中国成人癌痛诊疗指南(2025版)

中国成人癌痛诊疗指南(2025版)成人癌痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，严重影响生活质量及抗肿瘤治疗依从性。本指南基于循证医学证据，结合中国临床实践特点，针对成人癌痛的评估、治疗及全程管理制定规范方案。一、癌痛评估规范（一）评估原则遵循“常规、量化、全面、动态”原则。常规评估需纳入所有初诊及随访肿瘤患者的诊疗流程；量化评估采用标准化工具记录疼痛强度；全面评估涵盖疼痛类型、病理机制、影响因素及患者整体状态；动态评估贯穿治疗全程，根据干预措施调整评估频率。（二）评估工具1.疼痛强度评估：首选数字评分法（NRS-11），适用于认知功能正常患者，评分0-10分（0为无痛，10为无法忍受的疼痛）。对语言表达障碍或认知功能受损者（如晚期患者、老年痴呆），采用面部表情量表（FPS-R）或行为疼痛评估量表（BPS）。2.疼痛性质评估：通过问诊区分伤害感受性疼痛（如骨痛、内脏痛）与神经病理性疼痛（如烧灼样、电击样痛），后者需结合神经学查体（如痛觉过敏、感觉异常）及辅助检查（如神经电生理）确认。3.全面评估内容：包括疼痛部位、发作时间（持续性/阵发性）、加重/缓解因素、伴随症状（如恶心、便秘、睡眠障碍）、既往镇痛治疗史（药物种类、剂量、效果及不良反应）、心理状态（焦虑、抑郁评分）、社会支持情况及患者对疼痛的认知和期望值。（三）评估频率初诊患者应在24小时内完成首次全面评估；治疗期间，口服药物调整后24-72小时、静脉/透皮给药调整后24小时内需复查疼痛强度及不良反应；爆发痛处理后30分钟评估缓解效果；终末期患者或疼痛未控制者需每日评估。二、药物镇痛治疗（一）基本原则遵循WHO癌痛三阶梯治疗原则，结合个体化滴定，强调口服优先、按时给药、按阶梯用药、剂量个体化及注意具体细节（如不良反应预防）。（二）第一阶梯：非阿片类药物适用于轻度疼痛（NRS1-3分）。首选对乙酰氨基酚（每日最大剂量不超过4g，肝功能不全者≤2g），或非甾体抗炎药（NSAIDs）如塞来昔布（200mgbid）、布洛芬（400-800mgtid）。NSAIDs需注意胃肠道（联用质子泵抑制剂）及心血管风险（避免用于冠心病患者），肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）禁用。（三）第二阶梯：弱阿片类药物用于中度疼痛（NRS4-6分）或非阿片类药物效果不佳者。可待因（15-30mgq4-6h）需注意呼吸抑制风险；曲马多（50-100mgq6-8h）因具有5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制作用，避免与单胺氧化酶抑制剂联用，警惕5-HT综合征（表现为震颤、高热、意识改变）。（四）第三阶梯：强阿片类药物为中重度疼痛（NRS≥4分）或第二阶梯治疗无效的核心用药。1.口服制剂：首选缓释/控释剂型（如硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片），初始剂量根据疼痛强度及阿片类用药史确定，无阿片类耐受患者起始剂量为吗啡10-30mgq12h或羟考酮5-10mgq12h。滴定期间需联用即释阿片处理爆发痛（剂量为每日总剂量的10%-20%），若24小时内爆发痛≥3次，需增加基础剂量（每次增加10%-25%）。2.透皮制剂：适用于口服困难患者（如消化道梗阻），芬太尼透皮贴剂初始剂量为25μg/h（每72小时更换），转换时需计算阿片等效剂量（如口服吗啡30mg/日≈芬太尼25μg/h）。注意发热或局部加热会加速药物吸收，增加中毒风险。3.剂量转换与滴定：不同阿片类药物转换需参考等效镇痛剂量表（如吗啡：羟考酮=1.5-2:1；吗啡：芬太尼=100mg/日:25μg/h），并考虑不完全交叉耐受（转换后剂量为计算值的80%-90%）。