2025 微生物与免疫学免疫性眼部肿瘤免疫查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性眼部肿瘤免疫查房课件01前言前言站在2025年的临床护理视角回望，免疫性眼部肿瘤的诊疗已从“谈瘤色变”的被动阶段，转向“精准免疫调控”的主动干预时代。作为眼科与免疫学交叉领域的前沿课题，这类肿瘤的发生、发展与微生物-免疫-肿瘤微环境的动态平衡密切相关——肠道菌群代谢产物可能通过“肠-眼轴”影响眼部免疫稳态，肿瘤局部的共生微生物可直接调控T细胞浸润，而PD-1/PD-L1等免疫检查点抑制剂的应用更让“激活自身免疫力对抗肿瘤”成为现实。今天我们要讨论的病例，是一位58岁的视网膜母细胞瘤术后复发患者，经基因检测提示PD-L1高表达，现接受抗PD-1单抗联合局部放疗。选择这个病例做免疫查房，不仅因为它涵盖了微生物-免疫-肿瘤的核心关联，更因患者治疗过程中出现的免疫相关不良反应（IRAE）、心理应激等护理问题，能为我们提供“从实验室到病床”的全链条护理经验。作为一线护理人员，我们既要掌握免疫治疗的生物学机制，更要以“人”为中心，在控制肿瘤与维护生活质量间找到平衡——这正是本次查房的意义所在。02病例介绍病例介绍记得第一次见到张阿姨时，她扶着老伴的胳膊走进病房，右眼肿得只剩一条缝，左手里攥着皱巴巴的病历本。“护士，我这眼睛又开始疼了，是不是瘤子又长出来了？”她声音发颤，老伴在旁补充：“3年前做过右眼视网膜母细胞瘤切除术，后来定期复查都没事，3个月前右眼框开始胀，最近视力骤降，还能摸到硬包。”经详细问诊，张阿姨既往体健，无糖尿病、高血压史，否认眼部外伤及家族肿瘤史。入院后检查：右眼视力光感（左眼1.0），右眼球突出度23mm（左眼14mm），眶周可触及4cm×3cm质硬包块，边界不清；眼眶MRI提示右眼眶内占位，与球壁关系密切，考虑复发；病理活检证实为视网膜母细胞瘤（未分化型），PD-L1表达阳性（CPS评分25）；粪便宏基因组检测显示肠道菌群失调，拟杆菌门比例降低，厚壁菌门/拟杆菌门比值升高（2.8:1，正常1.5:1）——这可能与长期饮食单一（以腌菜、馒头为主）有关。病例介绍多学科会诊（MDT）后制定方案：帕博利珠单抗（200mg，q3w）联合局部调强放疗（总剂量50Gy，分25次），同时予益生菌（鼠李糖乳杆菌+长双歧杆菌）调节肠道菌群。目前患者已完成2周期免疫治疗、10次放疗，主诉右眼胀痛加重（NRS评分5分），偶有恶心（无呕吐），睡眠质量差（每晚3-4小时）。03护理评估生理评估眼部症状：右眼突出、胀痛，结膜充血（++），角膜透明，前房深度正常，眼底因屈光间质浑浊无法窥及；疼痛与体位相关（低头时加重），与放疗后组织水肿、肿瘤压迫眶上神经有关。全身情况：生命体征平稳（BP128/76mmHg，HR78次/分，T36.7℃）；血常规提示白细胞6.2×10⁹/L（中性粒细胞58%），CRP8mg/L（正常＜10）；肝肾功能正常（ALT28U/L，Scr76μmol/L）；甲状腺功能TSH4.2mIU/L（正常0.27-4.2），需警惕免疫治疗相关甲状腺功能减退。治疗相关反应：放疗区域皮肤Ⅰ度反应（红斑、脱屑），未出现湿性皮炎；免疫治疗后未出现肺炎、结肠炎等典型IRAE，但需警惕延迟反应。心理评估通过焦虑自评量表（SAS）测评，张阿姨得分52分（轻度焦虑），主要顾虑包括：“肿瘤会不会转移？”