2025 微生物与免疫学免疫性阴道炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性阴道炎查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着台下围坐的护士姐妹们——有工作五年的责任组长，也有刚轮转至妇科的新护士。今天的查房主题是“免疫性阴道炎”，这个在临床中常被忽视却困扰许多女性的问题，正随着微生物与免疫学研究的深入，逐渐被重新认识。免疫性阴道炎并非传统意义上的感染性炎症，它更像是阴道微生态与宿主免疫的“战争失衡”。阴道作为女性重要的黏膜免疫屏障，正常情况下，乳酸杆菌通过产酸、分泌细菌素维持pH值（3.8-4.5），与阴道上皮细胞、局部免疫细胞（如巨噬细胞、T淋巴细胞）共同构成“微生物-免疫”稳态。但当这一平衡被打破——无论是长期使用抗生素破坏菌群，还是激素波动（如孕期、更年期）影响免疫应答，或是自身免疫异常（如干燥综合征），都可能引发“免疫性炎症”：患者反复出现外阴瘙痒、灼痛，阴道分泌物增多却常规病原体检测阴性，甚至越用抗生素症状越重。前言数据显示，约20%-30%的“难治性阴道炎”最终被归类为免疫性阴道炎，患者平均就医次数达4.2次，焦虑评分较健康女性高37%（《中国女性下生殖道感染诊疗共识2024》）。今天我们以本科室收治的一例典型病例为切入点，从微生物与免疫学角度拆解护理要点，希望能为临床护理提供新的思路。02病例介绍病例介绍“王护士，我这阴道炎又犯了！”记得上周一早交班时，42岁的李女士扶着诊室门框走进来，眉头紧蹙。她是我们科的“老熟人”——近8个月内因“外阴瘙痒、灼痛”就诊5次，外院曾诊断为“细菌性阴道病”“外阴阴道假丝酵母菌病”，先后用了甲硝唑、克霉唑、氟康唑，症状反复，最近1周甚至出现性交痛，睡眠质量从“沾床就着”变成“每晚醒3次”。现病史李女士末次月经2025年3月10日（周期28-30天），近3个月无性生活（因疼痛恐惧）。主诉：外阴持续性瘙痒（VAS评分6分，0为无痛，10为剧痛），阴道灼痛，晨起内裤可见白色稀薄分泌物（无异味）。否认发热、尿频尿急，无外阴皮疹或溃疡。既往史G2P1（顺产1次，人工流产1次），5年前因“甲状腺功能减退”长期服用左甲状腺素（50μg/日，甲功控制正常）；否认糖尿病、高血压；近1年因“失眠”间断服用艾司唑仑（每周≤2次）；无药物过敏史。辅助检查阴道微生态检测（2025年3月15日）：乳酸杆菌少量（Ⅲ度），白细胞++（＞10/HP），pH5.2；念珠菌、滴虫、线索细胞均阴性。现病史免疫相关检测：阴道分泌物IL-1β（23pg/mL，正常＜15）、TNF-α（18pg/mL，正常＜10）升高；血清IgE正常，抗核抗体（-）。妇科检查：外阴充血（Ⅱ度），阴道黏膜散在点状充血，后穹窿少量白色分泌物，宫颈光滑（TCT/LCT阴性）。结合“反复非感染性炎症+微生态失衡+局部促炎因子升高”，主管医生诊断为“免疫性阴道炎（阴道局部免疫失衡型）”，治疗方案：阴道用乳酸杆菌胶囊（每日1粒，共14天）+局部他克莫司软膏（0.03%，每晚1次，共7天）+心理疏导。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估不能停留在“痒不痒、分泌物多不多”，而是要像剥洋葱一样，从微生物、免疫、心理多维度切入。健康史评估微生物暴露史：追问发现，李女士去年8月因“感冒”自行服用左氧氟沙星7天，此后首次出现外阴瘙痒；近3个月因担心复发，每周用“妇科洗液”冲洗阴道2-3次（pH6.0，含薄荷成分）。免疫相关因素：甲状腺功能减退可能影响黏膜免疫（甲状腺激素参与调节T细胞分化）；长期失眠导致应激激素（皮质醇）升高，抑制局部免疫调节。