4.不良反应管理：-便秘：为阿片类最常见不良反应（发生率＞90%），需预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇、乳果糖），必要时加用刺激性泻药（比沙可啶）。-恶心呕吐：初始用药前3-5天易发生，可联用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgbid）或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺10mgtid），症状缓解后逐步停药。-镇静与呼吸抑制：初始用药需监测意识及呼吸频率（＜8次/分需处理），可予纳洛酮0.1-0.4mg缓慢静注，同时减少阿片类剂量。（五）辅助镇痛药物1.神经病理性疼痛：首选加巴喷丁（起始300mgqn，逐步滴定至900-3600mg/日）或普瑞巴林（75mgbid，最大600mg/日）；三环类抗抑郁药（如阿米替林10-25mgqn）用于难治性病例，注意心脏毒性（QT间期延长者禁用）。2.骨转移痛：联用双膦酸盐（唑来膦酸4mgq4w）或地诺单抗（120mgq4w），必要时短期使用糖皮质激素（如地塞米松4-8mg/日）。3.内脏痛：抗胆碱能药物（如东莨菪碱）可缓解痉挛性疼痛；腹腔神经丛阻滞适用于胰腺癌等难治性内脏痛。三、非药物镇痛治疗（一）介入治疗1.神经阻滞与毁损：适用于局限性神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛），超声或CT引导下注射局麻药（如0.25%布比卡因）或神经毁损剂（如无水乙醇）。2.鞘内药物输注系统（IDDS）：用于药物难治性疼痛（如剂量限制性不良反应或口服/透皮无法控制），可输注吗啡、氢吗啡酮或佐剂（如可乐定），初始剂量为口服等效剂量的1/30-1/10。3.放疗：骨转移痛首选外照射（如8Gy单次或30Gy/10次），缓解率＞70%；脑转移痛可予全脑放疗（30Gy/10次）。（二）其他疗法1.物理治疗：经皮电神经刺激（TENS）用于局部肌肉骨骼痛；冷敷/热敷缓解炎症性疼痛（避免肿瘤破溃部位）。2.心理干预：认知行为疗法（CBT）改善疼痛相关焦虑（如引导患者识别“疼痛-恐惧-活动减少”恶性循环）；正念减压训练（MBSR）通过呼吸练习降低疼痛感知。3.中医治疗：针灸可缓解轻中度疼痛（选穴合谷、内关、阿是穴）；中药外敷（如延胡索、乳香、没药研磨调敷）用于局部疼痛。四、特殊人群管理（一）老年患者（≥65岁）药代动力学改变（肝肾功能减退、蛋白结合率下降），需低剂量起始（如吗啡5mgq12h），缓慢滴定（每次增加10%），优先选择经胆汁排泄的药物（如芬太尼），避免使用曲马多（增加癫痫风险）。（二）肾功能不全（肌酐清除率＜60ml/min）避免NSAIDs（加重肾损伤）；吗啡代谢产物（吗啡-6-葡萄糖苷酸）经肾排泄，易蓄积，建议换用羟考酮（主要经肝代谢）或芬太尼（不经肾排泄）。（三）肝功能不全（Child-PughB级以上）对乙酰氨基酚减量（≤2g/日）；芬太尼透皮贴剂因不经肝脏首过代谢更安全；阿片类剂量需减少30%-50%，密切监测血药浓度。（四）消化道梗阻无法口服者首选芬太尼透皮贴剂或皮下注射（如吗啡1-2mg/h持续泵入），避免直肠给药（肿瘤侵犯直肠时禁用）。五、多学科协作与全程管理建立由疼痛科、肿瘤内科、放疗科、心理科、药学及护理组成的多学科团队（MDT）。护理人员负责每日疼痛评估及患者教育（如正确用药、不良反应识别）；药师审核阿片类处方，监测药物相互作用（如吗啡与西咪替丁联用增加血药浓度）；心理科介入焦虑/抑郁患者（PHQ-9≥10分需抗抑郁治疗）；外科/介入科处理神经压迫或骨转移（如椎体成形术治疗病理性骨折）。全程管理强调“预防-控制-维持