门诊输液合同协议书

门诊输液合同协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或其家属）：姓名：[患者姓名]（若为家属代签，填写患者姓名及家属姓名）身份证号码：[患者身份证号码]地址：[患者或家属地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身疾病或其他健康问题需要在甲方门诊进行输液治疗，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方门诊接受输液服务事宜达成如下协议：一、服务内容及要求（一）输液项目甲方为乙方提供的输液服务项目包括但不限于[列举具体输液药物名称及可能涉及的辅助治疗项目，如静脉穿刺、输液观察等]。（二）服务标准1.甲方应确保所提供的输液药物符合国家药品质量标准，无质量问题，并严格按照医疗规范进行操作。2.甲方医护人员应具备相应的专业资质和技能，在输液过程中密切观察乙方的身体状况，及时发现并处理可能出现的不良反应或异常情况。3.甲方应提供安全、舒适、整洁的输液环境，保证输液设备的正常运行，确保输液过程的顺利进行。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实告知自身健康状况、过敏史等相关信息，以便正确进行诊断和治疗。按照国家法律法规及医疗收费标准，向乙方收取输液服务费用。2.义务按照本协议约定及医疗规范，为乙方提供优质、安全的输液服务。在输液前，向乙方详细说明输液药物的名称、作用、剂量、用法以及可能出现的不良反应等注意事项，并取得乙方或其家属的书面确认。对乙方在输液过程中出现的医疗问题及时进行处理，如遇疑难病症或紧急情况，应及时组织会诊或采取必要的急救措施，并告知乙方或其家属相关情况。妥善保管乙方的病历资料及输液记录，按照医疗档案管理规定进行保存，不得泄露乙方的隐私信息。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解输液服务的内容、流程、收费标准等相关信息。对输液过程中出现的问题或疑问，有权向甲方医护人员咨询。在输液过程中，如感觉身体不适或出现异常情况，有权要求甲方医护人员进行检查和处理。2.义务如实向甲方告知自身健康状况、过敏史等与输液治疗相关的重要信息，如因隐瞒或不实告知导致不良后果，乙方应承担相应责任。按照甲方的安排和要求，按时前来接受输液治疗，遵守输液室的规章制度，配合医护人员的工作。按照本协议约定及甲方收费标准，及时支付输液服务费用。三、费用及支付方式（一）费用标准本次门诊输液服务费用总计为人民币[X]元，该费用包含输液药物费用、输液操作费用、耗材费用等一切与输液治疗相关的费用，但不包括可能因乙方特殊病情需要额外进行的检查、检验、治疗等费用。（二）支付方式乙方应在输液服务结束后[具体支付期限，如当日或X个工作日内]，通过以下方式向甲方支付费用：1.现金支付：乙方可直接在甲方收费处支付现金。2.银行转账：乙方将费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]如乙方选择银行转账支付，应在转账成功后及时通知甲方，并提供转账凭证复印件，以便甲方核对确认。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及医疗规范为乙方提供输液服务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（若造成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）等直接和间接损失。2.如甲方泄露乙方隐私信息，给乙方造成损失的，应依法赔偿乙方因此遭受的数据安全、名誉、精神等方面的损失。3.若甲方未按照约定收取费用或擅自提高收费标准，乙方有权拒绝支付超出部分费用，并要求甲方按照正确标准进行结算。甲方应承担因违约收费行为给乙方造成的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实告知自身健康状况、过敏史等重要信息，导致甲方在输液过程中做出错误判断或采取不当治疗措施，乙方应承担由此产生的全部责任，包括但不限于对自身及第三方造成的人身损害赔偿责任以及甲方因此遭受的损失赔偿责任。2.乙方若未按照约定按时支付输液服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[具体逾期天数]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续输液服务，并要求乙方支付已产生的全部费用及违约金。如乙方仍拒不支付，甲方有权通过法律途径追讨欠款，并要求乙方承担甲方因追款所产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.若乙方违反输液室规章制度，影响输液秩序或对其他患者造成不良影响，甲方有权要求乙方改正，并可根据情节轻重给予警告或暂停输液服务等处理措施。乙方应承担因自身违规行为给甲方及其他第三方造成的损失赔偿责任。五、风险承担（一）医疗风险输液治疗过程中可能存在一定的医疗风险，如药物不良反应、过敏反应、输液反应等。尽管甲方会尽最大努力采取预防措施，但仍无法完全避免风险的发生。若因不可预见、不可避免的医疗风险导致乙方出现不良后果，甲方应积极采取救治措施，并按照法律法规及医疗原则承担相应的责任，但甲方承担责任的范围仅限于因医疗行为本身存在过错而导致的损害部分，对于因乙方自身特殊体质、病情发展等不可归咎于甲方医疗行为的因素所造成的损害，甲方不承担赔偿责任。（二）意外风险在输液过程中，如因不可抗力（如自然灾害、突发公共卫生事件等）、意外事件（如输液设备突发故障、乙方突然晕倒等）导致乙方人身损害或其他意外情况发生，甲方应立即启动应急预案，采取必要的急救措施，并及时通知乙方家属。对于因不可抗力或意外事件造成的损失，双方应根据实际情况协商解决，协商不成的，可通过法律途径解决，但甲方应在力所能及的范围内积极协助乙方处理相关事宜，以减少损失的扩大。六、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私及其他机密信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用对方的保密信息。本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次输液服务结束且费用结清之日止。2