血液科骨髓穿刺操作技术

血液科骨髓穿刺操作技术演讲人：日期:目录CONTENTS1操作原理与适应症2操作前准备工作3穿刺操作步骤4标本处理与分析5并发症处理6术后护理与记录操作原理与适应症01PART骨髓穿刺基本定义定义与目的骨髓穿刺是通过穿刺针进入骨髓腔抽取骨髓液或组织，用于诊断血液系统疾病（如白血病、贫血、骨髓增生异常综合征等）或评估治疗效果。操作分类分为骨髓抽吸（获取液态骨髓）和骨髓活检（获取骨髓组织），两者常联合进行以提高诊断准确性。技术核心需精准定位骨髓腔，避免损伤周围血管、神经及重要器官，同时确保获取足量且高质量的标本。070605040302011.血液病诊断：如不明原因的血细胞减少、白血病、淋巴瘤骨髓浸润等。适应症2.感染性疾病：怀疑骨髓感染（如结核、败血症）时需进行骨髓培养。3.代谢性疾病：如戈谢病、尼曼-匹克病的骨髓检查。1.严重出血倾向：血小板<20×10⁹/L或凝血功能异常未纠正者。禁忌症2.局部感染：穿刺部位皮肤或软组织感染需避免操作。主要适应症与禁忌症083.患者无法配合：如剧烈躁动、严重心肺功能不全等。髂后上棘成人首选部位，位于骨盆后侧，骨质较薄且骨髓丰富，远离重要脏器，操作安全。髂前上棘适用于肥胖或无法俯卧的患者，但骨质较厚，需注意穿刺深度。胸骨仅用于成人骨髓液抽取（非活检），需严格掌握进针角度（与胸骨呈60°）和深度（≤1cm），避免损伤心脏及大血管。胫骨（婴幼儿）2岁以下儿童可选择胫骨近端内侧，因其他部位骨髓腔未完全发育。解剖位置选择原则操作前准备工作02PART设备清单与消毒流程穿刺针与采集器械包括骨髓穿刺针（如Jamshidi针）、注射器、无菌试管、玻片等，需高压蒸汽灭菌或使用一次性无菌包装产品，确保无生物污染风险。消毒药剂与敷料辅助设备检查碘伏、酒精、无菌纱布、胶带等消毒用品需在有效期内，严格遵循“由内向外”环形消毒原则，消毒范围直径不小于15cm。确保负压吸引装置、显微镜、抗凝剂等辅助工具功能正常，避免操作中断或样本质量受损。123患者评估与知情同意病史与体征核查重点评估出血倾向（如血小板计数、凝血功能）、穿刺部位感染或畸形，排除禁忌证（如严重骨质疏松、局部皮肤病变）。体位与标记确认指导患者采取侧卧位或俯卧位，标记髂后上棘或胸骨等穿刺点，通过触诊定位骨质最突出部位以提高成功率。心理疏导与沟通详细解释操作目的、步骤及潜在风险（如出血、感染），使用通俗语言确保患者或家属充分理解，签署书面知情同意书。环境设置与无菌要求操作间标准选择独立无菌治疗室，配备紫外线消毒设备，操作前30分钟完成空气净化，限制人员流动以避免交叉感染。无菌屏障建立设置专用锐器盒及医疗废物袋，穿刺针等锐器立即丢弃，污染敷料按感染性废物分类处置。操作者需穿戴无菌手套、口罩及手术衣，铺置无菌洞巾覆盖穿刺区域，确保器械仅接触无菌区域。废弃物处理规范穿刺操作步骤03PART体位固定与局部麻醉患者通常采取侧卧位或俯卧位，髋关节屈曲以充分暴露髂后上棘或胸骨穿刺点，确保体位稳定且便于操作者定位。标准体位选择使用利多卡因等麻醉剂分层浸润麻醉皮肤、皮下组织及骨膜，注射前需回抽确认无血管穿透，避免麻醉剂误入血管导致毒性反应。局部麻醉实施穿刺区域需严格消毒铺巾，操作者佩戴无菌手套，避免因污染引发感染等并发症。无菌操作规范针尖与骨面呈垂直或稍倾斜角度进针，穿透骨皮质时需施加均匀压力，进入骨髓腔后有明显“落空感”，避免过度深入损伤对侧骨皮质。穿刺角度与深度控制根据患者年龄及穿刺部位选择合适规格的骨髓穿刺针，成人多选用16-18G针，儿童或胸骨穿刺需选用更细型号以减少创伤。穿刺针型号选择遇骨质硬化时可采用旋转进针法，避免暴力操作导致针尖变形或骨折，必要时在影像引导下调整穿刺路径。骨皮质穿透技巧骨髓针穿刺技术要点负压吸引操作抽取后立即注入含EDTA或肝素的抗凝管中轻柔混匀，根据检测需求分装至不同容器（如涂片、流式、分子生物学检测专用管）。抗凝处理与分装样本质量评估肉眼观察骨髓液是否存在脂肪滴或颗粒，显微镜下确认有无骨髓小粒及细胞形态完整性，不合格样本需重新穿刺获取。连接注射器后快速抽吸0.5-2ml骨髓液，过量抽取可能导致血液稀释影响检测结果，抽吸时观察液体颜色和黏稠度以判断是否为有效样本。