2025 小儿烧伤诊断与治疗策略课件

2025小儿烧伤诊断与治疗策略课件演讲人01前言前言作为从事烧伤科护理工作12年的临床护士，我始终记得第一次参与小儿烧伤抢救时的震撼——那个蜷缩在抢救床上、浑身红肿的3岁男孩，哭喊声里带着因疼痛而嘶哑的抽噎，家长攥着我的白大褂袖口，手指都在发抖：“护士，孩子会不会留疤？会不会疼一辈子？”那一刻我深切意识到，小儿烧伤绝不是简单的“皮肤损伤”，它涉及生理、心理、生长发育的多重挑战。据《2024中国烧伤救治年度报告》统计，14岁以下儿童烧伤占全年烧伤患者的32%，其中1-5岁幼儿占比超60%，热液烫伤（如打翻热水杯、热汤碗）是最常见原因。相较于成人，小儿皮肤薄、体表面积与体重比大，同等热力损伤下更易发生深度烧伤；免疫系统未成熟，感染风险高；器官功能储备差，休克发生率是成人的2-3倍；加之语言表达能力有限，疼痛评估、病情观察难度显著增加。前言更关键的是，烧伤对小儿的影响远不止急性期。我曾跟进过一个4岁火焰烧伤患儿，创面愈合后因瘢痕挛缩导致肘关节无法伸直，孩子从“能跑能跳的小皮猴”变成了“不敢和小朋友玩”的内向娃，家长后悔得整宿失眠。这让我深刻体会到：小儿烧伤的救治必须是“全周期管理”——从急诊抢救到创面修复，从功能康复到心理重建，每一步都需要医护、家长、康复师的紧密协作。今天，我将结合近3年科室收治的68例小儿烧伤病例（其中3例特重度烧伤），以一个典型案例为线索，和大家分享2025年最新指南下的小儿烧伤护理策略。02病例介绍病例介绍记得2024年8月那个暴雨夜，急诊室的门被撞开时，我正核对补液单。“护士！我家孩子被火锅汤泼了！”一位妈妈抱着浑身湿透的男孩冲进来，孩子的哭声像小喇叭，穿透了雨声。患儿，男，3岁2个月，体重14kg。家长主诉：30分钟前在家吃火锅时，孩子攀爬餐桌边缘，碰倒电磁炉上的鸳鸯锅（约80℃热汤），胸腹部、双上肢、左侧大腿前侧被热液浸泡约5秒，家长立即用自来水冲洗10分钟后送医。入院时查体：意识清楚，哭闹不止，皮肤湿冷；胸腹部（约12%TBSA）、双前臂（6%）、左手背（2%）、左大腿前侧（9%）可见红斑、水疱，部分水疱直径2-3cm，疱壁薄，基底潮红、触痛明显；左腕部及左手背外侧可见2处约5cm×3cm创面，基底红白相间，痛觉迟钝。病例介绍初步诊断：热液烫伤（浅Ⅱ度30%TBSA，深Ⅱ度4%TBSA），低血容量性休克早期。这个病例几乎涵盖了小儿烧伤的典型特征：致伤源为家庭常见热液、家长现场急救（冷水冲洗）及时但不充分（正确冲洗应持续20-30分钟）、创面分布与小儿活动特点（攀爬、抓握）相关、休克风险高。后续的护理干预，也将围绕这些特点展开。03护理评估护理评估面对烧伤患儿，护理评估必须“快而细”。我常和实习护士说：“孩子不会装病，也说不清楚哪里难受，你的眼睛要当‘放大镜’，耳朵要当‘听诊器’。”烧伤面积与深度评估面积评估采用“中国九分法”改良版（小儿头颈部面积=9%+（12-年龄）%，双下肢面积=46%-（12-年龄）%）。本例患儿：胸腹部（13%）、双前臂（6%）、左手背（2%）、左大腿前侧（9%），合计30%（浅Ⅱ度）+4%（深Ⅱ度）=34%TBSA。需注意，小儿手掌面积约占体表面积1%（成人1%），可用于小面积烧伤的快速估算。深度判断是关键——浅Ⅱ度水疱大、疱壁薄、基底潮红、痛觉敏感；深Ⅱ度水疱小、疱壁厚、基底红白相间、痛觉迟钝；Ⅲ度创面苍白或焦痂，痛觉消失。本例左腕部创面基底红白相间、痛觉迟钝，符合深Ⅱ度特征。生命体征与休克评估小儿对血容量变化更敏感，休克早期表现为心率增快（正常3岁小儿心率80-120次/分，本例入院时145次/分）、呼吸急促（正常20-30次/分，本例35次/分）、尿量减少（正常1-2ml/kg/h，入院前2小时未排尿）、皮肤湿冷（肢端毛细血管再充盈时间＞2秒）。需动态监测血压（3岁小儿收缩压正常约86mmHg，本例82mmHg）、中心静脉压（CVP，目标4-12cmH₂O），警惕休克进展。