“免疫治疗副作用会不会比化疗还难受？”“家里孙子才3岁，我要是走了谁照顾他？”老伴虽表面坚强，但夜间陪护时曾偷偷抹泪，家庭支持系统存在潜在压力。社会支持家庭经济来源主要为老伴退休工资（每月4500元），女儿在外地打工，医疗费用经医保报销后需自付约30%（预计本次住院自付2万元），经济压力中等；社区未提供特殊医疗援助，但可联系医院社工部协助申请慈善赠药。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，梳理出以下核心问题：01焦虑：与疾病复发、治疗不确定性及家庭角色担忧有关（依据：SAS评分52分，反复询问“能活多久”）。03潜在并发症：免疫相关不良反应（IRAE）：与PD-1抑制剂激活免疫系统有关（依据：治疗中，需警惕甲状腺功能异常、肺炎、肝炎等）。05急性疼痛（右眼胀痛）：与肿瘤压迫、放疗后组织水肿有关（依据：NRS评分5分，患者主诉“像有东西往眼眶外顶”）。02睡眠型态紊乱：与疼痛、焦虑及放疗后疲劳有关（依据：每日睡眠＜4小时，晨起诉“头晕、没力气”）。04知识缺乏（特定的）：缺乏免疫治疗、放疗及肠道菌群调节的相关知识（依据：患者问“益生菌要吃多久？”“放疗会把好细胞杀死吗？”）。0605护理目标与措施护理目标与措施目标1：住院期间患者右眼疼痛NRS评分≤3分，主诉疼痛缓解措施：①药物干预：遵医嘱予加巴喷丁（300mgtid）缓解神经病理性疼痛，联合局部冷敷（每次15分钟，间隔1小时）减轻水肿；观察用药后30分钟、1小时疼痛评分变化，记录不良反应（如头晕、嗜睡）。②非药物干预：指导患者取半卧位（抬高床头30），减少眶内充血；通过正念呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）转移注意力，每日2次，每次10分钟。目标2：患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤45分，能主动表达需求措施：护理目标与措施①认知行为干预：用“肿瘤控制率”替代“生存期”沟通（如“您的PD-L1高表达，免疫治疗有效率约40%，我们先争取控制3个月”）；展示同类患者治疗前后对比图（如肿胀消退、疼痛减轻），增强信心。②家庭支持强化：单独与老伴沟通，教他“倾听比安慰更重要”（如“阿姨说疼，您可以说‘我知道这很难受，咱们一起想办法’”）；安排女儿视频通话，让孙子喊“奶奶加油”，激活情感联结。目标3：患者每日睡眠≥6小时，晨起无明显疲劳感措施：护理目标与措施①环境调整：病房保持温湿度适宜（22-24℃，50-60%），夜间关闭走廊灯，拉窗帘；指导患者21:00后禁用手机（蓝光影响褪黑素分泌）。②行为干预：午后避免饮用茶、咖啡；睡前30分钟温水泡脚（40℃，15分钟），播放白噪音（如雨声）；若躺下30分钟未入睡，建议起身静坐听轻音乐，避免“强迫入睡”加重焦虑。目标4：住院期间未发生Ⅲ级及以上IRAE，或早发现早处理措施：①监测预警：每周复查甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、肝功能（ALT、AST）；每日询问有无干咳、腹痛、腹泻（≥3次/日需警惕肺炎、结肠炎）；观察皮肤有无皮疹、瘙痒（Ⅰ级无需处理，Ⅱ级以上需联系医生）。护理目标与措施②健康教育：告知“免疫治疗的副作用可能延迟出现（2-12周）”，出院后若出现“持续乏力、食欲差、脖子发紧”需立即就诊。