急诊科急性脑卒中溶栓治疗规范

演讲人：日期:急诊科急性脑卒中溶栓治疗规范目录CATALOGUE01接诊与快速评估02溶栓适应症判定03溶栓治疗执行规范04禁忌症与风险处置05溶栓后监护管理06质量持续改进PART01接诊与快速评估卒中症状快速识别FAST原则应用病史采集重点非典型症状鉴别通过观察面部（Face）是否对称、手臂（Arm）是否无力、言语（Speech）是否含糊及时间（Time）记录症状出现时间，快速识别卒中典型症状。需警惕突发眩晕、视野缺损、意识障碍或剧烈头痛等非典型表现，避免漏诊后循环卒中或出血性卒中。明确症状发生确切时间、既往卒中史、抗凝药物使用情况及禁忌症筛查（如近期手术、活动性出血等）。溶栓前需维持收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg，避免过高血压增加出血风险，同时防止低血压导致脑灌注不足。血压动态管理持续监测心律失常（如房颤）及血氧水平，确保氧饱和度≥94%，必要时给予氧疗支持。心电与氧饱和度监测发热可能加重脑损伤，需及时采取物理降温或药物干预，维持体温在正常范围。体温控制生命体征监测要点NIHSS评分执行按意识水平、凝视、视野、面瘫、肢体运动、共济失调等12项逐项评分，总分量化神经功能缺损程度，指导治疗决策。标准化评估流程重点关注肢体无力（单项评分≥2分提示大血管闭塞可能）及语言障碍（区分表达性与感受性失语）。关键项目解读治疗前后重复评估可客观评价溶栓效果，若评分下降≥4分视为临床显著改善。动态评分意义PART02溶栓适应症判定时间窗确认标准发病至就诊时间记录需精确记录患者出现症状至到达急诊科的具体时间节点，确保符合溶栓治疗的时间要求。家属或目击者询问确认通过询问家属或目击者，核实患者症状出现的准确时间，避免因患者意识障碍导致的时间误判。症状持续性与波动性评估明确患者症状是否持续存在或反复波动，排除短暂性脑缺血发作等非持续性病变。通过急诊头颅CT平扫，确认无颅内出血、占位性病变或大面积脑梗死等溶栓禁忌征象。影像学排除禁忌头颅CT平扫排除出血采用CTA或MRA检查，明确责任血管闭塞部位及侧支循环状态，为溶栓决策提供依据。血管成像评估闭塞部位结合灌注成像技术，识别可挽救的缺血半暗带范围，筛选潜在获益患者。多模态影像评估缺血半暗带实验室检查指标凝血功能筛查检测PT、APTT、INR及血小板计数，排除凝血功能障碍或抗凝药物干扰导致的出血风险。血糖与电解质平衡监测肌酐、尿素氮及血红蛋白水平，确保患者无严重肾功能不全或活动性出血倾向。评估血糖水平及血钾、血钠等电解质状态，纠正严重高血糖或电解质紊乱对预后的影响。肾功能与血常规PART03溶栓治疗执行规范rt-PA剂量计算体重标准化给药rt-PA剂量需严格按患者实际体重计算，推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%持续静脉滴注。剂量误差控制使用电子输液泵精确控制输注速率，双人核对剂量计算过程，确保给药准确性。特殊人群调整对肾功能不全或高龄患者，需评估药物代谢能力，避免过量导致出血风险；儿童或低体重患者需个体化调整剂量并密切监测凝血功能。药物配置与输注无菌操作规范rt-PA需在无菌条件下配置，使用专用溶媒稀释，避免震荡或剧烈摇晃导致药物变性。输注管路选择采用独立静脉通路输注，避免与其他药物混合；输注前后用生理盐水冲管，确保药物完全进入循环系统。时间窗管理从药物配置到输注完成需控制在60分钟内，延迟可能影响溶栓效果，需提前协调药房、护理及影像科室配合。出血并发症监测rt-PA可能引发血管性水肿或过敏性休克，床旁需备肾上腺素、糖皮质激素及抗组胺药物，出现症状立即停药并抢救。过敏反应处理再灌注损伤预防溶栓后可能出现脑水肿或高灌注综合征，通过控制血压、渗透性利尿及影像学动态评估干预效果。溶栓后24小时内每15分钟评估神经功能及生命体征，重点关注颅内出血、消化道出血等表现，备好鱼精蛋白等拮抗剂。不良反应监控PART04禁忌症与风险处置绝对禁忌症核查活动性内出血或近期重大手术史01患者若存在消化道出血、颅内出血或近期接受过开颅、脊柱等大型手术，溶栓治疗可能导致无法控制的出血风险。