疼痛与心理状态评估疼痛是小儿烧伤最直接的痛苦来源。我们采用FLACC量表（Face表情、Legs腿部动作、Activity活动、Cry哭闹、Consolability安抚反应）评估：本例患儿表情痛苦（4分）、双腿乱蹬（3分）、不停扭动（3分）、持续尖叫（4分）、无法安抚（2分），总分16分（0-10分正常，＞10分重度疼痛）。同时观察心理状态：患儿紧抱妈妈脖子，拒绝医护触碰，属于典型的“分离焦虑+创伤应激”。家庭支持与社会因素家长的认知水平直接影响救治效果。本例妈妈是全职主妇，爸爸在外地打工，奶奶有高血压需照顾。我们发现家长存在2个误区：一是认为“涂牙膏能止痛”（已被现场阻止），二是担心“输液太多会水肿”（需重点宣教）。04护理诊断护理诊断皮肤完整性受损与热力损伤导致表皮、真皮层破坏有关（依据：34%TBSA烧伤创面）4有感染的风险与皮肤屏障破坏、小儿免疫功能低下有关（依据：深Ⅱ度创面、年龄＜5岁）5基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：1体液不足与烧伤后毛细血管通透性增加、体液渗出有关（依据：心率增快、尿量减少、CVP3cmH₂O）2急性疼痛与烧伤创面刺激、组织损伤有关（依据：FLACC评分16分、持续哭闹）3焦虑（患儿及家属）与疼痛体验、预后不确定有关（依据：患儿拒绝接触医护、家长反复询问“会不会留疤”）605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化。针对本例，我们制定了“72小时黄金期”目标：24小时内纠正休克（尿量≥1ml/kg/h、心率≤130次/分）；48小时内控制疼痛（FLACC≤6分）；72小时内创面无感染迹象（体温≤38.5℃、白细胞≤15×10⁹/L）。液体复苏：精准补液防休克小儿烧伤补液遵循2025版《中国烧伤救治指南》推荐的“改良Parkland公式”：第1个24小时补液量=烧伤面积（%TBSA）×体重（kg）×1.8ml（晶体：胶体=2:1）+生理需要量（100ml/kg/d）。本例患儿34%TBSA×14kg×1.8ml=856.8ml（晶体571ml，胶体285ml）+生理需要量1400ml，总补液量约2256ml。前8小时输入1/2（1128ml），后16小时输入1/2（1128ml）。护理要点：①建立2条静脉通路（头皮针+留置针），使用微量泵控制速度；②每小时记录尿量（目标1-2ml/kg/h），本例第1小时尿量8ml（0.57ml/kg/h），提示补液不足，调整速度后第2小时尿量15ml（1.07ml/kg/h）；③观察CVP（目标4-12cmH₂O），本例CVP从3cmH₂O升至8cmH₂O，提示血容量改善；④警惕补液过量（如呼吸急促、肺部湿啰音），小儿心肺功能弱，易发生肺水肿。疼痛管理：多模式镇痛减痛苦我们采用“药物+非药物”联合镇痛。药物方面：静脉注射芬太尼（1μg/kg）快速镇痛，联合口服对乙酰氨基酚（15mg/kg，q6h）维持；非药物方面：用患儿喜欢的卡通贴纸转移注意力（他最爱“奥特曼”），妈妈哼唱他熟悉的儿歌，护士用温热的软毛巾包裹未烧伤的下肢（触觉安抚）。30分钟后，FLACC评分降至8分；2小时后，患儿逐渐停止尖叫，能断断续续说“疼轻了”。创面处理：科学清创促愈合浅Ⅱ度创面：用0.9%氯化钠冲洗后，剪破大疱（保留疱皮），外敷银离子抗菌敷料（2025指南推荐，可减少感染风险），外层用无菌纱布轻包（避免过紧影响血运）。深Ⅱ度创面（左腕部）：用含碘消毒液轻柔擦拭，清除坏死组织（注意勿损伤基底活组织），覆盖生物敷料（猪皮异种皮），既能保护创面，又能减少换药疼痛。特别注意：小儿皮肤薄，清创时动作要“轻如抚触”，我常和同事说：“你捏鸡蛋用多大力，清创就用多大力。”本例患儿在清创时，我们让妈妈握着他的手，告诉他“奥特曼在帮你打败坏细菌”，他虽然还哭，但没再挣扎。