2025 医学急危重症非霍奇金淋巴瘤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症非霍奇金淋巴瘤护理课件01前言前言站在2025年的临床护理一线，我常想起刚入行时带教老师说的那句话：“淋巴瘤护理不是简单的对症处理，是与时间、与疾病进展速度的赛跑。”非霍奇金淋巴瘤（NHL）作为血液系统恶性肿瘤的“急先锋”，近年来发病率以每年3%的速度递增，其中约30%的患者初诊即表现为急危重症——可能是肿瘤负荷过高引发的肿瘤溶解综合征（TLS），可能是中枢神经侵犯导致的意识障碍，也可能是免疫功能崩溃后的重症感染。这些病例往往合并多器官功能损伤，治疗方案涉及化疗、靶向治疗、CAR-T细胞治疗甚至造血干细胞移植，护理工作需同时应对疾病本身的凶险性、治疗相关毒性以及患者身心的双重打击。记得去年冬天收过一位38岁的DLBCL（弥漫大B细胞淋巴瘤，NHL最常见亚型）患者，入院时已经出现呼吸衰竭和凝血功能障碍。那时我才深刻意识到：急危重症NHL的护理，绝不是“按部就班执行医嘱”，前言而是需要护士成为“临床观察者”“风险预判者”和“医患沟通桥梁”——既要精准识别每一个细微的病情变化，又要提前12小时甚至24小时预见可能的并发症，更要在患者最脆弱时传递希望。今天，我将结合近3年参与的20余例急危重症NHL护理经验，以一个真实病例为线索，和大家分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年9月，我们血液科收治了42岁的张女士。她是一名中学教师，平时连感冒都很少得，却在3个月前无诱因出现颈部肿块，起初以为是“淋巴结炎”，自行服用抗生素无效后，肿块迅速增大至鸡蛋大小，同时伴有持续高热（38.5-39.8℃）、夜间盗汗、体重2周内下降8公斤。外院淋巴结活检提示“弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB型），国际预后指数（IPI）评分4分（高危）”，PET-CT显示双侧颈部、纵隔、腹膜后及脾脏多发高代谢病灶（最大直径8cm），LDH（乳酸脱氢酶）1200U/L（正常≤245），β2微球蛋白5.6mg/L（正常≤2.7），提示肿瘤负荷极高。入院时张女士已出现少尿（24小时尿量400ml）、双下肢水肿，查血钾6.2mmol/L（正常3.5-5.3）、血磷2.8mmol/L（正常0.81-1.45），尿酸580μmol/L（正常155-357），符合肿瘤溶解综合征（TLS）1级（根据2025版NCCN指南）。更棘手的是，她因持续高热和焦虑出现谵妄，反复说“天花板上有虫子”，家属在床边抹着眼泪说：“她以前最要面子，现在连认人都费劲……”病例介绍这是典型的急危重症NHL病例：高肿瘤负荷、快速进展、合并TLS及神经精神症状。从她入院那一刻起，我们的护理团队就进入了“多线程作战”模式——既要处理TLS的高钾、高磷，又要控制感染源，还要安抚家属情绪，更要为即将开始的R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）化疗预见到可能的心脏毒性和骨髓抑制。03护理评估护理评估面对急危重症NHL患者，护理评估必须“全面但有重点”，既要覆盖全身各系统，又要紧扣“急危”核心——肿瘤负荷、治疗相关毒性、器官功能储备。我们为张女士做了以下评估：健康史与治疗史现病史：3个月内肿块快速增大，伴随B症状（发热、盗汗、体重下降），外院未行规范治疗，延误了早期干预窗口。家族史：母亲因“乳腺癌”去世，无血液系统疾病家族史。既往史：否认高血压、糖尿病，无手术史，青霉素过敏（皮试阳性）。治疗史：外院曾予“头孢曲松”抗感染（无效），未用激素或化疗。身体状况评估（按系统）生命体征：T39.2℃，P118次/分（窦性心动过速），R26次/分（呼吸急促），BP105/68mmHg（血压偏低）。淋巴结与肿块：双侧颈部可触及融合淋巴结（5cm×4cm），质硬、固定，压迫右侧颈内静脉导致面部轻度水肿；纵隔肿块经CT测量约7cm×6cm，贴近气管，患者主诉“说话多了就喘”。