肾内科慢性肾衰竭血液透析护理指导

演讲人：日期:肾内科慢性肾衰竭血液透析护理指导目录CATALOGUE01疾病基础知识02透析前准备03透析过程护理04透析后护理05长期管理策略06护理质量提升PART01疾病基础知识定义慢性肾衰竭（CRF）是由多种病因导致的肾脏结构和功能进行性、不可逆性损害，表现为肾小球滤过率持续下降（GFR＜60ml/min/1.73m²持续3个月以上），伴随代谢废物潴留、水电解质紊乱及全身多系统功能障碍。慢性肾衰竭定义与分类G1期GFR≥90ml/min（肾功能正常但存在肾损伤标志，如蛋白尿）。G2期GFR60-89ml/min（轻度下降）。慢性肾衰竭定义与分类慢性肾衰竭定义与分类G3a期GFR45-59ml/min（轻中度下降）。G3b期GFR30-44ml/min（中重度下降）。G4期GFR15-29ml/min（重度下降）。G5期GFR＜15ml/min或需透析（终末期肾病）。常见病因原发性肾病：慢性肾小球肾炎（占35%-40%）、糖尿病肾病（30%）、高血压肾小动脉硬化（25%）。继发性因素：系统性红斑狼疮、多囊肾、尿路梗阻、药物性肾损伤（如长期滥用NSAIDs）。病理机制肾单位进行性丢失：残余肾单位代偿性高滤过，导致肾小球硬化、间质纤维化。尿毒症毒素蓄积：尿素、肌酐、胍类等毒素引发炎症反应和氧化应激，加速肾功能恶化。病因与病理机制01020304050607060504030201GFR＜5ml/min或出现严重尿毒症症状（如心包炎、脑病、顽固性高钾血症）。绝对指征代谢性酸中毒（HCO₃⁻＜15mmol/L）且药物治疗无效。相对指征营养障碍：持续低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）伴营养不良。容量负荷过重：肺水肿、难治性高血压合并左心衰竭。紧急透析指征血液透析适应症08急性并发症：高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、急性肺水肿、药物中毒（如甲醇、乙二醇）。PART02透析前准备系统评估患者血压、心率、体重、电解质水平及残余肾功能，确保透析方案与个体需求匹配，避免治疗过程中出现低血压或电解质紊乱等并发症。患者全面评估生理指标监测重点检查心血管系统、贫血程度及钙磷代谢状况，针对高钾血症、酸中毒等急症优先处理，制定个性化透析处方。并发症筛查通过血清白蛋白、前白蛋白等指标评估患者营养状况，结合饮食记录调整蛋白质与热量摄入，预防透析相关营养不良。营养状态分析指导患者术后抬高肢体减轻水肿，每日检查震颤与杂音，避免压迫或提重物，定期超声评估血流速及狭窄风险。血管通路建立与维护动静脉内瘘护理严格无菌操作下更换敷料，观察导管出口处有无感染征象，封管时使用抗凝剂预防血栓形成，确保透析时血流量达标。中心静脉导管管理记录每次透析时的动脉压、静脉压及血泵流速，发现异常及时行影像学检查，处理血栓或狭窄问题以延长通路使用寿命。通路功能监测治疗认知强化教授患者每日记录体重、血压及液体摄入量的方法，识别水肿或呼吸困难等容量负荷过重症状，培养限盐限水的依从性。自我管理培训家庭与社会支持组织病友交流会分享经验，协助家属学习应急处理措施（如导管脱落止血），减轻患者孤独感与经济负担带来的焦虑。通过图文手册或视频详细解释透析原理、频率及预期效果，纠正患者对依赖机器的恐惧感，强调规律治疗对生存质量的重要性。心理支持与教育PART03透析过程护理实时监测技术通过心电监护仪持续追踪患者血压、心率、血氧饱和度等指标，及时发现低血压、心律失常等异常情况，并调整超滤速率或透析液参数。生命体征动态监测每小时检测透析液和血液中的钾、钠、钙、碳酸氢根离子浓度，避免电解质紊乱或代谢性酸中毒/碱中毒的发生。电解质及酸碱平衡监测定期观察透析器及管路凝血情况，结合活化凝血时间（ACT）检测，调整抗凝剂用量以降低血栓或出血风险。凝血功能评估并发症预防策略低血压预防控制超滤速率不超过干体重的3%，透析前避免进食，必要时采用低温透析或钠梯度模式以稳定血容量。透析失衡综合征管理首次透析患者缩短治疗时间至2小时，采用低效透析器，同时静脉输注甘露醇预防脑水肿及神经系统症状。肌肉痉挛干预调整透析液钙离子浓度至1.5mmol/L，并在透析中后期补充葡萄糖酸钙注射液，缓解因电解质失衡引发的痉挛。患者舒适管理体位优化提供可调节透析椅，协助患者保持半卧位或侧卧位，减轻腰部压力并避免管路受压，每30分钟协助调整一次体位。