感染防控：细节决定成败烧伤创面是“开放的伤口”，感染是最危险的并发症。我们执行“三严格”：①严格手卫生（接触患儿前后用速干手消毒剂，每操作一步消毒一次）；②严格环境管理（烧伤病房温度28-30℃，湿度50-60%，每日空气消毒2次）；③严格观察创面（如分泌物增多、异味、基底由红转暗，提示感染）。本例患儿第3天创面渗液减少，基底红润，体温37.8℃（吸收热），白细胞12×10⁹/L，未出现感染迹象。心理护理：安抚“受伤的心灵”患儿入院时拒绝任何医护接触，我们采取“渐进式接触”：第一天，只让妈妈抱着，护士站在2米外微笑说话；第二天，护士拿奥特曼卡片靠近，轻轻碰一碰他的脚（未烧伤部位）；第三天，他主动伸手要卡片，我们顺势用玩具听诊器“假装”听心跳——这时，他已经能接受简单的查体了。对家长，我们每天用“病情沟通本”记录创面变化（附照片），用通俗语言解释“浅二度一般2周愈合，深二度可能留疤但可以康复”，家长从最初的“以泪洗面”，逐渐能配合签署“功能锻炼同意书”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理小儿烧伤并发症来势猛、变化快，我们总结了“三早”原则：早识别、早干预、早报告。低血容量性休克表现：心率＞140次/分、尿量＜1ml/kg/h、CVP＜4cmH₂O、四肢湿冷。护理：加快补液速度（通知医生调整方案），保暖（用温毯覆盖未烧伤部位，避免烫伤），每15分钟监测生命体征。本例患儿入院后2小时内通过调整补液，休克症状缓解。创面感染表现：体温＞39℃、创面分泌物增多（黄色或绿色）、基底苍白或发黑、白细胞＞20×10⁹/L。护理：立即取分泌物做细菌培养+药敏，加强创面换药（必要时用负压吸引），遵医嘱使用抗生素（注意小儿肝肾功能，调整剂量）。瘢痕增生与关节挛缩这是远期最常见的并发症，多发生在深Ⅱ度及以上创面。表现：创面愈合后3个月内出现红肿、隆起、瘙痒，关节活动受限。护理：①早期干预：创面愈合后立即使用压力衣（24小时穿戴，持续6-12个月）；②功能锻炼：每天3次被动关节活动（如本例左腕关节，做背伸、掌屈动作），配合热敷软化瘢痕；③心理支持：和家长一起制定“锻炼奖励表”，完成一次锻炼贴一颗星星，攒够10颗换小玩具。07健康教育健康教育烧伤患儿的康复，70%靠院外护理。我们制作了“小儿烧伤家庭照护手册”，重点强调“三防一坚持”：防再损伤①热液管理：热水瓶、热汤碗放在儿童碰不到的位置（桌面边缘内缩30cm以上）；②洗澡安全：先放冷水再加热水，水温＜40℃（用手腕内侧试温）；③电器管理：电磁炉、电水壶使用时必须有成人看护，用完立即断电。防瘢痕增生①避免抓挠：给患儿戴棉质手套，修剪指甲（家长也要剪，避免抱孩子时划伤）；②严格防晒：外出穿长袖衣物，创面部位涂抹儿童专用防晒霜（SPF30+）；③坚持压力治疗：压力衣需24小时穿戴（每天脱下清洗1次，时间不超过30分钟），持续至瘢痕软化（约1年）。防感染①保持创面清洁：用温水轻擦（避免用力搓），出汗后及时擦干；②观察异常：如创面发红、渗液、发热，立即就医；③合理饮食：多吃鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬果（促进愈合），避免辛辣刺激食物。坚持功能锻炼和家长一起制定“每日锻炼表”，例如：0800左腕关节背伸10次（妈妈辅助）00左腕关节背伸10次（妈妈辅助）21315:00双手抓握小布球（5分钟）19:00模仿奥特曼“举手”动作（10次）每次锻炼后，家长在表上画“√”，每月复诊时带来，护士根据进展调整方案。09总结总结回想起这个患儿出院那天，他举着奥特曼卡片冲我笑：“护士阿姨，我手腕能抬起来啦！”妈妈红着眼眶说：“多亏你们教我们怎么护理，现在他敢和小朋友玩了。”这让我更深切体会到：小儿烧伤护理不是“治伤”，而是“救人”——救的是孩子的身体，