神经系统：定向力障碍（分不清早晚），计算力下降（100-7=？答90），双侧巴氏征阴性（排除中枢侵犯）。泌尿系统：尿量减少（400ml/24h），尿色深黄，尿蛋白（+），血肌酐135μmol/L（正常53-106），提示肾损伤。血液系统：WBC12.8×10⁹/L（中性粒85%，提示感染），Hb92g/L（轻度贫血），PLT89×10⁹/L（血小板减少）。32145心理社会评估张女士是家庭经济支柱（丈夫失业，儿子读高中），病前性格开朗，现在因身体不适和病情未知极度焦虑，反复问“我是不是快死了？”；家属对NHL认知仅停留在“癌症”层面，担心化疗“人财两空”，多次要求“保守治疗”。这一步评估让我们明确了核心问题：患者处于TLS早期，肾损伤进展风险高；感染未控制；心理应激反应强烈；家属缺乏疾病认知。后续护理诊断和措施都要围绕这些问题展开。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们列出了以下6项优先护理诊断（按紧急程度排序）：2潜在并发症：肿瘤溶解综合征（TLS）进展（高钾血症、急性肾损伤）——依据：LDH、尿酸、血钾显著升高，尿量减少。3体温过高（与肿瘤性发热、感染有关）——依据：持续高热（39.2℃），WBC及中性粒比例升高。4有感染的危险（与肿瘤抑制免疫、中性粒功能异常有关）——依据：肿瘤负荷高，后续化疗将导致骨髓抑制。5急性意识障碍（与高热、电解质紊乱有关）——依据：谵妄、定向力障碍。6营养失调：低于机体需要量（与B症状消耗、食欲减退有关）——依据：2周体重下降8公斤，血清前白蛋白150mg/L（正常200-400）。护理诊断焦虑（与疾病预后不确定、经济压力有关）——依据：反复询问病情，家属犹豫治疗方案。这些诊断不是孤立的，比如TLS进展会加重肾损伤，肾损伤又会影响药物代谢，进而增加感染风险；而焦虑情绪会降低患者依从性，反过来影响体温控制和营养摄入。护理时必须“牵一发而动全身”，动态调整措施。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“72小时急救期-2周化疗期-长期维持期”的分层目标，并细化了具体措施。目标1：48小时内控制TLS进展，血钾≤5.0mmol/L，尿量≥1500ml/24h措施：水化与碱化：遵医嘱予0.9%氯化钠+5%葡萄糖（1:1）2500ml/d（尿量×1.5倍），匀速静滴（100-120ml/h）；同时口服碳酸氢钠片1gtid，维持尿pH6.5-7.0（每2小时测尿pH，用pH试纸比色）。护理目标与措施降尿酸与排钾：予拉布立酶（重组尿酸氧化酶）0.2mg/kg静推（注意避光），每12小时监测尿酸；血钾6.2mmol/L时，予10%葡萄糖酸钙10ml静推（拮抗心肌毒性），50%葡萄糖20ml+胰岛素6U静推（促进钾向细胞内转移），并准备聚苯乙烯磺酸钙散（降钾树脂）口服。尿量监测：留置导尿（避免膀胱充盈影响尿量观察），每小时记录尿量，若尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时，立即报告医生（警惕急性肾衰）。目标2：24小时内体温降至38.5℃以下，72小时内稳定在37.5℃以下措施：物理降温优先：冰袋置于颈部、腋窝（避开肿块部位，避免压迫），温水擦浴（避开骨突处，防皮肤破损）；禁用酒精擦浴（患者肝功能未知，避免加重损伤）。护理目标与措施药物降温谨慎：因患者血小板减少（89×10⁹/L），避免使用非甾体抗炎药（易致出血），遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（间隔6小时），服药后30分钟测体温并记录出汗情况（防虚脱）。感染源排查：配合医生完善血培养（高热时2套/次，间隔1小时）、痰培养、PCT（降钙素原）检测（结果回报2.8ng/ml，提示细菌感染），最终明确为大肠埃希菌感染，调整抗生素为美罗培南1gq8h。