2025 医学急危重症电击伤护理课件

2025医学急危重症电击伤护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言记得去年深秋的一个深夜，急诊室的红灯突然急促亮起，推床裹挟着冷风冲进来——是位被高压电击伤的工人。他蜷缩着身体，左手焦黑的伤口还冒着焦糊味，意识时清时迷，家属攥着我白大褂的手直抖：“护士，他还有救吗？”那一刻我突然意识到，电击伤从来不是“被电一下”那么简单。随着工业化进程加快和家用电器普及，电击伤已成为急诊常见急危重症。据《2024年中国创伤急救白皮书》统计，我国每年因电击伤入院的患者超10万例，其中30%为高压电（>1000V）损伤，死亡率高达15%。电击伤的特殊性在于“外轻内重”——体表可能只有巴掌大的焦痂，体内却可能出现心肌细胞坏死、神经纤维断裂、肌肉溶解等连锁损伤，就像一颗“体内定时炸弹”。前言作为急危重症护理人员，我们不仅要处理可见的伤口，更要像“人体侦探”一样，通过连续观察、精准评估，揪出那些隐藏的病理变化。这堂课，我将结合近5年参与抢救的37例电击伤患者经验，用真实病例带大家走进电击伤护理的全流程。02病例介绍病例介绍先和大家分享我记忆最深刻的一例——28岁的李师傅。去年6月，他在工地检修塔吊时误触10kV高压电线，被弹开3米后坠落，同事发现时他已昏迷，左手掌（接触点）和右小腿（电流出口）有明显焦痂，左前臂肿胀如“发面馒头”，散发着烤肉般的焦臭味。120到达现场后，立即切断电源（确认电闸关闭后才接触患者），开放气道，建立静脉通路（0.9%氯化钠500ml快速输注），30分钟后送达我院急诊。入院时生命体征：T37.8℃，P128次/分（律不齐），R24次/分（浅快），BP85/50mmHg；GCS评分9分（睁眼2分，语言3分，运动4分）；左手掌Ⅲ度烧伤（面积约2%TBSA），右小腿可见10cm×8cm焦痂，左前臂皮肤张力高，触之硬如板状，桡动脉搏动微弱；尿液呈酱油色（肌红蛋白尿）；心电图提示室性早搏，CK-MB85U/L（正常0-25），肌红蛋白>500ng/ml（正常<100）。病例介绍这例患者的特殊性在于：高压电损伤+坠落伤复合伤，电流经上肢-躯干-下肢传导，对心脏、肌肉、神经造成三重打击。更棘手的是，他入院时已出现早期休克和肌溶解，这提示我们必须争分夺秒——多耽误一分钟，心肌细胞就多坏死一片，肾脏就多一分损伤风险。03护理评估护理评估面对李师傅这样的患者，我们首先要完成“三维评估”：致伤因素评估这是护理的“起点”。我们通过家属和工友了解到：①电压类型：10kV高压电（非家庭220V低压），电流能量大，穿透性强；②接触时间：约2秒（工友立即切断电源），但高压电会产生电弧，实际热损伤时间可能更长；③电流路径：左手（接触点）→躯干→右小腿（出口），正好穿过心脏区域（这解释了为何入院时心电图异常）；④有无坠落伤：从2米高处坠落，需警惕隐匿性骨折或颅内出血（后续CT排除）。全身系统评估电击伤的“外轻内重”在全身评估中体现得最明显。我们为李师傅做了逐项排查：循环系统：心率快、血压低、CVP4cmH₂O（正常5-12），提示低血容量性休克；心电图频发室早，肌钙蛋白I1.2ng/ml（正常<0.04），提示心肌损伤；泌尿系统：尿量30ml/h（正常>0.5ml/kg/h），尿色深如酱油，尿肌红蛋白阳性（+），提示肌红蛋白血症（肌肉溶解产物堵塞肾小管）；神经系统：GCS9分，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝，左手指末梢感觉减退（电流损伤神经）；局部损伤：左手掌焦痂干燥，边缘可见水疱（Ⅲ度+浅Ⅱ度混合伤），左前臂肿胀明显，皮肤发亮，按压无凹陷（筋膜间隔综合征前兆），皮温较对侧低2℃。辅助检查验证我们同步完善了检查：血气分析示代谢性酸中毒（pH7.28，BE-6），血钾5.8mmol/L（高钾血症，与肌肉溶解有关）；肌酸激酶（CK）23000U/L（正常24-195），提示严重肌肉损伤；床旁B超见左前臂肌群回声紊乱，筋膜间隙增宽。这一步的关键是“动态”——李师傅入院2小时后，左前臂肿胀加剧，桡动脉搏动消失，这提示筋膜间隔综合征已进展，必须立即处理。