急诊科急性脑卒中溶栓治疗准备

演讲人：日期:急诊科急性脑卒中溶栓治疗准备目录CATALOGUE01早期识别与评估02溶栓前检查流程03药物准备规范04多学科协作机制05并发症应急预案06质量持续改进PART01早期识别与评估要求患者平举双臂，若一侧手臂无法维持水平位置或迅速下垂，提示运动功能障碍。上肢无力通过让患者重复简单句子或描述图片内容，评估是否存在构音不清、表达困难或理解力下降。言语障碍01020304观察患者面部是否出现一侧下垂或表情肌无力，可通过让患者微笑或龇牙快速判断。面部不对称若上述任一症状阳性，需立即启动卒中绿色通道，缩短院前延误时间。紧急呼救FAST症状快速筛查发病时间窗确认记录症状起始、进展及波动情况，区分卒中与其他类似疾病（如癫痫或偏头痛）。症状动态变化影像学辅助时钟同步校准详细采集患者最后表现正常的时间点，排除睡眠中发病等不确定因素干扰。通过弥散加权成像（DWI）与灌注加权成像（PWI）不匹配区域，评估可挽救的缺血半暗带范围。确保急诊分诊、影像检查及溶栓团队使用统一时间记录系统，避免时间记录误差。目击者询问测试患者对自身及环境的认知反应，包括定向力、指令执行及疼痛刺激反应。意识水平评估NIHSS评分实施系统评估上下肢抗重力运动能力，记录瘫痪程度（完全麻痹/部分活动）。运动功能检查通过针刺和指鼻试验判断浅感觉及小脑功能受损情况。感觉与共济失调采用命名、阅读及画钟试验检测失语症和单侧空间忽视现象。语言与忽视征PART02溶栓前检查流程急诊CT平扫执行影像判读标准严格遵循ASPECTS评分体系，定量评估大脑中动脉供血区早期缺血改变，当评分＞7分时提示溶栓获益可能性大。扫描参数优化采用薄层扫描（1-2mm）结合多平面重建技术，提高早期缺血性改变（如灰白质分界模糊、豆状核模糊征）的检出灵敏度。影像学快速评估通过急诊CT平扫迅速排除脑出血，明确缺血性卒中病灶范围及血管闭塞部位，为后续溶栓决策提供关键依据。凝血功能与血常规检测凝血四项必查项目血红蛋白危急值管理血小板动态监测包括PT、APTT、TT及纤维蛋白原测定，确保INR≤1.7且无活动性凝血功能障碍，避免溶栓后出血转化风险。要求血小板计数≥100×10⁹/L，对于近期接受抗血小板治疗者需结合血栓弹力图评估药物抵抗情况。发现Hb＜80g/L需立即启动输血流程，纠正贫血以保证脑组织氧供，同时排查消化道出血等潜在禁忌证。溶栓前需将收缩压稳定在＜185mmHg、舒张压＜110mmHg，首选静脉用拉贝洛尔或尼卡地平快速降压。血压分层控制策略血糖＞10mmol/L时立即静脉胰岛素治疗，维持血糖4.4-7.8mmol/L区间，避免高血糖加重缺血半暗带损伤。高血糖精准干预建立有创动脉血压监测系统，实时追踪血压波动，确保溶栓后24小时内血压波动幅度不超过基线20%。血流动力学监测血压与血糖紧急调控PART03药物准备规范rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）的剂量需严格按患者体重计算，标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%持续静脉滴注60分钟。需使用校准的电子秤确认体重，避免估算误差。rt-PA剂量计算标准基于体重的精准计算对于肾功能不全患者（GFR<30mL/min）或高龄（>80岁）患者，需评估出血风险后个体化调整剂量；肝功能异常者需监测凝血功能，必要时减少剂量。特殊人群调整计算过程需由两名医护人员独立核对并签字，确保剂量准确性，同时记录计算依据以备追溯。剂量记录与核对配置rt-PA需在无菌环境下进行，使用专用溶媒（如灭菌注射用水）稀释至1mg/mL浓度，避免震荡以防蛋白变性。配置后4小时内需使用完毕，否则废弃。溶栓药物配置流程无菌操作规范从药物领取、配置到给药全程需双人核对药品名称、浓度、有效期及患者信息，配置后标签需清晰标注患者姓名、配置时间及浓度。双人核对制度配置过程中如出现药品破损或污染，立即启用备用药品库，并记录事件经过，确保溶栓治疗不延误。紧急备用预案出血并发症应对备齐肾上腺素（1:1000）、地塞米松（10mg）和苯海拉明（50mg），以应对溶栓药物引发的过敏性休克或皮疹。