2025年中医病案书写规范专项训练试题库及答案解析

2025年中医病案书写规范专项训练试题库及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列关于中医病案主诉的书写要求，正确的是（）A.记录患者本次就诊的所有症状，不限数量B.需包含症状（或体征）+持续时间，语言简洁C.可使用“反复不适多年”等模糊表述D.主诉内容可与现病史重复，无需提炼答案：B解析：主诉是患者就诊时最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间，要求突出重点、语言简洁，避免模糊表述（如“反复不适多年”），且需与现病史形成逻辑对应，不可简单重复。2.中医病案中“舌象”记录的规范要求是（）A.仅记录“舌红”“苔白”等定性描述B.需包含舌色、舌形、舌态、苔色、苔质、分布等要素C.若患者拒绝伸舌，可标注“未查”并签名D.儿童患者舌象不具参考价值，可简化记录答案：B解析：舌诊是中医四诊核心内容，需完整记录舌色（淡红、红、绛等）、舌形（胖大、齿痕、裂纹等）、舌态（震颤、歪斜等）、苔色（白、黄、灰黑等）、苔质（薄厚、润燥、腐腻等）及分布（全、偏、剥脱等），确保信息全面。3.下列关于“中医辨证”书写的表述，错误的是（）A.需明确病名与证型，如“感冒·风寒束表证”B.辨证依据需结合四诊信息，体现逻辑推导C.可直接引用教材证型名称，无需结合患者个体特征D.复合证型需按主次排序，如“肝郁脾虚，痰热内扰”答案：C解析：中医辨证需体现个体化，需结合患者具体症状（如“情志不畅后胁胀加重”“每于食冷则腹痛”）推导证型，避免机械套用教材术语。4.中医病案中“治法”的书写要求是（）A.仅写“清热”“补虚”等单一治法B.需与证型严格对应，体现“法随证立”C.可省略具体治法，直接写“中药调理”D.治法描述需包含药物剂量与煎服方法答案：B解析：治法是连接证型与方药的桥梁，需明确具体（如“疏风散寒，宣肺止咳”），且与证型（如“风寒束表证”）逻辑一致，不可笼统或缺失。5.关于“方药”部分的书写规范，正确的是（）A.中药名称可使用别名（如“二花”代“金银花”）B.需标注药物剂量单位（如“g”），特殊煎法（先煎、后下）需注明C.成药仅需写商品名（如“感冒灵颗粒”），无需通用名D.处方中药物顺序可随意排列，无需按君臣佐使排序答案：B解析：中药名称需使用《中国药典》规范名称，成药需标注通用名（如“感冒灵颗粒（通用名：感冒灵颗粒）”）；处方药物应按君臣佐使排序，特殊煎法（如附子先煎60分钟、薄荷后下）需明确标注。二、填空题（每空1分，共10分）1.中医病案的核心要素包括________、________、________、________、________（写出5项）。答案：主诉、现病史、四诊摘要、辨证分析、治法方药2.现病史书写需遵循“________、________、________”的时间顺序，记录起病诱因、症状演变、诊疗经过及疗效。答案：发生、发展、变化3.中医病案中“既往史”需重点记录与本病相关的________、________及________（如高血压病、糖尿病等慢性病史）。答案：慢性疾病、手术史、过敏史4.舌象记录的“苔质”主要包括________、________、________（写出3项）。答案：薄厚、润燥、腐腻三、简答题（每题8分，共32分）1.简述中医病案“四诊摘要”的书写要求及意义。答案：书写要求：需从望、闻、问、切四诊中提炼与辨证相关的关键信息，避免遗漏或冗余。具体包括：-望诊：神色、形态、舌象（舌色、舌形、苔色、苔质）；-闻诊：语言、咳嗽、气味等特征；-问诊：主症特点（部位、性质、程度、时间）、诱因、伴随症状、饮食、睡眠、二便等；-切诊：脉象（如浮紧、弦滑）、腹部或其他部位按压体征。意义：四诊摘要为辨证提供直接依据，体现“四诊合参”的中医特色，确保后续辨证、治法、方药的逻辑连贯性。2.试述“理法方药一致性”在中医病案中的具体体现。答案：“理法方药一致性”是中医辨证论治的核心，具体体现为：-“理”：通过四诊信息分析得出证型（如“肝郁脾虚证”）；-“法”：根据证型确定治法（如“疏肝健脾”）；-“方”：选择与治法对应的方剂（如“逍遥散加减”）；-“药”：方剂中药物的性味、归经需符合治法要求（如柴胡疏肝、白术健脾）。