咀嚼/吞咽困难者，采用软食、碎食或匀浆膳，确保膳食纤维（20-25g/d）与水分（1.5-2L/d）摄入，预防便秘。3.合并症管理：高血压患者钠摄入＜1500mg/d（约4g盐）；骨质疏松者增加钙（1000-1200mg/d）与维生素D（800-1000IU/d）补充。（三）围手术期糖尿病患者1.术前准备：HbA1c控制目标＜8.0%（急诊手术可放宽至＜9.0%）；存在中重度营养不良（体重下降＞5%/月或BMI＜18.5）者，术前7-10天开始口服营养补充（ONS），目标能量1.2-1.5倍BEE。2.术后营养：术后24-48小时内尽早启动肠内营养（经口或管饲），初始给予50%目标量（约15-20kcal/(kg·d)），逐步过渡至全量；肠外营养仅用于肠内无法耐受者，需限制葡萄糖输注速度（≤4-5mg/(kg·min)），并监测血糖（目标4.4-10.0mmol/L）。五、营养治疗的监测与调整1.短期监测（治疗后1-3个月）：每2-4周评估饮食执行情况（24小时膳食回顾、食物频率问卷）、血糖（空腹、餐后2小时、HbA1c）、体成分（体重、BMI、腰围、肌肉量）及代谢指标（血脂、肾功能）。2.长期监测（3个月后）：每3-6个月复查上述指标，结合并发症进展（如视网膜病变、神经病变）调整方案；老年患者或合并多器官功能障碍者需增加监测频率（每1-2个月）。3.动态调整：根据血糖波动（如餐后血糖持续＞10mmol/L）调整碳水化合物类型或餐次分配；体重持续下降或上升时，重新评估能量供给；合并CKD时，及时减少蛋白质摄入并调整优质蛋白比例。六、多学科协作与患者教育医学营养治疗需由注册营养师主导，联合内分泌科医生、护士及患者家属共同实施。教育内容应涵盖：-食物交换份法、碳水化合物计数法的实际应用；-外出