呼吸内科支气管哮喘急性发作处理

呼吸内科支气管哮喘急性发作处理演讲人：日期:目录CONTENTS临床表现评估1急性药物治疗策略2辅助支持与监测3并发症处理措施4后续管理与预防5关键总结与实施6临床表现评估Part.01症状识别与分级典型症状识别患者常表现为突发性喘息、气促、胸闷和咳嗽，夜间或凌晨加重，听诊可闻及双肺弥漫性哮鸣音，严重者可出现“沉默肺”体征。急性发作分级根据症状严重程度分为轻度（活动时气促、可平卧）、中度（说话断续、喜坐位）、重度（单字吐词、大汗淋漓、意识模糊）及危重（呼吸衰竭、血流动力学不稳定）。不典型表现鉴别需与心源性哮喘、COPD急性加重、气道异物等鉴别，尤其注意老年患者可能以咳嗽或乏力为首发症状。呼吸功能监测重点观察呼吸频率（＞30次/分提示重度发作）、血氧饱和度（SpO₂＜90%需紧急干预）、辅助呼吸肌参与及三凹征表现。循环系统评估监测心率（常＞120次/分）、血压（奇脉提示重度发作）及皮肤黏膜颜色（发绀提示严重缺氧）。意识状态观察烦躁不安或嗜睡可能为二氧化碳潴留或脑缺氧的早期表现，需警惕呼吸衰竭。生命体征监测要点肺功能检查首选峰流速（PEF）测定，较基线值下降＞50%提示重度发作；若条件允许可行支气管舒张试验（FEV1改善率≥12%支持诊断）。血气分析影像学检查实验室检测辅助检查项目选择适用于中重度患者，PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞45mmHg提示呼吸衰竭，需紧急处理。胸部X线用于排除气胸、肺炎等并发症；CT仅在怀疑气道畸形或占位时选择。血常规（嗜酸性粒细胞升高）、IgE及过敏原筛查（明确诱因），D-二聚体（排除肺栓塞）。急性药物治疗策略Part.02作为一线治疗药物，通过快速松弛支气管平滑肌缓解症状，推荐沙丁胺醇或特布他林雾化吸入，每20分钟重复1次，连续3次后评估疗效。短效β2受体激动剂（SABA）如异丙托溴铵，与SABA联用可增强支气管扩张效果，尤其适用于痰液黏稠或合并慢性阻塞性肺疾病患者。抗胆碱能药物在SABA疗效不佳时作为二线选择，需监测血药浓度以避免毒性反应（如心律失常、抽搐），现已较少使用。茶碱类药物支气管扩张剂应用中重度发作需早期口服或静脉给予泼尼松龙（0.5-1mg/kg/d），疗程5-7天，可显著减轻气道炎症并降低复发风险。糖皮质激素使用全身性糖皮质激素急性期联合SABA雾化（如布地奈德混悬液）可减少全身激素用量，尤其适用于儿童或轻中度患者。吸入性糖皮质激素（ICS）症状控制后逐步减量，避免骤停导致反跳性炎症加重，长期使用者需评估骨质疏松等副作用。激素减量策略