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断，每项都对应着患者的“生死关卡”：有效循环血容量不足：与大量体液渗出（烧伤创面）、血管通透性增加（电流损伤血管内皮）、肌红蛋白尿导致的体液丢失有关；依据：BP85/50mmHg，CVP4cmH₂O，尿量30ml/h。皮肤完整性受损：与电流热损伤（焦痂）、电弧烧伤（水疱）有关；依据：左手掌Ⅲ度烧伤，右小腿焦痂，左前臂Ⅱ度烧伤。潜在并发症：急性肾损伤：与肌红蛋白堵塞肾小管、休克导致肾灌注不足有关；依据：尿色深，CK显著升高，尿量未达标。潜在并发症：筋膜间隔综合征：与肌肉水肿、筋膜腔压力增高有关；依据：左前臂肿胀硬实，桡动脉搏动减弱。护理诊断焦虑/恐惧：与突发创伤、疼痛、对预后未知有关；依据：患者清醒时反复问“手还能保住吗”，家属情绪激动。这些诊断不是孤立的——低血容量会加重肾损伤，肾损伤又会影响体液平衡；筋膜间隔综合征若不处理，会导致肌肉坏死，进一步释放肌红蛋白，形成恶性循环。这要求我们的护理措施必须“环环相扣”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时急救方案”，目标是：24小时内纠正休克，48小时内控制肌红蛋白血症，72小时内明确是否需筋膜切开，并帮助患者建立治疗信心。扩容纠休克：“快而稳”的液体管理目标：6小时内尿量≥0.5ml/kg/h（李师傅60kg，即≥30ml/h），CVP升至8-12cmH₂O，BP≥90/60mmHg。措施：双通道补液：一条外周静脉（左肘正中静脉）快速输注乳酸林格液（前8小时补入预估量的1/2），另一条中心静脉（右颈内静脉）监测CVP并输注胶体（羟乙基淀粉）；按公式调整：采用“烧伤补液公式”（成人：第一个24小时补液量=体重×烧伤面积×1.5ml+2000ml基础水分），但电击伤因肌肉损伤重，实际补液量需增加30%-50%（李师傅补入60×2×1.5+2000=2180ml，实际补入3000ml）；扩容纠休克：“快而稳”的液体管理动态监测：每小时记录尿量（留置尿管）、每2小时测CVP，若尿量<30ml/h且CVP低，加快补液；若CVP>12cmH₂O但尿量仍少，警惕心衰（及时报告医生）。李师傅入院4小时后，尿量升至45ml/h，BP100/65mmHg，CVP9cmH₂O，休克初步纠正。创面处理：“早清创，防感染”目标：48小时内完成焦痂清创，控制创面感染。措施：急诊清创：在抗休克同时，用生理盐水冲洗创面（水温37℃，避免低体温），剪除失活组织（焦痂边缘发黑、无渗血），左手掌Ⅲ度焦痂用无菌剪刀逐层剪除，直至见到点状出血的健康组织；覆盖创面：左前臂浅Ⅱ度水疱用无菌注射器低位抽吸（保留疱皮保护创面），涂磺胺嘧啶银乳膏（抗菌），外层覆盖凡士林纱布+无菌敷料；右手掌深部创面因组织缺损大，暂用生物敷料（猪皮）覆盖，待感染控制后植皮；暴露与保暖：右小腿焦痂部位采用暴露疗法（保持干燥，避免受压），病房温度维持28-30℃（烧伤患者体温调节能力差）。护肾防损伤：“碱化+利尿”组合拳目标：48小时内尿色转清，CK下降50%，血肌酐（Scr）≤133μmol/L（正常上限）。措施：碱化尿液：静脉输注5%碳酸氢钠125mlq12h（维持尿pH≥6.5，防止肌红蛋白在酸性环境中沉淀）；强制利尿：在血容量纠正后，予呋塞米20mg静推（q6h），目标尿量≥100ml/h（加速肌红蛋白排出）；监测指标：每4小时查尿常规（尿pH、尿比重），每6小时测CK、Scr、血钾（高钾易致心律失常）。李师傅入院12小时后，尿色变浅，24小时CK降至12000U/L，Scr110μmol/L（未达肾损伤标准），这一步算“闯关成功”。防筋膜综合征：“三看一摸”动态观察目标：早期识别筋膜间隔综合征（筋膜腔压力>30mmHg需切开）。措施：看肿胀：用记号笔在左前臂标记肿胀范围，每2小时测量周径（入院时30cm，2小时后32cm，4小时后34cm）；看颜色：观察手指皮肤颜色（从苍白→发绀，提示缺血加重）；看活动：让患者尝试伸展手指（入院时只能微动，4小时后无法活动）；摸张力：用指腹按压肿胀部位（硬如木板，提示压力高）。李师傅入院6小时后，筋膜腔压力测得35mmHg（正常<10），立即送手术室行“左前臂筋膜切开减压术”，术中见肌肉呈暗紫色（缺血），切开后大量血性渗液涌出，肌肉颜色逐渐转红——这一步挽救了他的前臂功能。