行为与习惯：职业为教师，长期久坐；偏好穿紧身牛仔裤；饮食喜辛辣（每日辣椒摄入＞50g）。身体状况评估症状评估：瘙痒以夜间及月经前加重（VAS评分波动于5-7分），灼痛在排尿后明显（与尿液刺激充血黏膜有关）；分泌物量少（每日需1片护垫），无异味（区别于细菌性阴道病的鱼腥味）。体征评估：外阴可见抓痕（左侧大阴唇），阴道黏膜充血范围占2/3（Ⅱ度），无溃疡或赘生物；触诊阴道前壁有轻压痛（提示局部炎症浸润）。心理社会评估李女士坦言：“我都不敢和老公说，怕他嫌我‘麻烦’。上次同房后疼得掉眼泪，现在他碰我我就紧张。”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），社会支持量表（SSRS）评分28分（支持度偏低）——丈夫工作忙，女儿读高中住校，日常情绪主要靠自己调节。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出4个核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容21.舒适的改变：外阴瘙痒、灼痛与阴道黏膜充血、局部促炎因子（IL-1β、TNF-α）升高有关依据：患者主诉VAS评分6分，夜间睡眠受影响；妇科检查见阴道黏膜充血，分泌物刺激。焦虑与疾病反复、治疗效果不佳、性生活质量下降有关依据：SAS评分52分，自述“担心治不好”“影响夫妻关系”。3.知识缺乏：缺乏阴道微生态维护、免疫性阴道炎防治的相关知识与信息获取不足、既往治疗误导有关4.潜在并发症：上行感染（子宫内膜炎、盆腔炎）与阴道黏膜屏障受损、局部免疫防御功能降低有关在右侧编辑区输入内容依据：阴道pH升高（5.2）、乳酸杆菌减少，黏膜充血破坏物理屏障。依据：自行用洗液冲洗阴道，认为“冲洗更干净”；不了解乳酸杆菌的保护作用。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解症状-调节免疫-心理支持-预防复发”的分层目标，措施具体到“时间、方法、评价”。目标1：患者1周内外阴瘙痒、灼痛减轻（VAS评分≤3分），睡眠改善（夜间觉醒≤1次）措施：局部护理：指导用37℃温水清洗外阴（禁用洗液），每日2次，洗后用干净毛巾轻拍干燥（避免摩擦）；他克莫司软膏涂擦时戴指套，沿外阴及阴道外1/3轻柔按摩（避开尿道口），告知“用药后可能有短暂灼热感，10分钟后缓解”。冷敷干预：瘙痒剧烈时（如夜间），用4层纱布包裹冰袋（0-4℃），外敷大阴唇（每次10分钟，间隔1小时），通过低温抑制神经末梢敏感性。护理目标与措施用药监测：观察用药后2小时内有无红肿、刺痛加重（警惕过敏），李女士用药第3天反馈“灼痛明显减轻，夜间能睡5小时”。目标2：患者2周内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），能正确表达对疾病的认知措施：认知行为干预：用“微生态-免疫”示意图解释病因（画给她看：正常乳酸杆菌像“小卫士”，洗液和抗生素会杀死它们，导致免疫细胞“误攻击”自己黏膜）；对比她的前后检查单（IL-1β从23降至18pg/mL），强化“治疗有效”的信心。家庭支持介入：单独与李女士丈夫沟通，说明“她的疼痛是真实的，不是拒绝亲密”，指导丈夫陪她散步、睡前按摩肩颈（非性接触的亲密互动）。查房时看到丈夫主动说：“我昨晚给她煮了百合粥，她说喝完心里暖乎乎的。”护理目标与措施放松训练：教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），每日3次，每次5分钟，李女士反馈“开会前紧张时用，心跳真的慢下来了”。