镁剂静脉注射用于危重发作（FEV1<25%预计值），通过拮抗钙离子扩张支气管，单次剂量1.2-2g输注20分钟，需监测血压和深腱反射。

抗生素应用仅在有明确细菌感染证据（如脓痰、发热）时选用，避免滥用导致耐药性。

氧疗与通气支持维持SpO2≥90%，对呼吸衰竭患者需无创通气或插管，同时纠正酸中毒和电解质紊乱。其他辅助药物管理辅助支持与监测Part.03动态监测调整持续监测动脉血气分析和经皮血氧饱和度，及时调整氧流量和浓度，确保氧疗安全有效。目标氧饱和度控制维持患者血氧饱和度在合理范围，避免过度氧疗导致二氧化碳潴留，通常目标为94%-98%。氧疗方式选择根据病情轻重选择鼻导管、面罩或高流量氧疗，重度发作需考虑无创通气或有创通气支持。氧疗实施原则对于呼吸衰竭或意识障碍患者，需气管插管并设置适当潮气量、呼吸频率及呼气末正压（PEEP）。有创机械通气在痰栓阻塞或严重气道狭窄时，可通过支气管镜进行灌洗或局部给药以缓解症状。支气管镜介入适用于中度至重度急性发作患者，通过双水平气道正压改善通气，降低呼吸肌负荷。无创正压通气（NPPV）呼吸支持技术临床症状观察监测呼吸困难程度、呼吸频率、心率及辅助呼吸肌活动情况，评估病情变化趋势。血气分析结果定期复查动脉血气，重点关注PaO2、PaCO2及pH值，判断氧合与通气功能是否改善。肺功能指标通过峰流速（PEF）或第一秒用力呼气容积（FEV1）动态检测气道阻塞改善情况。药物副作用监控警惕全身性糖皮质激素导致的血糖升高、β2受体激动剂引发的心律失常等不良反应。治疗反应评估并发症处理措施Part.04呼吸衰竭应对氧疗与通气支持糖皮质激素系统应用支气管扩张剂强化治疗立即给予高流量鼻导管吸氧或无创正压通气（NIV），监测血氧饱和度（SpO₂）维持≥90%。若出现Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂显著升高），需评估气管插管指征并准备有创机械通气。联合短效β₂受体激动剂（SABA）如沙丁胺醇雾化吸入与抗胆碱能药物（异丙托溴铵），每20分钟重复一次，持续1小时，随后根据病情调整频率。静脉注射甲强龙40-80mg或氢化可的松100-200mg，每6-8小时一次，以快速抑制气道炎症反应，改善通气功能。代谢性酸中毒处理通过提高肺泡通气量（如调整呼吸机参数或增加支气管扩张剂剂量）降低PaCO₂，避免过度补碱导致pH波动加剧。呼吸性酸中毒干预电解质紊乱调控密切监测血钾、血钠水平，尤其在使用利尿剂或糖皮质激素时，及时补充钾、镁等电解质以维持内环境稳定。监测动脉血气分析，若pH<7.2且合并高乳酸血症，需静脉滴注碳酸氢钠（1-2mmol/kg），同时纠正低血容量及组织缺氧以阻断酸中毒源头。酸碱失衡纠正感染预防控制病原学筛查与抗生素选择对痰液或支气管肺泡灌洗液（BALF）进行细菌培养+药敏试验，经验性选用广谱抗生素（如头孢曲松+阿奇霉素）覆盖常见社区获得性肺炎病原体，48小时后根据结果调整方案。无菌操作与隔离措施加强吸痰、气管插管等操作的消毒规范，对多重耐药菌（如MRSA）感染患者实施接触隔离，避免交叉感染。免疫调节与营养支持静脉补充丙种球蛋白（IVIG）用于重症合并低球蛋白血症者，同时给予高蛋白肠内营养以增强免疫功能，缩短感染病程。后续管理与预防Part.05药物使用规范急性发作识别与应对详细讲解吸入性糖皮质激素、β2受体激动剂等药物的正确使用方法，包括剂量、频率及操作技巧，强调避免突然停药或自行调整剂量。指导患者识别喘息加重、夜间憋醒等预警症状，制定家庭应急处理流程，如备用短效支气管扩张剂的使用及急诊就医指征。出院前指导内容环境控制建议明确避免接触尘螨、宠物皮屑、花粉等常见过敏原，建议使用防螨床品、保持室内通风，必要时配置空气净化设备。生活方式调整强调戒烟及避免二手烟暴露，指导适度有氧运动（如游泳）以增强肺功能，同时注意寒冷天气下的呼吸道保护。长期控制方案制定通过血清特异性IgE检测或皮肤点刺试验明确过敏原，制定针对性回避措施，对符合条件的患者考虑脱敏治疗。个体化过敏原管理合并症协同管理患者自我管理教育根据哮喘控制水平分级选择治疗方案，从低剂量吸入激素到联合长效β2激动剂，定期评估疗效并动态调整药物组合。筛查并治疗鼻窦炎、胃食管反流等共存疾病，优化鼻用激素或质子泵抑制剂的使用，减少对哮喘的诱发影响。培训患者使用峰流速仪监测肺功能，记录哮喘日记，掌握症状评分工具（如ACT问卷），提升疾病认知与依从性。阶梯式药物治疗策略随访监测计划定期门诊复诊建立每1-3个月的门诊随访频率，评估日间症状、夜间觉醒次数及急救药物使用情况，必要时完善肺通气功能检查。实验室与影像学监测周期性检测血嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮（FeNO）水平，对控制不佳者行胸部CT排除支气管扩张等结构性病变。疫苗接种规划推荐接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗，降低呼吸道感染诱发风险，尤其针对老年或合并慢性肺病患者。多学科协作随访对重症或难治性哮喘患者，协调营养科、心理科介入，优化营养支持及焦虑抑郁情绪管理，改善整体预后。关键总结与实施Part.06快速响应原则早期识别与评估通过临床症状（如喘息、气促、胸闷）和体征（如呼吸频率增快、血氧饱和度下降）快速判断病情严重程度，优先确保气道通畅和氧合稳定。阶梯式药物干预立即使用短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）缓解支气管痉挛，联合吸入性糖皮质激素控制炎症反应，重症患者需静脉给予糖皮质激素。动态监测与调整持续监测生命体征、肺功能及血气分析，根据病情变化调整治疗方案，避免延误重症患者的升级治疗时机。跨学科协作要点呼吸科与急诊科联动建立标准化接诊流程，确保患者到院后第一时间由呼吸科医师参与评估，急诊科负责稳定生命体征。护理团队协同管理护士需熟练掌握雾化吸入、氧疗等操作，并协助记录患者症状变化，及时反馈给主治医师。重症医学科后备支持对需机械通气或出现呼吸衰竭的患者，重症团队应提前介入，制定插管及ICU