2025 医学急危重症规培护理课件

2025医学急危重症规培护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的生命体征曲线，我总会想起刚入行时带教老师说的那句话：“急危重症护理不是机械地执行医嘱，而是用专业和温度与死神抢时间。”如今，随着老龄化社会加剧、重大创伤及多器官功能衰竭（MODS）等急危重症发病率攀升，医学急危重症护理已成为临床护理的“前沿战场”。2025年的今天，规培护士作为急危重症护理团队的新生力量，不仅需要掌握先进的监测技术、精准的急救技能，更要具备动态评估、多维度干预及人文关怀的综合能力。这份课件，我将以过去十年在急诊、ICU积累的经验为基底，结合真实病例，带大家走进急危重症护理的“实战现场”——从识别病情到精准干预，从并发症预防到患者康复，每一步都藏着“以患者为中心”的深刻注解。02病例介绍病例介绍去年冬天，我参与救治的68岁患者张大爷，是让我至今印象深刻的急危重症案例。他因“咳嗽、咳痰伴气促5天，加重1天”由120送入急诊。家属说，老人有20年糖尿病史，近半年总喊“爬两层楼就喘”，但没当回事。急诊接诊时，张大爷呈端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及大量湿啰音；血压165/102mmHg，心率132次/分，血氧饱和度（SpO₂）仅82%（鼻导管吸氧5L/min）；血气分析提示：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂58mmHg；胸部CT显示双肺弥漫性渗出影，符合“重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”表现。病例介绍转入ICU后，我们立即予气管插管机械通气（潮气量420ml，PEEP10cmH₂O），同时监测中心静脉压（CVP）14cmH₂O，乳酸3.2mmol/L，BNP5800pg/ml——这些指标像一盏盏红灯，提示患者已出现呼吸衰竭合并心功能不全，病情随时可能恶化。“护士，我爸还能挺过来吗？”张大爷的女儿攥着我白大褂的衣角，眼睛通红。那一刻，我深刻意识到：急危重症护理的对象不仅是患者的躯体，更是一个家庭的希望。03护理评估护理评估面对张大爷这样的急危重症患者，护理评估必须“快、准、全”。我们从“生理-心理-社会”三个维度展开，就像给患者做一张“动态健康地图”。生理评估：抓住“生命链”的关键点呼吸系统：机械通气模式（容量控制+PEEP）下，气道峰压38cmH₂O（正常≤30cmH₂O），提示肺顺应性下降；痰液为黄色黏痰，量约30ml/2h，需警惕呼吸机相关性肺炎（VAP）。代谢与内环境：随机血糖18.6mmol/L（糖尿病未控制），血钾3.2mmol/L（低血钾易诱发心律失常），血乳酸2.8mmol/L（仍存在无氧代谢）。循环系统：心率波动在110-140次/分，血压（去甲肾上腺素维持下）95-110/60-70mmHg，CVP12-16cmH₂O，肢端皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间＞3秒，提示组织灌注不足。其他系统：患者意识呈嗜睡状态（GCS评分10分），双下肢轻度水肿，骶尾部皮肤完整（Braden评分12分，属压疮高风险）。2341心理与社会评估：看不见的“隐性危机”张大爷清醒时曾用手指比划出“拔管”的动作，家属说他“一辈子要强，受不了插管子的难受”；女儿是独生女，既要上班又要照顾两个孩子，夜间陪护时多次偷偷抹眼泪——焦虑、恐惧、家庭支持不足，这些心理社会因素若不干预，可能直接影响治疗依从性和康复进程。评估结束后，我在护理记录里写下：“患者处于多器官功能不全代偿期，生理储备极差；心理应激与家庭支持系统薄弱可能成为病情恶化的‘加速器’。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出5项核心护理诊断：气体交换受损：与ARDS导致的肺泡萎陷、通气血流比例失调有关。心输出量减少：与心功能不全、有效循环血容量不足有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、低蛋白血症（ALB28g/L）、水肿有关。焦虑（患者及家属）：与疾病危重性、治疗措施的侵入性有关。潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）、导管相关性血流感染（CRBSI）。这些诊断不是孤立的，比如“气体交换受损”会加重缺氧，进一步影响心输出量；“焦虑”可能导致患者自主呼吸与呼吸机对抗，反过来增加气道压力——护理干预必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施（一）气体交换受损——目标：72小时内PaO₂≥60mmHg，SpO₂≥92%（FiO₂≤0.6）措施：①动态调整呼吸机参数：每日行“肺复张”（RM）操作1次（压力控制35cmH₂O，持续30秒），监测平台压≤30cmH₂O；②体位管理：床头抬高30（防误吸），每2小时翻身拍背（侧卧位时予软枕支撑胸廓）；③气道护理：按需吸痰（吸痰前后予纯氧2分钟），痰液行细菌培养（结果回报为肺炎克雷伯菌，调整抗生素为美罗培南）；④俯卧位通气：每日12小时（连续3天），过程中密切监测血压、指脉氧及管路固定（防止脱管）。