2025 医学急危重症多形红斑护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症多形红斑护理课件01前言前言作为在重症医学科工作了12年的护士，我始终记得第一次接触急危重症多形红斑患者时的震撼——那是一位32岁的年轻女性，全身90%的皮肤像被“剥了皮的熟虾”，眼、口、生殖器黏膜全部溃烂，疼得连呼吸都在颤抖。当时我便意识到，这类被称为“皮肤界的烧伤”的急危重症，不仅需要精准的医疗干预，更考验护理团队的细节把控与人文关怀。多形红斑（ErythemaMultiforme,EM）是一种由感染、药物、自身免疫等因素诱发的急性炎症性皮肤病，而急危重症型（主要指Steven-Johnson综合征[SJS]及中毒性表皮坏死松解症[TEN]）以广泛表皮剥脱（SJS：10%体表面积；SJS-TEN重叠：10%-30%；TEN：>30%）、黏膜严重受累为特征，死亡率高达25%-35%。其护理难点在于：皮肤屏障崩溃后的感染风险、黏膜损伤导致的进食/睁眼困难、疼痛管理的复杂性，以及患者因“毁容”形象引发的心理创伤。前言今天，我将结合近5年参与救治的27例急危重症多形红斑病例，以其中一位典型患者的全程护理为线索，与大家分享这类患者的护理要点。希望通过这份课件，让更多护理同仁理解：在多学科协作的救治中，护理是“守住生命最后一道防线”的关键力量。02病例介绍病例介绍2024年8月，我们收治了45岁的李女士。她因“发热伴全身皮疹5天，表皮剥脱2天”急诊入院。病史回溯李女士入院前1周因“上呼吸道感染”自行服用阿莫西林（既往无青霉素过敏史），3天后出现低热（37.8℃），颜面部及躯干散在红色斑疹，未重视；5天前皮疹迅速扩散至四肢，伴灼痛，口腔出现溃疡；2天前躯干、四肢皮肤出现松弛性水疱，轻擦即剥脱（尼氏征阳性），双眼红肿、无法睁眼，急诊查CRP89mg/L（正常<10），白细胞12.3×10⁹/L，肝酶（ALT120U/L）轻度升高，诊断为“药物诱导型中毒性表皮坏死松解症（TEN）”，表皮剥脱面积约40%。入院时状态生命体征：T39.2℃，P118次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；病史回溯皮肤黏膜：躯干、双上肢、双下肢伸侧皮肤呈“地图状”剥脱，基底潮红渗液，部分区域覆盖松弛水疱；口腔黏膜广泛糜烂，可见血痂；双眼球结膜充血，大量黄色分泌物黏连眼睑；外阴黏膜红肿，可见表浅溃疡；主诉：“浑身像被火烤，嘴巴疼得喝口水都难，眼睛睁不开，快救救我……”（疼痛评分NRS8分）；心理状态：焦虑、恐惧，反复询问“会不会留疤？能不能好？”03护理评估护理评估面对李女士的复杂情况，我们按照“系统+动态”的评估原则，从生理、心理、社会三个维度展开，为后续护理诊断提供依据。生理评估皮肤完整性：采用“九分法”评估剥脱面积（40%），观察创面渗出（中量黄色渗液）、有无异味（无明显腐臭）、基底颜色（潮红，部分区域可见点状出血）；01黏膜功能：口腔黏膜糜烂面积占80%，触之易出血；双眼因分泌物黏连无法自主睁眼，裂隙灯检查见角膜上皮缺损；外阴黏膜溃疡直径约0.5-1cm，伴排尿灼痛；02生命体征与内环境：持续高热（T>38.5℃），心率增快（>100次/分）提示炎症反应活跃；尿量1500ml/24h（正常），但血钠132mmol/L（偏低），提示存在隐性体液丢失；03疼痛评估：采用数字评分法（NRS）结合行为观察（皱眉、呻吟、拒触），静息痛NRS6分，活动/换药时NRS8-9分；04生理评估感染风险：皮肤屏障破坏、黏膜损伤、激素/免疫抑制剂使用（患者入院后予甲泼尼龙40mgqd）均为感染高危因素，需重点监测体温、CRP、降钙素原（PCT）及创面细菌培养。