中华医学会肺癌临床诊疗指南2025

中华医学会肺癌临床诊疗指南2025一、肺癌诊断规范肺癌诊断需遵循“临床-影像-病理-分子”多维度整合原则，强调早期识别与精准分型。（一）临床表现与筛查高危人群（年龄40-75岁，吸烟≥20包年或戒烟<15年，或有肺癌家族史、职业暴露史）应每年接受低剂量螺旋CT（LDCT）筛查。临床症状需警惕：无诱因咳嗽>2周、痰中带血、胸痛、气促或体重下降>5%（3个月内），需优先行LDCT检查。（二）影像学评估1.初筛与定位：LDCT为首选，结节处理参考《肺结节诊治中国专家共识（2023年版）》：实性结节>8mm或部分实性结节>6mm需进一步评估；纯磨玻璃结节（pGGN）>10mm且持续存在需活检。2.分期与转移评估：增强CT用于纵隔淋巴结（短径≥10mm）及胸外器官（肝、肾上腺、骨）初筛；PET-CT适用于临床分期（N分期、远处转移）及疗效评价，SUVmax>2.5提示恶性可能。脑转移高危患者（腺癌、LDH升高）需行头颅MRI平扫+增强。（三）病理学诊断1.标本获取：经皮肺穿刺（周围型结节）、支气管镜（中央型或纵隔淋巴结）为主要手段，超声支气管镜（EBUS）或超声内镜（EUS）引导下活检可提高纵隔淋巴结诊断率（敏感性>90%）。胸腔积液细胞学检查阳性率约60%，需至少50ml胸水离心制片。2.病理分型：严格按2021年WHO肺肿瘤分类，区分非小细胞肺癌（NSCLC，占85%）与小细胞肺癌（SCLC，占10-15%）。NSCLC需明确组织学亚型（腺癌、鳞癌、大细胞癌），腺癌需检测TTF-1、Napsin-A，鳞癌需检测p40、p63，排除神经内分泌分化（CD56、Syn、CgA）。3.分子检测：所有NSCLC患者（ⅠB期及以上）需检测驱动基因（EGFR、ALK、ROS1、MET14外显子跳变、KRASG12C、RET、NTRK）及免疫治疗相关标志物（PD-L1表达、TMB）。检测标本优先选择肿瘤组织（福尔马林固定石蜡包埋，FFPE），组织不足时可用血浆ctDNA（需验证平台敏感性≥90%）。二、肺癌分期标准采用2023年IASLC第9版TNM分期（UICC/AJCC第9版）：-T分期：原发肿瘤最大径（T1a≤1cm，T1b1-2cm，T1c2-3cm；T2a3-4cm，T2b4-5cm；T35-7cm；T4>7cm或侵犯胸壁/膈肌/心包等）。-N分期：N1（同侧支气管周围/肺门淋巴结），N2（同侧纵隔/隆突下淋巴结），N3（对侧纵隔/肺门或锁骨上淋巴结）。-M分期：M1a（对侧肺结节、胸膜转移/胸水、心包转移），M1b（单器官单转移灶），M1c（多器官或单器官多转移灶）。临床分期结合病理（pTNM）与影像（cTNM），强调PET-CT对M分期的补充作用（如骨扫描阳性需MRI确认）。三、肺癌治疗策略（一）早期肺癌（Ⅰ-Ⅱ期）1.手术治疗：首选解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（至少12枚淋巴结）。亚肺叶切除（楔形或段切除）仅适用于：①肿瘤≤2cm且为周围型（CTR≤0.5）；②肺功能差（FEV1<80%预计值）或合并严重基础疾病。微创手术（胸腔镜/机器人辅助）为标准术式，与开胸手术相比，术后并发症减少30%（证据等级ⅠA）。2.辅助治疗：ⅠB期（T2aN0）高危患者（低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯）推荐奥希替尼（EGFR敏感突变）或观察；Ⅱ期（T1-2N1/T3N0）术后需辅助化疗（顺铂+培美曲塞，非鳞癌；顺铂+吉西他滨，鳞癌），共4周期；EGFR突变患者辅助靶向治疗（奥希替尼3年，DFS显著延长，HR=0.20，P<0.001）。（二）局部晚期肺癌（Ⅲ期）1.可手术ⅢA期（N2单站）：新辅助治疗推荐免疫联合化疗（帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞，非鳞癌；帕博利珠单抗+顺铂+紫杉醇，鳞癌），2周期后评估手术可行性。术后根据病理缓解（MPR）调整辅助治疗：MPR患者可观察，非MPR患者继续免疫治疗（帕博利珠单抗1年）。