2025 医学急危重症股骨头坏死护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症股骨头坏死护理课件01前言前言作为在骨科监护室工作了12年的护理组长，我常说：“股骨头坏死不是‘慢性病’，急起来能要了患者的‘生活质量’。”这句话听起来糙，但却是这些年亲眼所见的真实。2023年《中国骨与关节损伤杂志》数据显示，我国股骨头坏死患病率已达0.7%，其中约15%因创伤、激素冲击或酗酒等诱因，短时间内进展为急危重症——急性塌陷、剧烈疼痛、功能完全丧失，这类患者往往在急诊或骨科ICU里与我们“相遇”。急危重症股骨头坏死的特殊性在于：它不仅是骨骼的病变，更是一场“全身战役”——患者因剧痛无法活动，继而引发深静脉血栓、肺部感染；因病程突然，心理防线瞬间崩塌；因治疗周期长（从保髋到置换可能跨越数月），护理需贯穿“急救-稳定-康复”全链条。这对护理提出了更高要求：既要精准评估坏死进展，又要动态调整疼痛管理；既要预防并发症，又要重建患者生活信心。今天，我就以去年我们科收治的一位典型病例为线索，和大家聊聊这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年8月，52岁的张师傅被120送进我们科。他是建筑队的木工，平时身体硬朗，半年前因“肾病综合征”用了大剂量激素，3个月前开始右髋隐痛，想着“干活累的”没当回事。直到8月15日，他蹲下来钉木板时突然“咔嗒”一声，右髋像被刀割般剧痛，完全无法站立，家属说他当时疼得直冒冷汗，嘴唇都白了。入院时查体：体温36.8℃，心率105次/分（因疼痛代偿），血压145/90mmHg（平时120/80），右髋呈屈曲外旋位，拒绝任何被动活动，VAS疼痛评分9分（10分为最痛）。MRI提示：右侧股骨头ARCOⅢ期（股骨头塌陷＞2mm，关节面不连续），坏死范围累及负重区70%。血常规显示D-二聚体轻度升高（0.58μg/mL），提示存在血栓风险；骨密度检测T值-2.1，合并骨量减少。病例介绍张师傅握着我的手说：“护士，我还能走路吗？家里两个娃还在上学，老伴身体不好……”他眼里的焦虑，让我想起刚工作时遇到的第一位股骨头坏死患者——同样的年纪，同样的担忧。急危重症的冲击，从来都不只是身体的，更是家庭支柱的“坍塌”。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和护士们说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的‘痛’和‘怕’都‘翻译’成护理问题。”身体评估疼痛维度：除了VAS评分9分，还要关注疼痛性质（张师傅描述为“刀割样+持续酸痛”）、诱发/缓解因素（任何活动、甚至床单元震动都会加重，静卧稍缓解）、疼痛放射（未放射至膝部，排除腰椎问题）。01运动功能：右髋关节主动活动度：前屈30（正常120）、后伸0（正常15）、内旋5（正常40）；肌力：股四头肌肌力3级（能对抗重力但不能对抗阻力）。01循环与皮肤：右下肢皮温较左侧低1℃，足背动脉搏动减弱（+），小腿周径较左侧粗2cm（髌骨下10cm处），提示早期静脉回流障碍；骶尾部皮肤完整，Braden评分16分（中度风险）。01心理社会评估张师傅是家庭主要经济来源，对“不能干活”的恐惧远大于疼痛。他反复问：“手术能彻底好吗？要花多少钱？多久能上班？”焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑）；家属方面，妻子因长期照顾肾病已显疲惫，对股骨头坏死认知几乎为零，存在照护能力缺口。辅助检查关联结合MRI的塌陷程度（＞2mm）和坏死范围（70%），提示保髋手术难度大，可能需关节置换；D-二聚体升高和下肢肿胀，警示深静脉血栓（DVT）风险；骨密度降低则提示术后骨质疏松性骨折风险。“评估是护理的‘地图’，”我总提醒新人，“只有把这些细节拼起来，才能知道从哪开始‘修路’。”