心理社会评估李女士是家庭主妇，丈夫从事物流工作，儿子在读高中。入院初期，她因形象改变（面部肿胀、表皮剥脱）拒绝照镜子，反复说“我现在这副样子，怎么见人？”；丈夫因担心费用（已用掉3万住院押金）显得焦虑，儿子因学业压力仅能周末探视。这些因素均可能影响治疗依从性。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：01急性疼痛：与皮肤黏膜炎症、神经末梢暴露有关（主要依据：NRS评分≥6分，呻吟、拒触）；03潜在并发症：感染（败血症）、低血容量性休克、角膜溃疡、水电解质紊乱（依据：皮肤渗液丢失、黏膜屏障破坏、激素使用）；05皮肤完整性受损：与药物诱导的表皮坏死、剥脱有关（主要依据：40%体表面积剥脱，创面渗液）；02体温过高：与感染及炎症反应综合征（SIRS）有关（主要依据：T39.2℃，CRP升高）；04焦虑：与疾病进展快、形象改变及经济压力有关（依据：反复询问预后、拒绝照镜子、家属担忧费用）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标，并通过医护-护患-护属协作确保落实。（一）皮肤完整性受损——目标：2周内创面无感染，渗出减少，开始结痂措施：创面管理：采用“湿性愈合”原则，每日2次用37℃0.9%生理盐水冲洗创面（避免刺激性消毒剂），清除坏死组织及渗液；躯干、四肢大面积剥脱区使用银离子敷料（含1%磺胺嘧啶银）覆盖（抗菌+吸收渗液），关节等活动部位改用水胶体敷料（减少摩擦）；小水疱（<5cm）保留疱皮（天然屏障），大水疱低位剪破引流；体位与环境：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时轴线翻身（避免拖、拉、推）；病房保持温度28-30℃、湿度50-60%（促进创面干燥），每日紫外线消毒2次（每次30分钟，避开换药时间）；护理目标与措施黏膜护理：①口腔：每2小时用生理盐水+利多卡因（1:1）喷雾缓解疼痛，餐后用康复新液含漱（促进黏膜修复），溃疡面涂重组人表皮生长因子凝胶；②眼部：0.9%生理盐水棉签轻柔清理分泌物（从内眦到外眦），每2小时滴妥布霉素地塞米松滴眼液（预防感染），夜间涂红霉素眼膏（防黏连）；③外阴：排便后用温水冲洗（避免用纸擦拭），溃疡面涂莫匹罗星软膏，保持会阴部干燥。（二）急性疼痛——目标：3天内静息痛NRS≤4分，换药时≤6分措施：药物镇痛：遵医嘱予加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛）+羟考酮缓释片10mgq12h（中重度疼痛），换药前30分钟追加吗啡5mg皮下注射（突破性疼痛）；护理目标与措施非药物干预：播放患者喜欢的轻音乐（她入院时提过爱听邓丽君），换药时用温毛巾覆盖未操作部位（减少寒冷刺激），指导其缓慢深呼吸（“吸气数到4，呼气数到6”）；疼痛动态评估：每4小时评估1次，记录疼痛与活动、换药的关系，及时调整用药。体温过高——目标：24小时内体温降至38.5℃以下措施：物理降温：温水擦浴（避开创面），冰袋置于颈部、腋窝（用干毛巾包裹防冻伤）；药物降温：体温>38.5℃时予对乙酰氨基酚1gpo（避免使用非甾体抗炎药，可能诱发过敏）；病因控制：配合医生监测PCT（入院第2天PCT0.8ng/ml，提示无明确细菌感染），暂不使用抗生素（避免交叉过敏），重点通过激素抑制炎症反应（甲泼尼龙逐步减量）。