心理护理：“共情+希望”双支撑目标：24小时内缓解患者焦虑，建立治疗依从性。措施：家属沟通：第一时间与家属谈话（避开患者），用通俗语言解释病情（“现在休克已控制，但需要观察肾脏和心脏情况”），强调“我们在全力抢救”，并安排1名家属留陪（减少患者孤独感）；患者安抚：李师傅清醒时，我握着他的右手（未受伤侧）说：“您刚才很勇敢，现在血压已经稳住了，我们一起把尿量再冲一冲，手一定能保住。”（用具体进展给予希望）；疼痛管理：予芬太尼镇痛（维持NRS评分≤3分），避免疼痛加重焦虑。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理电击伤的并发症就像“多米诺骨牌”，一个处理不好，就可能引发连锁反应。我们重点监测了以下4类：心律失常——“心脏的隐形杀手”高压电直接损伤心肌细胞，易诱发室颤（最危险的心律失常）。我们为李师傅持续心电监护（3导联→12导联），每2小时听心音，发现：入院8小时出现短阵室速（HR180次/分），立即通知医生静推胺碘酮150mg，10分钟后转为窦性心律。护理要点：①床头备除颤仪（开机状态）；②避免高钾（限制香蕉、橘子等含钾食物）；③观察有无心悸、头晕（患者主诉是重要信号）。急性肾损伤——“无声的肾功能恶化”即使尿量达标，肌红蛋白仍可能缓慢损伤肾小管。李师傅入院36小时后，尿量突然降至25ml/h，Scr升至150μmol/L（提示肾损伤早期）。我们立即加大呋塞米剂量（40mgq6h），并碱化尿液（pH维持6.8），48小时后Scr降至120μmol/L，尿量回升至60ml/h。护理要点：①记录每小时尿量（比24小时总量更敏感）；②观察尿色（深茶色→浅黄是好转）；③限制蛋白质摄入（减轻肾脏负担）。感染——“创面的致命威胁”电击伤创面深、坏死组织多，是细菌的“温床”。李师傅入院第3天，创面渗出增多（黄色脓性），体温升至38.9℃，血常规WBC18×10⁹/L（正常4-10）。我们立即取创面分泌物培养（结果示金黄色葡萄球菌），调整抗生素为万古霉素，并加强换药（3次/日），5天后体温降至37.2℃，WBC10×10⁹/L。护理要点：①严格无菌操作（换药前手消2遍）；②观察创面气味（腐臭味提示感染）；③加强营养（高蛋白饮食，必要时静脉输注白蛋白）。肢体功能障碍——“康复的关键期”筋膜切开术后，李师傅左前臂活动受限（手指只能弯曲30）。我们从术后第2天开始康复干预：①被动活动（护士帮助伸展手指，每天3次，每次10分钟）；②物理治疗（气压治疗促进血液循环）；③心理鼓励（“今天比昨天多弯了5，很棒！”）。出院时，他的手指已能弯曲90，基本恢复抓握功能。护理要点：①早期介入（术后24小时即可开始）；②循序渐进（从被动→主动）；③结合患者需求（李师傅是工人，重点训练抓握动作）。07健康教育健康教育李师傅出院前，我坐在他床旁，看着他用左手（已植皮）慢慢握住水杯——这是他受伤后第一次自己喝水。他红着眼说：“护士，我以后一定注意安全。”这一刻，我知道健康教育的种子已经发芽。院前预防：“电老虎”的防护指南针对李师傅的职业（建筑工人），我们重点强调：①作业前检查设备（塔吊电线有无破损）；②高压电区域必须穿戴绝缘手套、靴（不能图方便穿胶鞋）；③遇电线落地，需远离8米以上（跨步电压会伤人）；④发现有人触电，第一反应是“断电”（用干燥木棍挑开电线），绝不能徒手拉人。院后康复：“从生存到生活”的过渡创面护理：植皮区避免摩擦（穿宽松衣物），每日用生理盐水清洗（水温37℃），涂硅酮凝胶防瘢痕增生；1功能锻炼：每天做“手指爬墙”（手指沿墙面缓慢上移）、“握力球训练”（从软球开始，逐渐增加硬度），每次15分钟，3次/日；2复诊计划：术后1个月查肌酶（CK）、肾功能（Scr），3个月做肌电图（评估神经恢复），6个月拍X线（看有无骨损伤后遗症）。3心理支持：“创伤后的心灵修复”电击伤患者常出现“创伤后应激障碍”（PTSD），李师傅曾说：“我现在看到电线就发抖。”我们指导家属：①多陪伴（一起看喜剧、散步）；②避免指责（不说“你怎么这么不小心”）；③鼓励社交（参加工友聚会，重建安全感）。必要时联系心理科（我院已建立“电击伤患者心理档案”，定期随访）。08总结总结从李师傅的抢救中，我深刻体会到：电击伤护理不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是一