（二）心输出量减少——目标：48小时内心率≤110次/分，尿量≥0.5ml/kg护理目标与措施/h，肢端转暖措施：①容量管理：根据CVP（目标8-12cmH₂O）、血压及尿量调整补液速度（前12小时予晶体液800ml，后24小时限制入量≤1500ml）；②血管活性药物护理：去甲肾上腺素从0.05μg/kg/min起始，每15分钟调整剂量（目标MAP≥65mmHg），使用输液泵精准控制（标注“血管活性药物，严禁调速”）；③监测乳酸：每4小时复查，乳酸下降速率＞10%提示灌注改善；④血糖管理：胰岛素泵持续输注（目标血糖8-10mmol/L），每2小时测指尖血糖（避免低血糖诱发心律失常）。皮肤完整性受损——目标：住院期间皮肤无压疮措施：①评估升级：Braden评分≤12分，启用“压疮高危预警单”；②减压措施：使用泡沫敷料保护骶尾部、脚踝（骨隆突处），每2小时翻身时予“30侧卧位”（避免90侧翻加重局部压力）；③营养支持：与营养师协作，予高蛋白肠内营养（瑞代1.5kcal/ml，50ml/h泵入），监测ALB（目标≥30g/L）；④皮肤清洁：每日温水擦浴（水温38-40℃），避免用力摩擦，保持皮肤干燥（潮湿时予赛肤润涂抹）。（四）焦虑——目标：患者配合治疗（无自主拔管行为），家属情绪稳定（能参与护理决策皮肤完整性受损——目标：住院期间皮肤无压疮）措施：①患者沟通：使用“图片-文字-手势”三重沟通法（制作“想咳嗽”“疼”“口渴”等常用词卡片），每日晨护时说：“张大爷，今天我们试试翻身，会有点不舒服，但对肺好，您如果能忍住1分钟，就捏捏我的手。”；②家属支持：每日16:00“家属沟通时间”，用手机拍患者治疗进展视频（如“今天呼吸机参数调低了，爷爷能自主呼吸更多啦”），教家属做“手部按摩”（促进患者感知外界联系）；③心理干预：请医院心理科会诊，指导家属用“回忆疗法”（播放张大爷爱听的京剧），缓解其恐惧。这些措施不是“纸上谈兵”，而是需要护士像“人体工程师”一样，时刻观察、调整。记得有天夜班，张大爷在俯卧位通气时突然心率升到150次/分，我立即检查管路——原来是胃管打折导致腹胀，压迫膈肌影响呼吸，调整胃管位置后，心率10分钟内降到120次/分。这让我明白：急危重症护理的“精准”，藏在每一个细节里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者就像“走钢丝的人”，并发症可能随时出现。我们针对张大爷的高危因素，制定了“三早”策略：早识别、早干预、早记录。呼吸机相关性肺炎（VAP）观察：体温＞38.5℃，气道分泌物变稠、量＞50ml/24h，白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L；护理：严格手卫生（接触患者前后用速干手消剂），集束化预防（口腔护理Q6h，使用洗必泰含漱液；声门下吸引Q2h），定期更换呼吸机管路（非明显污染时7天更换1次）。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢周径差＞2cm，皮肤发红、皮温升高，Homans征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛）；护理：机械预防（间歇充气加压装置，每日使用18小时），药物预防（低分子肝素4000IUQd皮下注射），抬高下肢15-20（促进静脉回流）。导管相关性血流感染（CRBSI）观察：中心静脉置管处红肿、渗液，不明原因发热（排除其他感染灶），血培养（导管血与外周血结果一致）；护理：穿刺时严格无菌操作（最大无菌屏障），每日评估导管必要性（张大爷置管第5天顺利拔管），敷料潮湿时立即更换（使用透明敷料便于观察）。张大爷住院第7天，体温突然升到39.2℃，痰液呈黄绿色——这是VAP的典型表现！我们立即留取痰培养，加强口腔护理（每4小时1次），3天后体温降至37.8℃，1周后复查胸片渗出影明显吸收。这次“战斗”让我更坚信：并发症不可怕，可怕的是“观察盲区”。07健康教育健康教育急危重症患者的康复，从ICU就开始了。我们针对张大爷的病情阶段，制定了“分阶段、个性化”的健康教育计划。急性期（机械通气期）重点是“让患者和家属明白治疗的意义”。我们用通俗的语言解释：“爷爷现在的肺像被水泡过的海绵，呼吸机是帮他‘挤干水’；你们每天的鼓励，就是爷爷‘坚持呼吸’的动力。”同时教家属“非语言沟通技巧”（如轻拍手背、轻声说话），避免因家属情绪激动引发患者应激。过渡期（脱机准备期）张大爷尝试自主呼吸试验（SBT）时，我们提前一天告诉他：“明天我们试试不用呼吸机自己呼吸，就像学骑自行车，一开始可能累，但我们会在旁边扶着。”同时教他“腹式呼吸训练”（手放腹部，吸气时鼓肚子，呼气时缩唇），每次训练5分钟，每天3次。康复期（转出ICU后）转出前3天，我们为张大爷和女儿开“家庭护理课堂”：①用药指导：“这是降糖药，必须饭后吃；这是利尿剂，上午吃（避免夜间起夜）。”②饮食指导：“多吃鸡蛋、鱼肉（优质蛋白），少放盐（每天＜5g），糖尿病饮食要‘定时定量’。”③活动指导：“从床边坐起开始，每天2次，每次10分钟；1周后可以在病房内慢走，累了就停下来——别着急，咱们慢慢来。”出院那天，张大爷拉着我的手说：“闺女，我记住了，每天测血糖，走路别超过10分钟……”他女儿塞给我一盒润喉糖：“谢谢你们，让我爸不仅活着，还能有质量地活着。”那一刻，所有的熬夜、紧张都值了。08总结总结回顾张大爷的救治过程，我最深的体会是：急危重症护理是“技术+温度”的艺术——我们既要熟练掌握机械通气、容量管理等“硬技能”，更要