2.不可手术Ⅲ期：同步放化疗为标准方案（顺铂+依托泊苷/紫杉醇/培美曲塞，放疗剂量60-66Gy，2Gy/次）。序贯放化疗（化疗2周期后放疗）仅用于无法耐受同步治疗者。放化疗后无进展患者需接受度伐利尤单抗巩固治疗（10mg/kg，每2周1次，共12个月），3年OS率从30%提升至57%（PACIFIC研究）。（三）晚期肺癌（Ⅳ期）1.驱动基因阳性NSCLC：-EGFR突变（19del/L858R）：一线奥希替尼（中位PFS18.9个月）；1/2代TKI耐药后检测T790M阳性者换用奥希替尼，阴性者考虑化疗+抗血管生成（贝伐珠单抗）或新型TKI（如伏美替尼）。-ALK融合：一线阿来替尼（中位PFS34.8个月）或洛拉替尼（颅内控制率94%）；耐药后根据突变类型选择下一代药物（如G1202R突变用洛拉替尼）。-ROS1融合：恩曲替尼（中位PFS17.7个月）或克唑替尼，脑转移患者优先恩曲替尼（血脑屏障穿透率高）。-MET14外显子跳变：赛沃替尼（中国获批）或卡马替尼（中位PFS6.7-9.7个月）。-KRASG12C突变：阿达格拉西布（中位PFS6.5个月）或索托拉西布（客观缓解率37%），联合PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）可能提高疗效（Ⅱ期研究ORR43%）。-RET融合：普拉替尼（中位PFS17.1个月）或塞尔帕替尼。2.驱动基因阴性NSCLC：-PD-L1CPS≥50%：单药帕博利珠单抗（中位OS26.3个月）；-PD-L1CPS1-49%：帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类（非鳞癌）或帕博利珠单抗+白蛋白紫杉醇+铂类（鳞癌）；-PD-L1CPS<1%：化疗+抗血管生成（贝伐珠单抗，非鳞癌）或单纯化疗（鳞癌用吉西他滨+铂类）。-免疫治疗耐药后：进展缓慢者继续原方案联合局部治疗（放疗/手术）；快速进展者换用化疗（多西他赛/白蛋白紫杉醇）或新型免疫药物（如卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼）。3.小细胞肺癌（SCLC）：-局限期（T1-2N0-1，≤同侧胸腔）：同步放化疗（依托泊苷+顺铂，放疗45Gy/30次，bid），完全缓解者考虑预防性脑照射（PCI，降低脑转移率25%）。-广泛期：一线化疗+免疫（阿替利珠单抗/度伐利尤单抗+依托泊苷+铂类，中位OS12.8-13.0个月）；二线治疗用拓扑替康（口服或静脉）或安罗替尼（中位PFS4.1个月）；三线及以上推荐纳武利尤单抗（PD-L1阳性患者OS7.7个月）。四、支持治疗与随访管理（一）支持治疗1.症状管理：疼痛按三阶梯原则（非甾体类→弱阿片→强阿片），爆发痛给予即释吗啡（滴定剂量为日常量的10-20%）；咳嗽用中枢镇咳药（如可待因），伴感染时加用抗生素；呼吸困难予氧疗（SpO2<90%），重度者短期使用糖皮质激素（地塞米松5-10mg/d）。2.营养支持：BMI<18.5或3个月体重下降>5%需营养干预，优先肠内营养（口服营养补充剂，ONS），不足时加肠外营养（PN）。3.心理干预：采用PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦虑）量表筛查，中重度患者需精神科会诊，药物选择SSRIs（如舍曲林50mg/d）。4.血栓预防：KPS≤30分或卧床患者用低分子肝素（依诺肝素4000IU/d），出血风险高者用机械预防（弹力袜）。（二）随访监测1.手术/根治性放化疗后：2年内每3-6个月复查（胸部CT、肿瘤标志物CEA/NSE），2-5年每6个月，5年后每年1次；脑转移高危者每6-12个月行头颅MRI。2.晚期患者：治疗期间每6-8周评估疗效（RECIST1.1），稳定后每8-12周；靶向治疗患者每2-3个月检测血药浓度（如奥希替尼）及耐药基因（ctDNA）。五、特殊人群管理1.老年患者（≥70岁）：采用CGA量表评估功能状态，PS≤2分者可耐受标准治疗（剂量调整），PS≥3分者选择单药化疗（如吉西他滨）或最佳支持治疗。