体温过高——目标：24小时内体温降至38.5℃以下（四）潜在并发症——目标：住院期间无感染、休克、角膜溃疡等并发症措施：感染预防：严格手卫生（接触患者前后用含醇洗手液），换药时戴无菌手套+护目镜；每日留取创面分泌物培养（入院第3天培养出金黄色葡萄球菌，调整为头孢哌酮舒巴坦抗感染）；容量管理：记录24小时出入量（重点关注创面渗液量，约200-300ml/日），遵医嘱补充林格液+人血白蛋白（维持血浆胶体渗透压）；监测血压、心率（BP稳定在110/70mmHg，HR<100次/分）；角膜保护：每日请眼科会诊，观察角膜情况（第5天角膜上皮开始修复）；指导患者即使眼痛也要尝试缓慢睁眼（防眼睑黏连）；体温过高——目标：24小时内体温降至38.5℃以下电解质监测：每日查血气分析（入院第4天血钠135mmol/L，恢复正常），鼓励口服淡盐水（患者能进食后）。焦虑——目标：1周内患者能配合治疗，家属参与护理措施：认知干预：用手机播放类似病例康复视频（面部无明显瘢痕），解释“表皮剥脱愈合后多数不留疤（真皮未受累）”；形象支持：用无菌纱布遮盖面部暴露创面（减少视觉刺激），允许丈夫参与简单护理（如递水杯、擦未剥脱的手背）；经济支持：联系医院社工，协助申请“大病救助基金”（最终获助2万元）；家庭参与：组织每周1次“家属护理培训”（教丈夫如何正确翻身、观察创面），儿子周末来院时让他给妈妈读课文（李女士说“听儿子声音，疼都轻了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症多形红斑的并发症往往“来势汹汹”，需要护士具备“早发现、快反应”的能力。结合李女士的病程，我们总结了以下重点：感染（最常见，占死亡原因的50%）观察要点：体温持续>39℃或骤降（提示脓毒症休克）、创面渗液增多/变浑浊/有臭味、PCT>2ng/ml、白细胞>15×10⁹/L或<4×10⁹/L；护理关键：严格无菌操作，每日评估创面3次（晨、午、晚），发现异常立即报告医生（李女士入院第5天创面出现绿色渗液，培养为铜绿假单胞菌，及时调整抗生素后控制）。低血容量性休克观察要点：BP<90/60mmHg、HR>120次/分、尿量<0.5ml/kg/h、皮肤弹性差；护理关键：每小时记录1次生命体征，计算渗液量（用无菌纱布称重法：湿重-干重=渗液量），遵医嘱快速补液（李女士入院第1天渗液约500ml，予林格液1000ml快速静滴后BP回升）。角膜溃疡（影响终身视力）观察要点：眼部分泌物增多、患者主诉“眼内有异物感”、裂隙灯检查见角膜白点；护理关键：滴眼药时动作轻柔（避免压迫眼球），指导患者勿揉眼，睡前用无菌纱布轻盖双眼（防干燥）（李女士因及时干预，未发生角膜溃疡）。07健康教育健康教育李女士住院28天后顺利出院（创面90%结痂，黏膜愈合良好）。出院前，我们针对“预防复发、居家护理、复诊指征”进行了详细指导：疾病知识明确告知“本次发病与阿莫西林相关”，要求其建立“药物过敏卡”（记录过敏药物名称、反应），就医时主动出示；避免使用其他β-内酰胺类抗生素（如头孢），就诊时需向医生说明“曾患TEN”。居家护理231皮肤护理：结痂期避免抓挠（可用炉甘石洗剂止痒），脱痂后使用无刺激保湿霜（如凡士林），3个月内避免日晒（防色素沉着）；黏膜护理：口腔/眼/外阴黏膜完全愈合前，继续用生理盐水漱口、滴眼（1次/日），直至无不适；营养支持：多摄入高蛋白（鱼、蛋、奶）、维生素（新鲜果蔬），避免辛辣刺激食物（李女士出院时体重较入院增加2kg，营养状态良好）。复诊指征出现以下情况立即就诊：发热（T>38℃）、皮疹复发、眼痛/视力下降、口腔/外阴溃疡。心理支持建议加入“重症皮肤病患者互助群”，鼓励她分享康复经验（出院1个月后，她主动回院为新患者讲述“我是怎么挺过来的”）。08总结总结回想起李女士出院时，她拉着我的手说：“小周，我现在能自己吃饭、睁眼，还能出门买菜了，真的谢谢你们。”这句话让我更深刻地理解：急危重症多形红斑的护理，不仅是技术的较量，更是温度的传递。从李女士的案例中，我们可以提炼出3个核心启示：“