早期结直肠癌内镜切除的临床实践更新2026

早期结直肠癌内镜切除的临床实践更新2026T1期结直肠癌(CRC),定义为肿瘤侵犯并仅限于黏膜下层。本篇由美国探讨内镜切除的作用，分析复发和转移相关的危及监测。01.早期CRC定义早期CRC(T1期),有时被称为“恶性息肉”,是指肿瘤侵犯黏膜下层但提示潜在恶变高危风险的特征：凹陷型、腺管开口或微血管结构不规则、结节混合型LST和非颗粒型LST。然而，单纯依赖实时光学诊断存在明显局限在非专科中心，敏感性仅40-50%。因此，若诊断不明确或怀疑T1期CRC,建议转诊至具备丰富经验的水平内镜-病理中心。若NBI提示NICE3型或凹陷型等黏膜下层深浸润征象，可先活检并评估外科手术；但活检可能存在取样不足而低估美国多学会工作组(USMSTF)、欧洲消化内镜学会(ESGE)及日本消分块切除会妨碍准确的组织学评估，且是腔内复发的独立危险因素。NCCN指南明确指出：若T1病灶被分块切除，必须追加手术，以免因选方法。但ESD技术难度高、学习曲线陡，对深部黏以完整切除。此时，内镜全层切除术(EFTR)可作为安全有效的替代方USMSTF、ESGE与JGES共同认定的“治愈性内镜切除”须同时满足5条标准：①完整切除(RO),切缘无肿瘤；②黏膜下浸润深度<1000μm;③无淋巴血管侵犯(LVI);④高-中分化(G1/G2);⑤无①黏膜下浸润深度浸润深度测量方法(JSCCR推荐):①无蒂型病变：从黏膜肌层最下缘②带蒂型病变：采用Haggitt分级：0级：肿瘤局限于黏膜层；1级：侵及黏膜下层，但仅限于息肉头部；2级：侵及息肉颈部；3级：侵及蒂部任意部位；4级：侵及蒂根部以下、但仍在固有肌层之上>95%的单纯深部黏膜下浸润患者术后未发现淋巴结转移。Zwager等的Meta分析(8项研究，1146例)显示：单纯深部黏膜下浸润的淋巴结转移绝对风险仅2.6%(95%CI1.66-4.78)。深部黏膜下浸润并非淋巴结转移独立预测因子；37.9%的深部黏膜下浸润病例并无其他高危特征。临床意义：对大量无其他高危特征的T1期CRC,器官保留策略(内镜切除±密切监测)成为可能。随着高龄、合并症患者增多，应重新评估“深部黏膜下浸润≥1000μm”一律手术的传统策略，探索个体化、低②组织学类型病理医师仔细复核，并在多学科团队中讨论。与化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌及黏液腺癌一项纳入67项研究、共21238例患者的Meta分析显示，不良组织指南共识：JSCCR:将低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌列为“高危类型”,建议追加手术。USMSTF和ESGE:同样把“低分化腺癌、未分然而，实际工作中准确进行病理分类仍面临挑战：①同一标本内出现不南建议按主要成分报告。②观察者间差异大：恶性息肉病理评估在不同病理医师间可显著不一致。③假象干扰：黏膜下注射的抬举剂残留可在③切除切缘切缘阳性对复发与转移风险的影响仍在持续研究中。RO切除指显微镜下床意义亦不同：水平(侧方)切缘阳性→主要提示局部复发风险；垂直 (深部)切缘阳性→常与肿瘤浸润更深及淋巴结转移相关。小型研究提示该组患者手术时残留癌及复发率升高。但最新一项T1期CRC多中心研究显示：在肿瘤出芽Bd1级的前提下，切缘0.1-1mm者与>1mm者局部复发率差异无统计学意义(0.8%;95%CI0.1%-指南定义：USMSTF&JSCCR:切除标本瘤，应加强随访或考虑手术，尤其合并肿瘤出芽等其他不良病理特征时。④脉管侵犯脉管侵犯定义为肿瘤细胞出现在由明确内皮包裹的腔隙内(淋巴管或血管),是迄今公认的淋巴结转移最强独立预测因子。一项系统回顾显示，脉管侵犯使淋巴结转移风险增加5.2倍(95%CI病理报告建议：区分小血管与大血管侵犯；前者切。采用脉管内皮免疫组化可提高判读一致性，但其是否比常规HE带来⑤肿瘤出芽肿瘤出芽指在肿瘤浸润前沿可见的单个肿瘤细胞或≤4个细胞的细胞簇。根据数量分为3级：Bd1(低芽):0-4个芽Bd2(中芽):5-9个芽Bd3(高芽):≥10个芽。病理指标；Zwager等的Meta分析显示其LNM风险比值比为2.83。04.内镜切除术后监测对于满足治愈性切除标准(低危)的T1期CRC,总体复发率很低。对于衡淋巴结转移/复发风险与手术并发症。例如，高危对于仅有R1/Rx(切缘阳性/不确定)而无其他高危因素者，残留癌与淋巴结转移风险分别约5%-11%与8%-9%。ESGE与JSCCR建议仅水平切缘阳性时3-6个月内镜随访；NCCN则不论水平切缘或垂直切缘阳可作为根治手术的替代。一项长期随访(中位随访时间64个月)的大样本回顾性研究显示，单纯R1/Rx切缘阳性的T1CRC患者，追加手术组复发率2.2%(7/318),EFTR组复发率9.0%(8/89),后者无病生存率略低(96.8%vs89.9%,P=0.019),但其中5例复发经补救手术治愈，两组5年无转移生存率及总生存率无差异。提示在无其他高危病理因素时，EFTR切除疤痕+密切监测可替代追加手术，但需长期前瞻性研究验证(LOCAL