骨髓液抽取方法标本处理与分析04PART穿刺过程需严格遵循无菌原则，使用一次性穿刺包，避免标本污染影响检测结果。采集部位首选髂后上棘，确保骨髓液量充足且富含造血细胞。无菌操作规范推荐使用EDTA或肝素作为抗凝剂，骨髓液与抗凝剂体积比需精确控制（通常为1:9），防止凝血或过度稀释导致细胞形态改变。抗凝剂选择与比例标本采集后应立即送检，室温保存不超过2小时；若需延迟检测，应置于4℃冷藏，避免细胞自溶或变性。运输与保存条件010203标本采集与保存标准涂片制备与染色流程推片技术要点取适量骨髓液滴于载玻片一端，以45°角快速推片，形成头、体、尾分明的薄层区域，确保细胞分布均匀且无重叠。瑞氏-吉姆萨染色步骤先滴加瑞氏染液固定1分钟，再叠加吉姆萨染液染色10分钟，最后用缓冲液冲洗，避免沉淀残留。染色后需自然晾干，避免高温烘干导致细胞变形。质量控制标准染色后的涂片应在显微镜下观察，要求细胞核与胞质分界清晰，嗜酸性颗粒呈橘红色，嗜碱性颗粒呈深蓝色，否则需重新染色。低倍镜筛查内容观察涂片整体细胞密度、巨核细胞数量及分布，初步判断骨髓增生程度（如增生极度活跃或减低），并定位尾部的细胞富集区。初步显微镜检查要点油镜分类计数规范选择细胞分布均匀区域，连续计数至少200个有核细胞，分类记录各系细胞比例（如粒系、红系、淋巴系），注意异常细胞形态（如原始细胞增多或病态造血）。特殊结构识别重点观察有无寄生虫（如疟原虫）、肿瘤细胞团簇、骨髓纤维化导致的“干抽”现象，以及细胞内包涵体（如Auer小体）等病理特征。并发症处理05PART局部出血与血肿形成穿刺后可能出现穿刺点渗血或皮下血肿，需观察皮肤肿胀程度及是否伴随疼痛加剧，严重时需影像学评估血肿范围。感染风险操作过程中无菌技术不规范可能导致局部或全身感染，表现为红肿、发热或脓性分泌物，需结合实验室检查明确病原体。神经血管损伤穿刺针误伤邻近神经或血管时，患者可能出现肢体麻木、刺痛或异常搏动感，需通过神经电生理或超声检查辅助诊断。骨髓腔压力异常罕见但严重的并发症如脂肪栓塞或骨髓腔内出血，表现为呼吸困难、意识障碍，需紧急影像学确认并处理。常见并发症识别紧急干预措施活动性出血控制神经损伤应急处理感染性休克管理系统性并发症支持治疗立即压迫穿刺点至少10分钟，辅以冰敷减少局部血流，若无效可采用止血药物或介入栓塞治疗。怀疑感染扩散时，迅速采集血培养后经验性使用广谱抗生素，同时监测生命体征并维持液体复苏。疑似神经损伤时立即停止操作，给予神经营养药物并联合康复科会诊，必要时手术探查修复。针对脂肪栓塞等全身性并发症，需转入ICU进行氧疗、激素冲击及器官功能支持。术前皮肤消毒范围需超过穿刺点15cm，使用双层无菌铺巾，操作者穿戴无菌手套及口罩。结合超声或CT引导穿刺，避免盲穿导致血管神经损伤，尤其适用于肥胖或解剖变异患者。详细询问出血史、抗凝药物使用情况，必要时提前纠正凝血功能异常，降低出血并发症概率。建立24小时观察制度，记录穿刺点状况、体温及神经系统症状，发现异常及时启动多学科协作处理。预防策略优化严格无菌操作规范精准定位技术应用术前风险评估完善术后监测流程标准化术后护理与记录06PART生命体征监测疼痛与不适管理术后需密切监测患者心率、血压、呼吸及体温变化，尤其关注是否出现低血压、心动过速等异常表现，警惕内出血或感染风险。评估患者疼痛程度，提供非药物缓解措施（如体位调整），必要时遵医嘱给予镇痛药物，并记录疼痛缓解效果。穿刺部位护理并发症预防保持穿刺点敷料干燥清洁，定期检查有无渗血、肿胀或局部发热，指导患者避免剧烈活动以防伤口裂开或血肿形成。观察患者是否出现头晕、乏力、发热等症状，及时排查感染、神经损伤或骨髓炎等潜在并发症。患者观察与护理要点穿刺记录规范操作过程详述记录穿刺具体部位（如髂前/后上棘）、进针深度、抽取骨髓量及标本外观（颜色、黏稠度），并注明操作中遇到的困难或异常情况。标本处理信息明确标注标本送检时间、接收实验室及检测项目（如细胞形态学、流式细胞术），确保追溯链完整。患者反应记录签名与核对如实记载患者术中及术后的主观感受（如疼痛评分、耐受程度）及客观体征变化（如面色苍白、出汗等）。由操作医师、协助护士双人核对记录内容并签名，确保信息准确性和医疗文书的法律效力。结果追踪机制患者告知程序建立标本检测进度跟踪表，定期与实验室沟通，确保