04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断，每项都对应着患者的“痛点”：急性疼痛：与股骨头缺血性坏死、关节面塌陷导致骨内压增高及周围组织炎症反应有关（依据：VAS9分，痛苦面容，心率增快）。躯体活动障碍：与髋关节疼痛、塌陷导致活动受限有关（依据：关节活动度显著降低，肌力3级）。焦虑：与疾病预后不确定、家庭经济负担及角色功能紊乱有关（依据：SAS58分，反复询问治疗费用和恢复时间）。有深静脉血栓形成的危险：与疼痛致活动减少、血液高凝状态（激素使用史）有关（依据：D-二聚体升高，下肢周径差2cm）。护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏股骨头坏死急危重症的疾病知识及围手术期护理配合知识（依据：患者及家属对疾病进展、治疗方式、康复要点不了解）。这些诊断不是孤立的——疼痛会加重焦虑，焦虑又会放大疼痛；活动障碍会增加血栓风险，而血栓风险又限制活动……护理必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时急救期-2周围手术期-3个月康复期”的分阶段目标，措施则强调“个体化+多学科协作”。目标1：48小时内VAS评分降至4分以下，疼痛可控措施：药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgq12h（COX-2抑制剂，减少胃肠道刺激），联合盐酸曲马多缓释片50mgq12h（注意呼吸抑制，每4小时监测SPO₂）；疼痛加剧时（如夜间）予地佐辛5mg肌注（阿片类药物，短时间强效镇痛）。非药物干预：患侧下肢抬高15（腘窝下垫软枕，避免压迫腘静脉），冰袋冷敷髋关节（每次15分钟，间隔1小时，防止冻伤）；指导患者使用“疼痛日记”，记录疼痛高峰时段（张师傅的高峰在凌晨2-4点，调整夜间给药时间）；播放轻音乐（他喜欢听《大海》），分散注意力。护理目标与措施目标2：住院期间无失用综合征（肌肉萎缩、关节僵硬）发生，肌力提升至4级措施：早期制动与被动活动：前3天以皮牵引（重量3kg）维持髋关节中立位，每日2次协助被动活动踝关节（背伸-跖屈10次/组，3组/日）、膝关节（屈伸5次/组，2组/日），预防关节挛缩。渐进式主动训练：疼痛缓解后（VAS≤4分），指导股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉5秒，放松5秒，10次/组，5组/日）；术后第2天（他最终行人工全髋关节置换术）开始直腿抬高训练（抬高30，维持10秒，10次/组，3组/日）。目标3：1周内焦虑情绪缓解（SAS≤50分），建立治疗信心措施：护理目标与措施认知干预：用图片对比讲解股骨头坏死进展（从Ⅰ期到Ⅲ期的MRI变化），明确“手术是阻止恶化的最佳选择”；请同病房已康复的患者分享经历（一位60岁的退休教师，术后3个月正常买菜做饭）。家庭支持：单独与张师傅妻子沟通，教她“正向鼓励话术”（如“今天您能自己挪到床边，比昨天进步多了！”），安排家属参与护理（协助按摩下肢，增强参与感）。目标4：住院期间无DVT发生（下肢周径差≤1cm，D-二聚体≤0.5μg/mL）措施：机械预防：术后立即使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；穿戴梯度压力弹力袜（膝长型，20-30mmHg）。护理目标与措施药物预防：低分子肝素钠4000IUqd皮下注射（注意注射部位轮换，观察有无皮下瘀斑）；监测凝血功能（术后第3天INR1.8，在目标范围）。这些措施不是“照本宣科”，比如张师傅对弹力袜过敏（腿上起红疹），我们及时换成了抗血栓气压泵；他担心药物费用，主管医生调整了镇痛方案（将帕瑞昔布换成更经济的塞来昔布）。