例如：患者症见胁胀、善太息、纳呆、便溏、舌淡红、苔薄白、脉弦缓→辨证为肝郁脾虚证→治法疏肝健脾→选方逍遥散（柴胡疏肝、白术健脾）→药物组合与治法一致。3.列举中医病案书写中常见的5类错误，并说明改进方法。答案：常见错误及改进方法：（1）主诉模糊：如“身体不适3天”，应具体为“发热、恶寒伴头痛3天”；（2）四诊信息缺失：遗漏舌象、脉象记录，需补充“舌淡红，苔薄白，脉浮紧”；（3）辨证无依据：直接写“风寒感冒”，未结合“遇冷加重、清涕、无汗”等症状推导；（4）治法与证型不符：证型为“胃阴不足”，治法写“温中健脾”，应改为“滋阴养胃”；（5）方药无加减依据：直接写“奥美拉唑+中药”，未说明西药与中药的协同作用，需补充“配合奥美拉唑抑酸，中药侧重养阴和胃”。4.简述中医病案中“西医诊断”的书写规范（若患者同时存在中医病名与西医疾病）。答案：（1）需明确西医疾病名称（依据ICD-10规范），如“上呼吸道感染”“慢性胃炎”；（2）若西医诊断不明确，可写“待查”（如“腹痛待查”），但需记录已做检查（如“腹部B超未见异常”）；（3）中医病名与西医诊断并列时，中医病名在前（如“胃痛·肝胃不和证；西医诊断：慢性胃炎”）；（4）需注明诊断依据（如“胃镜提示胃黏膜充血水肿”），避免主观臆断。四、案例分析题（共38分）案例：患者张某，女，42岁，2025年3月10日就诊。主诉：反复胃脘胀痛2年，加重1周。现病史：2年前因工作压力大出现胃脘胀痛，情绪紧张时加重，偶伴反酸，曾自服“胃药”（具体不详），症状时轻时重。1周前因家庭矛盾胀痛加剧，痛连两胁，嗳气后稍减，纳差，眠浅易醒，大便偏干（2日1行），小便正常。既往史：否认高血压、糖尿病史；否认药物过敏史。体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；神志清，精神可，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。辅助检查：2025年2月28日胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”。舌脉：未记录。病案书写片段：辨证分析：患者因情志不遂致肝气犯胃，故见胃脘胀痛；治以疏肝和胃；方用柴胡疏肝散加减：柴胡10g，香附10g，陈皮10g，川芎10g，白芍15g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。问题：1.指出该病案书写中存在的5项主要问题（10分）。2.补充完整四诊信息（舌脉），并完善辨证分析（12分）。3.调整治法与方药，体现“理法方药一致性”（16分）。答案解析：1.主要问题：（1）四诊信息缺失：未记录舌象（如舌色、苔质）、脉象（如弦脉）；（2）现病史不完整：未描述疼痛性质（如“胀痛”“窜痛”）、反酸特点（如“饭后反酸”）、饮食偏好（如“喜热饮”）；（3）辨证依据不充分：仅提“情志不遂”，未结合“痛连两胁、嗳气后减”等症状推导“肝气犯胃”；（4）治法表述笼统：“疏肝和胃”未体现对兼症（如纳差、眠浅）的针对性；（5）方药与证型不完全匹配：柴胡疏肝散以行气为主，患者大便偏干，可加理气通腑药物（如枳实）。2.补充四诊信息及辨证分析：舌脉补充：舌淡红，苔薄白略腻；脉弦。辨证分析：患者因工作压力大、家庭矛盾致肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃，故见胃脘胀痛、痛连两胁（肝经循行部位）；肝气犯胃，胃失和降，故嗳气后胀痛稍减、反酸；肝胃不和，影响脾运，故纳差；肝郁化火（或气滞影响津液输布），肠道失润，故大便偏干；肝血不足，魂不守舍，故眠浅易醒。舌淡红、苔薄白略腻为肝郁脾虚之象；脉弦主肝病。综上，辨证为“胃痛·肝胃不和证”。3.调整治法与方药：治法：疏肝理气，和胃止痛，兼以健脾润肠。方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减（针对纳差），加枳实理气通腑（针对便干）。具体如下