已知颅内动脉瘤或动静脉畸形02溶栓药物可能诱发血管破裂，导致灾难性颅内出血，需通过影像学检查排除此类结构性病变。严重凝血功能障碍03包括血小板计数低于100×10⁹/L、国际标准化比值（INR）>1.7或活化部分凝血活酶时间（APTT）异常延长，此类患者出血转化风险显著增高。近期头部外伤或卒中史04若患者短期内发生头部外伤或既往有出血性卒中病史，溶栓治疗可能加重神经功能损伤。相对禁忌症评估轻型或快速缓解的神经功能缺损对于症状轻微（NIHSS评分<4分）或已自发缓解的患者，需权衡溶栓获益与出血风险，个体化决策。未控制的高血压（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）需通过静脉降压药物将血压稳定至安全范围后方可考虑溶栓，避免溶栓后脑灌注压骤升引发脑水肿。近期使用抗凝药物若患者正在服用华法林但INR≤1.7，或使用新型口服抗凝剂（NOACs）但末次服药时间超过48小时，需结合凝血功能检测结果谨慎评估。妊娠或产后早期溶栓药物可能通过胎盘屏障或影响子宫收缩，需多学科会诊后制定治疗方案。并发症应急预案症状性颅内出血立即停用溶栓药物，紧急复查头颅CT，备好冷沉淀、血小板等血制品，必要时请神经外科会诊行血肿清除术。建立静脉通路快速补液，监测血红蛋白变化，输注新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩物纠正凝血异常。静脉注射肾上腺素、糖皮质激素及抗组胺药物，维持气道通畅，严重者需气管插管。密切监测意识状态及瞳孔变化，使用甘露醇或高渗盐水降低颅内压，必要时行去骨瓣减压术。系统性出血（如消化道或泌尿系出血）过敏反应或血管神经性水肿再灌注损伤与脑水肿PART05溶栓后监护管理神经功能监测频率早期密集监测溶栓后需每15分钟评估一次神经功能状态，包括意识水平、肢体肌力、语言功能及瞳孔反应，持续至少2小时以捕捉急性神经功能恶化迹象。中期动态调整若病情稳定，可调整为每小时监测一次，重点观察有无新发偏瘫、失语或癫痫发作，持续至溶栓后12小时。晚期持续跟踪24小时后改为每4小时评估一次，直至72小时，尤其关注认知功能变化及迟发性脑水肿风险。血压控制目标值溶栓后即刻管理收缩压需严格控制在140-180mmHg范围内，舒张压低于105mmHg，避免血压波动导致再灌注损伤或出血转化。个体化调整合并高血压病史者可采用阶梯式降压策略，优先使用静脉降压药物（如尼卡地平），避免快速降压引发脑低灌注。长期稳定性维持24小时后逐步过渡至口服降压药，目标血压维持在130/80mmHg以下，但需结合患者基础血压及耐受性调整。出血征象观察要点实验室指标联动每6小时检测凝血功能（PT/APTT）、血小板计数及纤维蛋白原水平，异常值需结合临床判断是否输注凝血因子或血小板。03持续头痛伴呕吐、意识水平骤降或新发局灶性神经缺损需立即行头颅CT复查，排除脑实质出血或蛛网膜下腔出血。02颅内出血预警系统性出血评估每小时检查穿刺部位、牙龈、鼻腔及结膜有无渗血，监测血红蛋白动态变化，警惕隐匿性消化道或腹膜后出血。01PART06质量持续改进DNT时间控制标准建立急诊预检分诊、影像学检查、实验室检测与溶栓团队的标准化衔接流程，通过信息化系统实时监控各环节耗时，确保DNT控制在60分钟内。明确“门-影像”时间≤25分钟、“影像-报告”时间≤15分钟、“报告-用药”时间≤20分钟的分段目标，通过定期复盘超时病例优化流程。开展每月溶栓模拟演练，重点培训护士静脉通路建立、检验科快速检测、影像科优先处理等核心能力，缩短操作耗时。多环节协同优化关键节点时间阈值设定团队响应能力培训标准化评估工具应用整合急诊科、神经内科、影像科资源，实行溶栓患者“先检查后付费”机制，配置专用CT室与溶栓药箱，消除流程壁垒。绿色通道流程再造区域性转诊网络建设与基层医院签订协议，建立远程会诊系统及救护车预通知制度，确保转诊患者到院前完成初步评估与准备工作。推广NIHSS评分电子化录入系统，自动关联患者病史采集、禁忌症筛查及出血风险评估模块，减少人工判断误差。