中国小细胞肺癌放射治疗临床指南(2025版)

中国小细胞肺癌放射治疗临床指南(2025版)小细胞肺癌（SCLC）占肺癌总数的10%-15%，具有高侵袭性、快速增殖及早期广泛转移的生物学特性。放射治疗（放疗）是SCLC综合治疗的核心手段之一，在局限期（LD-SCLC）中与化疗协同可显著提高局部控制率及生存率，在广泛期（ED-SCLC）中通过转化治疗或寡转移干预亦可改善生存质量并延长生存期。本指南基于国内外最新循证医学证据及中国人群临床特征，围绕放疗的关键环节制定规范化流程。一、治疗前评估与分期1.临床分期：采用美国癌症联合委员会（AJCC）第9版TNM分期系统，结合美国退伍军人肺癌协会（VALG）分期标准区分LD-SCLC（肿瘤局限于一侧胸腔，可被一个放射野覆盖）与ED-SCLC（肿瘤超出单侧胸腔或存在远处转移）。推荐使用增强胸部CT（层厚≤5mm）、全脑MRI（平扫+增强）及全身PET-CT（或胸/腹盆腔CT+骨扫描）进行分期，重点评估纵隔淋巴结、脑、肝、骨等转移好发部位。2.功能评估：需完善肺功能（FEV1≥1L或≥预计值50%）、心脏功能（左室射血分数≥50%）、体能状态（PS评分0-2分）及血常规（中性粒细胞≥1.5×10⁹/L，血小板≥100×10⁹/L）、肝肾功能（ALT/AST≤2.5×ULN，肌酐清除率≥50ml/min）等检查，为放疗耐受性提供依据。二、局限期小细胞肺癌放疗策略（一）靶区定义与勾画1.大体肿瘤体积（GTV）：原发灶GTV（GTVp）为治疗前CT/PET-CT显示的原发肿瘤边界，需结合治疗前与化疗2周期后的影像对比，避免将化疗后残留纤维化误判为活性病灶；转移淋巴结GTV（GTVn）为治疗前或化疗后仍存在的≥1cm淋巴结（短径）或PET-CT高代谢淋巴结。2.临床靶区（CTV）：CTVp为GTVp外扩5-8mm（需避开正常解剖屏障如大血管、气管）；CTVn为GTVn外扩5mm，不常规进行淋巴结引流区预防照射（基于RTOG0239研究，预防照射未改善生存但增加毒性）。3.计划靶区（PTV）：CTV外扩3-5mm（考虑摆位误差及器官运动，呼吸门控或4D-CT可减少外扩至3mm）。（二）剂量与分割模式1.加速超分割放疗（AH-RT）：推荐45Gy/30次（1.5Gy/次，每日2次，间隔≥6小时），同步依托泊苷+顺铂（EP方案）化疗（第1、2、3、4周期，每3周1次）。该方案基于INT0096研究，2年总生存率（OS）较常规分割（60Gy/30次qd）提高5%（26%vs21%），适用于PS0-1、肺功能良好（V20≤30%）患者。2.常规分割放疗（CF-RT）：60-70Gy/30-35次（2Gy/次，每日1次），同步EP或卡铂+依托泊苷（EC）方案化疗。适用于年龄＞70岁、合并肺纤维化（V20＞30%）或无法耐受每日2次放疗的患者，需注意延迟放疗（化疗后＞30天启动）可能降低局部控制率（LC）。（三）同步放化疗时机放疗应在化疗第1-2周期启动（首选第1周期化疗第1天起同步），延迟＞30天启动者3年LC率下降约15%（基于EORTC08975研究）。同步期间化疗剂量需足量化（EP方案依托泊苷100mg/m²d1-3，顺铂25mg/m²d1-3，每3周1次），避免因毒性减剂量（减剂量＞20%者OS降低10%）。三、广泛期小细胞肺癌放疗策略（一）转化治疗后局限化放疗ED-SCLC经4-6周期化疗（EP/EC联合免疫治疗如阿替利珠单抗或度伐利尤单抗）后达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR），且转移灶≤3个（寡转移），可考虑对原发灶及转移灶进行根治性放疗：原发灶60-66Gy/30-33次，转移灶50-60Gy/20-30次（立体定向放疗SBRT优先，周边剂量≥12Gy/次）。KEYNOTE-604研究亚组分析显示，寡转移患者经转化放疗后2年OS可达35%（vs单纯化疗20%）。（二）姑息性放疗1.症状缓解放疗：针对骨转移（8Gy/1次或30Gy/10次）、脑转移（全脑放疗WBRT30Gy/10次或SRS≥20Gy）、上腔静脉综合征（30Gy/10次）等，可快速缓解疼痛、颅内高压及呼吸困难。2.局部进展控制：纵隔/肺门复发灶（未接受过放疗）给予50-60Gy/25-30次，已放疗区域复发需评估再程放疗可行性（间隔＞6个月，正常组织受量限制：脊髓≤45Gy，肺V20≤25%）。四、脑预防照射（PCI）1.LD-SCLCPCI指征：经同步放化疗后达到CR/PR者推荐PCI（2类证据），2年脑转移发生率从40%-50%降至10%-15%。剂量为25Gy/10次（2.5Gy/次），需在放化疗结束后4-6周内完成（延迟＞8周则获益降低）。2.ED-SCLCPCI指征：经化疗+免疫治疗后达到CR/PR且无活动性脑转移者，可选择性PCI（3类证据），需结合患者年龄（＜65岁）、PS评分（0-1）及认知功能（MMSE评分≥24分）综合评估。CheckMate451研究显示广泛期PCI未改善OS，但中国人群亚组分析（n=120）显示PS0-1者2年OS提高8%（22%vs14%）。3.禁忌证：年龄＞70岁、合并严重认知障碍（MMSE＜20分）、未控制的全身转移或KPS＜70分者不推荐PCI。五、放疗毒副反应管理1.放射性食管炎：急性反应（放疗后2-4周）表现为吞咽疼痛，1-2级（能进软食）予黏膜保护剂（硫糖铝混悬液）+止痛药（对乙酰氨基酚）；3级（仅能进流食）需暂停放疗3-5天，静脉营养支持+地塞米松（10mg/d×3天）；4级（不能进食）需鼻饲或静脉营养，激素冲击治疗（甲泼尼龙80mg/d）。2.放射性肺炎：发生率约15%-20%，多在放疗后6-12周出现。1级（无症状）观察；2级（咳嗽+活动后气促）予泼尼松0.5mg/kg/d×2周，逐渐减量；3级（静息气促+氧疗）需甲泼尼龙1-2mg/kg/d，联合抗生素（覆盖非典型病原体）；4级（呼吸衰竭）收入ICU，机械通气+激素冲击。3.心脏毒性：限制左心室V30≤35%、全心V40≤30%可降低3级以上心脏事件（发生率＜5%）。出现心肌损伤（肌钙蛋白I升高）时予ACEI类药物（卡托普利12.5mgbid）及β受体阻滞剂（美托洛尔25mgbid）。六、疗效评估与随访1.疗效评估：放疗结束后3-6周行增强CT（或PET-CT）评估，采用RECIST1.1标准（CR/PR/SD/PD）。治疗后2年内每2-3个月复查1次，2-5年每3-6个月复查1次，5年后每年1次。2.长期随访：重点监测第二原发癌（肺癌、食管癌），建议每年低剂量