温度调节根据个体需求调整透析液温度至35-37℃，寒冷季节额外使用加温毯维持患者核心体温，减少寒战不适。疼痛与焦虑缓解穿刺部位采用局部麻醉凝胶，透析中播放舒缓音乐或提供虚拟现实设备分散注意力，降低治疗应激反应。PART04透析后护理恢复期观察要点生命体征监测密切观察患者血压、心率、呼吸频率及体温变化，警惕低血压、心律失常等并发症，确保患者体征平稳过渡至稳定状态。穿刺部位护理检查动静脉瘘或导管穿刺点有无渗血、肿胀、感染迹象，保持敷料干燥清洁，避免压迫或过度活动导致出血风险。电解质与液体平衡定期检测血钾、血钙、血磷等电解质水平，评估患者有无肌肉痉挛、乏力等高钾或低钙症状，指导限制水分摄入以避免容量负荷过重。精神状态评估关注患者是否出现嗜睡、烦躁或意识模糊等尿毒症脑病表现，及时反馈医疗团队调整透析方案或药物干预。家庭护理指导制定低磷、低钾、优质低蛋白饮食计划，避免高盐加工食品，推荐摄入充足热量以防止营养不良，必要时补充维生素D及钙剂。饮食管理规范教导患者每日自查瘘管震颤及杂音，避免提重物或佩戴紧身衣物，睡眠时保持术侧肢体抬高，定期进行握球训练以增强血流。指导患者及家属掌握手卫生规范，透析导管护理需严格无菌操作，出现发热或局部红肿时立即就医，避免自行处理导管问题。瘘管维护技巧详细说明降压药、磷结合剂、促红细胞生成素等药物的用法与剂量，强调定时服药的重要性，建立用药记录表以减少漏服风险。药物依从性强化01020403感染预防措施紧急情况处理导管脱落或大出血立即压迫出血点并抬高患肢，使用无菌纱布覆盖伤口，同时联系急救中心，避免盲目拔出导管或使用止血带造成二次损伤。高钾血症应对若患者突发四肢麻木、心率减慢，立即停止高钾食物摄入，口服降钾树脂或紧急透析，监测心电图变化以防心脏骤停。低血压休克干预协助患者平卧并抬高下肢，快速补充生理盐水或高渗葡萄糖，调整超滤速率，后续透析中需加强血压监测与干体重评估。失衡综合征识别出现头痛、呕吐或抽搐时，降低血流速与透析液流量，静脉输注甘露醇缓解脑水肿，后续缩短单次透析时间并逐步提高透析频率。PART05长期管理策略选择优质低蛋白饮食，如鸡蛋、鱼肉、瘦肉等，减少非必需氨基酸摄入，减轻肾脏负担，同时避免营养不良。每日钠盐摄入控制在合理范围内，避免高盐食物，严格计算液体摄入量，防止水钠潴留导致水肿或高血压。根据血检结果补充水溶性维生素（如B族、C）及活性维生素D，避免高钾、高磷食物，防止电解质紊乱。依据患者体重、活动量制定热量摄入计划，以碳水化合物和健康脂肪为主，维持能量平衡。饮食与营养指导控制蛋白质摄入量限制钠盐与水分摄入补充维生素与矿物质个性化热量供给适度运动管理推荐低强度有氧运动（如步行、太极），每周规律锻炼，增强心肺功能，但需避免剧烈运动引发疲劳或血压波动。戒烟限酒明确烟草和酒精对血管及残余肾功能的损害，提供戒烟支持方案，限制酒精摄入以降低代谢负担。心理支持与社交参与鼓励患者加入互助小组，定期心理咨询缓解焦虑抑郁情绪，保持积极心态以提升治疗依从性。感染预防措施加强个人卫生管理，避免去人群密集场所，定期接种推荐疫苗，降低感染风险对透析治疗的影响。生活方式调整建议每季度进行心血管功能、贫血、骨代谢等专项检查，早期干预甲状旁腺功能亢进或肾性骨病等问题。并发症筛查根据随访结果优化降压药、促红细胞生成素等用药方案，避免药物相互作用或不良反应。药物调整与复查01020304每月监测干体重、尿素清除指数（Kt/V）及血生化指标，及时调整透析方案以确保毒素清除充分。透析效果评估指导家属掌握血压监测、内瘘护理等技能，建立紧急情况处理流程，保障居家护理质量。家庭护理培训定期随访计划PART06护理质量提升统一记录模板设计建立涵盖生命体征、透析参数、并发症处理等模块的标准化表单，确保数据采集完整性和可比性，便于后续分析与质量改进。电子化系统应用采用信息化管理系统实现护理记录实时录入与共享，减少人工误差，提升数据调取效率，同时支持多终端同步更新。定期审核与培训每月开展护理记录专项核查，针对常见问题如漏记、术语不规范等组织培训，确保护理人员熟练掌握记录规范。护理记录标准化由肾内科医师、透析护士、营养师组成联合团队，每周开展病例讨论，制定个性化透析方案及并发症预防措施。多学科联合查房制度明确交接内容清单（如患者当日透析参数、血管通路状态、用药调整等），采用SBAR沟通模式，避免信息遗漏或传递偏差。交接班流程细化每季度组织低血压、失衡综合征等透析急性并发症的模拟演练，强化团队配合能力与应急响应速度。应急演