目标3：患者出院前掌握“微生态维护六要点”，能复述免疫性阴道炎的诱因及预防方法措施：个性化指导单：用表格总结“该做”与“不该做”（表1），重点标注“冲洗阴道×”“穿纯棉内裤√”“辛辣饮食控制√”。情景模拟：让李女士演示“如何正确清洗外阴”（从前往后，温水冲洗，不碰阴道），纠正她“从前习惯用手指抠洗”的错误。知识考核：出院前提问“为什么乳酸杆菌重要？”她答：“乳酸杆菌产酸，让坏菌活不了，还能帮免疫细胞别乱攻击。”——达标。护理目标与措施目标4：住院期间无上行感染迹象（体温＜37.3℃，无下腹痛、异常分泌物增多）措施：感染监测：每日询问有无下腹坠痛、腰酸，观察分泌物量（＞2片护垫/日为异常）；李女士住院5天，分泌物始终为“1片护垫/日”，无异味。屏障保护：指导如厕后用湿巾（无酒精、无香型）从前往后擦拭，避免肠道菌群（如大肠杆菌）污染阴道；避免游泳、泡温泉（公共水域可能引入外源性病原体）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫性阴道炎虽非感染起病，但长期黏膜充血、屏障破坏可能“引狼入室”。我们重点关注以下并发症：上行性感染（子宫内膜炎、盆腔炎）观察要点：体温＞37.5℃，下腹持续性隐痛（活动或性交后加重），阴道分泌物突然增多（脓性、有臭味），宫颈举痛（妇科检查时触痛明显）。护理：一旦发现，立即报告医生，配合完善血常规（白细胞、CRP）、妇科超声（有无盆腔积液）；暂停阴道用药，改为口服用药（如必要）；指导半卧位（利于炎症局限），增加蛋白质摄入（促进黏膜修复）。外阴皮肤损伤（抓痕感染、苔藓样变）观察要点：外阴皮肤破损、渗液，或出现增厚、脱屑（长期搔抓导致）；李女士入院时左侧大阴唇有2cm×1cm抓痕，无渗液。护理：剪短指甲（避免夜间无意识抓挠），睡前戴棉质手套；破损处涂莫匹罗星软膏（预防细菌感染），告知“愈合前避免摩擦（如骑电动车）”。心理性性交恐惧观察要点：提及性生活时紧张、回避，性交前出现心悸、出汗等躯体症状；李女士曾说“一脱衣服就开始发抖”。护理：联合心理科进行“渐进式暴露治疗”——从拥抱开始，逐步过渡到非插入式亲密接触，最后尝试性交（需确保无疼痛）；指导使用水基润滑剂（减少摩擦），性交后立即清洗外阴（降低刺激）。07健康教育健康教育出院前，我们为李女士制定了“3个月追踪计划”，健康教育内容细化到“每日、每周、每月”：疾病知识明确“免疫性阴道炎≠感染”，避免盲目使用抗生素或抗真菌药（可能加重微生态失衡）。解释“治疗周期”：乳酸杆菌需2-3个月才能稳定定植，需坚持用药（月经期间暂停，经后继续）。生活方式21穿着：每日更换纯棉内裤（宽松款），内裤用开水烫洗（5分钟），阳光下暴晒（避免阴干滋生霉菌）。运动：每日快走30分钟（促进盆腔血液循环），避免久坐（每1小时起身活动5分钟）。饮食：减少辛辣（辣椒＜20g/日）、高糖（添加糖＜25g/日），增加酸奶（含鼠李糖乳杆菌GR-1）、蓝莓（含原花青素，抑制致病菌黏附）。3用药指导乳酸杆菌胶囊：冷藏保存（2-8℃），睡前清洗外阴后放入阴道深部（食指完全进入），用药期间避免性生活（防止药物流出）。他克莫司软膏：症状缓解后逐渐减量（从每日1次改为隔日1次），避免突然停药导致反跳。复诊随访出院后2周复查阴道微生态（重点看乳酸杆菌数量、pH值）、IL-1β；1个月复查症状评分（VAS）、SAS；3个月评估复发情况。出现“瘙痒加重、下腹疼痛、发热”立即就诊，避免延误。08总结总结看着李女士今天来复查时的笑脸——她举着刚打印的阴道微生态报告：“乳酸杆菌Ⅲ度（大量），pH4.3！昨晚和老公散步，他牵我的手，我没躲。”这让我更深切体会到：免疫性阴道炎的护理，不是简单的“止痒”，而是一场“微生物-免疫-心理”的综合战役。从微生物角度，我们要帮助患者重建“乳酸杆菌主导”的微生态；从免疫学角度，需抑制