目标5：患者及家属能复述免疫治疗注意事项、放疗皮肤护理要点及益生菌服用方法措施：①分层教育：用“三步骤提问法”确认理解（如“阿姨，您说说放疗区域的皮肤能搓吗？”“叔叔，益生菌要放冰箱吗？”）；发放图文手册（配漫画：手搓皮肤→红×，软毛巾轻拍→绿√）。②示范指导：演示放疗野标记线保护（用无菌敷料覆盖，勿用肥皂清洗）；益生菌需用＜40℃温水送服，与抗生素间隔2小时。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫性眼部肿瘤治疗中，最需警惕的并发症是免疫相关不良反应（IRAE）与放疗相关损伤，二者可能叠加，需动态观察。免疫相关不良反应（IRAE）甲状腺功能异常（最常见，发生率约15-30%）：张阿姨第2次治疗后TSH升至4.8mIU/L（临界值），需重点观察有无怕冷、乏力、体重增加；若TSH＞10或出现症状，需补充左甲状腺素钠。01免疫性肺炎：表现为干咳、活动后气促，听诊可闻及湿啰音；需与放疗性肺炎鉴别（后者多在放疗后2-3月出现），若CT提示新发病灶，需暂停免疫治疗，予激素（泼尼松1-2mg/kg）。02皮肤毒性：轻度皮疹（Ⅰ级）可外用保湿霜；若出现水疱、脱屑（Ⅱ级），需加用抗组胺药（如氯雷他定），避免抓挠以防感染。03放疗相关损伤放射性皮炎：目前张阿姨为Ⅰ度（红斑、脱屑），需保持局部干燥，避免摩擦；若进展为Ⅱ度（湿性皮炎、渗液），需用无菌生理盐水清洗，覆盖含银敷料促进愈合。泪腺损伤：放疗可能破坏泪腺，导致干眼；可予人工泪液（玻璃酸钠滴眼液）qid，指导患者避免长时间看手机（减少瞬目次数）。护理关键每日晨间护理时，我会蹲在张阿姨床边，握着她的手问：“今天眼睛有没有更疼？有没有咳嗽？大便正常吗？”这些看似普通的问题，实则是在捕捉早期并发症信号。有次她提到“这两天脖子有点发紧”，我立即联想到甲状腺炎，配合医生查了甲状腺超声和血沉，结果提示亚急性甲状腺炎，及时调整了治疗方案——这就是“主动观察”的意义。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在张阿姨床边，把健康教育内容整理成“三张清单”：“必须记”清单（每日做）测体温（晨起、午后各1次），若＞38℃联系医生；01数脉搏（静息时＞100次/分或＜60次/分需警惕甲状腺问题）；02记录大便次数（≥3次稀便需留取标本送检）。03“不能做”清单（严格避免）A放疗区域皮肤：不搓洗、不暴晒、不涂刺激性药膏（如皮炎平）；B免疫治疗期间：不接种活疫苗（如流感减毒疫苗）、不自行服用中药（某些成分可能影响免疫功能）；C饮食：不吃生鱼片、半生鸡蛋（免疫激活期易感染），少盐（每日＜5g，减轻眶周水肿）。“记得问”清单（出现这些情况立即就诊）眼睛：胀痛突然加重、视力完全丧失；全身：持续乏力（影响日常活动）、吞咽困难、呼吸困难；其他：皮疹扩散至全身、大便带血、尿量明显减少。最后，我把写着科室电话的卡片塞到她手里：“阿姨，有问题随时打，我们24小时都有人接。”她眼眶发红：“小周，你们比我闺女还贴心。”那一刻，我突然明白，护理的温度，就藏在这些“琐碎”的交代里。08总结总结从张阿姨的病例中，我们看到了免疫性眼部肿瘤护理的“三重维度”：生物学维度：需理解微生物-免疫-肿瘤的交互作用（如肠道菌群调节对免疫治疗疗效的影响），才能更精准地配合医生；临床维度：要动态观察IRAE与放疗反应的叠加效应