护理的“温度”，就藏在这些“灵活调整”里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症股骨头坏死患者就像“易碎的瓷器”，一个疏忽可能引发连锁反应。我们重点关注了4类并发症：深静脉血栓（DVT）观察要点：每4小时测量双下肢髌骨下10cm、髌骨上15cm周径（正常差＜1cm）；触摸皮温（患侧＞健侧2℃提示炎症）；询问有无小腿“抽痛”（Homans征）。应急处理：若发现周径差＞2cm、皮温明显升高，立即报告医生，禁止按摩（防止血栓脱落），抬高患肢30，启动抗凝治疗（如低分子肝素增量）。肺部感染观察要点：每2小时听诊双肺呼吸音（张师傅术后第2天出现右下肺湿啰音）；监测体温（＞37.5℃警惕感染）；观察痰液性状（黄色脓痰提示细菌感染）。预防护理：术后第1天开始“三步排痰法”——深吸气（屏气3秒）-咳嗽（腹肌用力）-漱口，每日4次；协助翻身拍背（从下往上，空心掌），雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）bid。压疮观察要点：重点检查骶尾部、足跟（张师傅足跟因牵引受压，皮肤发红）；使用Braden评分动态评估（术后第1天14分，高风险）。护理措施：使用气垫床（压力交替模式），每2小时翻身1次（轴线翻身，保持髋关节中立位）；足跟垫硅胶保护套，骶尾部涂抹赛肤润（促进血液循环）。髋关节脱位观察要点：术后重点！若患者突然出现髋部剧痛、下肢缩短外旋（正常为中立位）、无法活动，提示脱位可能（张师傅术后第5天因自行坐起角度过大，出现轻度脱位倾向）。预防措施：指导“三不原则”——不盘腿（屈髋＜90）、不侧卧（患侧在上）、不下蹲（坐高凳，马桶加增高垫）；使用外展枕固定双下肢（保持30外展）。记得张师傅术后第3天，我发现他偷偷把外展枕挪到一边，说“硌得慌”。我没直接批评，而是蹲下来和他说：“您看，这枕头就像您髋关节的‘保护架’，多坚持1周，等周围肌肉长结实了，咱们就不用它了。”后来他主动说：“护士，我再难受也不挪了，可别脱位了。”护患信任，有时候就藏在这些“共情沟通”里。07健康教育健康教育出院前1周，我们给张师傅制定了“3个月康复手册”，内容细化到“第1周做什么、第2个月注意什么”，关键是要让他“带着‘说明书’回家”。疾病知识用通俗语言解释：“您的股骨头就像被泡软的馒头，塌陷了，换了人工关节后，它能代替原来的功能，但需要您‘温柔对待’——别扛重物、别长时间走路。”用药指导重点强调抗凝药（利伐沙班20mgqd）需服用35天（术后常规），不能自行停药；补钙（碳酸钙D3片0.6gqd）和维生素D（800IUqd）需长期服用（结合他骨量减少的情况）；止痛药（塞来昔布）仅在疼痛时服用（避免胃肠道损伤）。功能锻炼术后1-2周：继续股四头肌收缩、直腿抬高（每日3组，每组15次）；使用助行器行走（患肢负重≤1/3体重），每次10分钟，每日3次。术后3-6周：增加髋关节外展训练（侧卧位，患肢外展30，保持5秒，10次/组）；上下楼梯“好腿先上，坏腿先下”。术后3个月：可尝试轻体力活动（如买菜、做饭），避免爬山、跳广场舞。生活方式饮食：多吃鱼肉、鸡蛋（优质蛋白），菠菜、西兰花（补钙），避免辛辣（刺激胃肠道）、戒酒（酒精会加重骨坏死）。体位：睡觉以仰卧位为主，侧卧时两腿间夹枕头；避免久坐（＞1小时需起身活动）。复诊计划术后1个月、3个月、6个月复查X线（看假体位置）；每3个月测骨密度（调整补钙方案）；若出现髋部红肿热痛、下肢肿胀，立即就诊。出院那天，张师傅握着我的手说：“护士，我记着您说的‘三不原则’，回家就把矮凳子换成高的。”他妻子补充：“我每天给他记锻炼日记，您放心。”看着他们离开的背影，我知道，护理的“最后一公里”，是教会患者“自我管理”。08总结总结从张师傅的案例里，我更深切地体会到：急危重症股骨头坏死的护理，是“技术+温度”的双重考验。它需要我们精准评估坏死进展，动态调整疼痛管理；需要我们像“侦探”一样观察并发症，又像“导师”一样教会患者康复；更需要我们用共情打破