过敏反应处理血压管理药物配备乌拉地尔或尼卡地平注射液用于溶栓后急性高血压（>180/105mmHg）的紧急降压，避免颅内出血风险。备妥氨甲环酸（1g静脉注射）和冷沉淀凝血因子，用于rt-PA导致的严重出血；同时准备鱼精蛋白（对抗肝素化）和维生素K（逆转华法林作用）。急救药品备用方案PART04多学科协作机制影像科优先通道启动紧急影像评估流程建立卒中患者专属CT/MRI检查绿色通道，确保从接诊到完成影像学检查的时间控制在极短周期内，优先排除脑出血及其他禁忌症。自动化影像传输系统采用PACS系统实时共享影像资料至神经专科团队，支持多终端同步阅片，缩短诊断决策时间。标准化影像报告模板制定结构化报告规范，明确关键指标（如梗死核心区、半暗带范围），辅助临床快速判断溶栓适应症。动态评估记录会诊团队需在电子病历中实时记录溶栓获益-风险分析过程，包括时间窗、基础疾病及用药史等关键因素。远程会诊平台接入通过移动端会诊系统实现神经内科/外科医师即时响应，提供溶栓指征评估及治疗方案建议。分级响应机制根据NIHSS评分启动不同级别会诊，高危患者由高级职称医师直接参与决策，确保治疗精准性。神经专科实时会诊介入团队待命准备导管室预激活流程接到卒中预警后，介入团队需在限定时间内完成设备调试、耗材准备及人员集结，确保必要时可无缝衔接血管内治疗。双轨制人员配置定期开展多场景溶栓-取栓联合演练，优化团队配合效率，重点训练大血管闭塞患者的过渡处理能力。实行A/B岗轮值制度，保证全天候有经验丰富的介入医师及护理团队可随时投入手术。模拟演练常态化PART05并发症应急预案出血转化处理流程立即停用溶栓药物一旦发现患者出现出血转化症状（如意识障碍加重、头痛呕吐等），需立即停止溶栓药物输注，并评估出血部位及严重程度。01紧急影像学检查迅速安排头颅CT或MRI检查，明确出血范围及是否伴随脑水肿或占位效应，为后续治疗提供依据。逆转抗凝治疗根据出血严重程度，静脉输注凝血因子、血小板或新鲜冰冻血浆，必要时使用鱼精蛋白中和肝素类抗凝剂。多学科协作救治联合神经外科、重症医学科会诊，评估是否需要手术干预（如血肿清除或去骨瓣减压术）。020304过敏反应抢救措施识别过敏症状密切监测患者是否出现皮疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压等过敏反应表现，尤其注意迟发型过敏反应。立即药物干预静脉推注肾上腺素（严重过敏时），同时给予抗组胺药物（如苯海拉明）和糖皮质激素（如甲强龙）以减轻炎症反应。维持气道与循环若出现呼吸道梗阻，立即行气管插管或环甲膜穿刺；低血压者快速补液并使用血管活性药物维持血压。后续观察与记录记录过敏药物名称及反应细节，明确过敏原后更新患者病历，避免再次接触同类药物。严格控制血压溶栓后动态监测血压，将收缩压维持在目标范围（通常低于180mmHg），避免过高血压导致血管破裂或脑水肿加重。自由基清除剂应用早期使用依达拉奉等抗氧化药物，中和再灌注后产生的氧自由基，减轻神经细胞氧化损伤。低温疗法干预对高风险患者可考虑亚低温治疗（32-34℃），降低脑代谢率，抑制炎症因子释放，保护血脑屏障完整性。神经功能监测持续评估患者意识状态、瞳孔变化及肢体活动，通过脑电图或颅内压监测及时发现再灌注损伤征兆。再灌注损伤防控PART06质量持续改进门-针时间监控通过信息化系统实时记录患者从入院到接受溶栓治疗的时间节点，定期分析延误环节并制定针对性改进措施，确保时间控制在目标范围内。实时数据采集与分析整合急诊科、影像科、检验科和神经内科资源，建立标准化绿色通道流程，减少院内转运和检查等待时间，提升整体救治效率。多部门协作流程优化每月汇总门-针时间达标率数据，在科室会议中通报典型案例，对表现突出的团队给予绩效激励，形成良性竞争机制。关键指标公示与反馈溶栓病例复盘分析并发症根因分析对症状性颅内出血、过敏反应等不良事件进行深度剖析，从药物配置、监测流程、应急预案等方面完善质控标准。结构化病例讨论模板采用标准化表格记录溶栓适应症评估、禁忌症排查、用药剂量选择等关键决策点，通过多学科联合讨论挖掘潜在改进空间。影像学与临床结局关联研究系统收集患者基线CT/MRI影像特征、溶栓后24小时影像变化及90天功能预后数据，建立治