目标3：化疗期间（第1-14天）中性粒细胞绝对值（ANC）≥0.5×10⁹/L，无感染体征（体温≤37.5℃，无新发出血点）措施：护理目标与措施环境管理：入住层流床（空气菌落数≤200cfu/m³），每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭床单元2次，限制探视（家属需戴口罩、手消毒）。口腔/肛周护理：用复方氯己定含漱液（餐后、睡前），软毛牙刷刷牙（血小板＜50×10⁹/L时改用棉球擦拭）；便后用1:5000高锰酸钾坐浴（5分钟/次），保持肛周清洁。预防性用药：化疗后第5天开始监测血常规，当ANC＜1.0×10⁹/L时，予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）200μg皮下注射qd，直至ANC≥2.0×10⁹/L。目标4：48小时内意识转清，定向力、计算力恢复措施：护理目标与措施纠正电解质：通过TLS处理，血钾降至4.8mmol/L后，患者谵妄症状明显减轻；同时补充维生素B1（100mgimqd），改善神经代谢。环境干预：保持病房光线柔和（避免强光刺激），床头摆放患者与家人的合影，护士每次操作前清晰告知“张老师，我是小周，现在给您量血压”，帮助重建时间、人物定向。家属参与：请丈夫每天固定时间陪她回忆“儿子上周月考进步了”“班级里最调皮的学生最近变乖了”，通过熟悉的场景唤醒记忆。目标5：1周内每日摄入热量≥1800kcal，体重不再下降措施：饮食指导：因患者食欲差（恶心是肿瘤本身和TLS的表现），予少食多餐（6餐/日），选择高蛋白（鱼泥、豆腐）、高铁（红枣粥）、易消化食物（小米粥），避免油腻（加重恶心）。护理目标与措施营养支持：血清前白蛋白低（150mg/L），遵医嘱予肠内营养剂（瑞代）500ml/d（分2次口服），同时补充维生素B族（促进食欲）。味觉调整：患者说“吃什么都没味道”，建议用柠檬片刺激味蕾，避免金属餐具（减少苦味）。目标6：3天内焦虑评分（HAMA）从22分（重度焦虑）降至14分（轻度焦虑）措施：信息透明化：用“通俗版”淋巴瘤指南（我们科室自制的漫画手册）向患者和家属解释：“您的病理类型对化疗敏感，IPI评分高但现在积极治疗还来得及”，重点强调“TLS我们已经控制，接下来的化疗是‘精准打击’”。护理目标与措施成功案例分享：征得同意后，让同病房已缓解的患者（也是教师）分享经历：“我当时和您一样害怕，但现在能回去上课了”，这种“同群体支持”比医护说教更有效。经济支持链接：联系医院社工，帮家属申请“淋巴瘤患者援助基金”（张女士符合条件，获得2万元补贴），减轻经济压力。这些措施实施后，张女士的情况逐渐好转：48小时内尿量增至1800ml/d，血钾4.2mmol/L；72小时体温降至37.8℃；第5天意识完全清醒，能准确说出“今天是9月15日，我在XX医院”；化疗第14天ANC1.2×10⁹/L，顺利完成第一周期治疗。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症NHL的并发症就像“隐藏的雷区”，有些在入院时已显现（如TLS），有些在治疗中突然爆发（如化疗后的心脏毒性）。结合张女士的案例，我们总结了4类高风险并发症的观察要点和护理对策：肿瘤溶解综合征（TLS）——“最紧急的并发症”观察要点：早期：尿量减少（＜1ml/kg/h）、恶心呕吐、肌肉酸痛（高钾刺激神经肌肉）；进展期：心律失常（心电图T波高尖）、少尿/无尿（急性肾衰）、意识障碍（高尿酸结晶堵塞肾小管）。护理对策：高危患者（LDH＞正常2倍、肿瘤负荷大）入院即建立2条静脉通路（一条用于水化，一条用于特殊用药）；每4小时监测电解质（尤其血钾、血磷）、尿酸、肌酐，动态绘制“电解质变化趋势图”（护士自己做的表格，一目了然）；准备血液透析应急预案（若血钾＞6.5mmol/L或肌酐＞442μmol/L，立即联系血透室）。中枢神经系统侵犯（CNSL）——“最易漏诊的并发症”观察要点：头痛（持续性、夜间加重）、呕吐（喷射性，与进食无关）、视力模糊（颅压升高）；精神异常（淡漠或躁狂）、肢体无力（脊髓受压）、癫痫发作（脑实质侵犯）。护理对策：对高度怀疑CNSL的患者（如侵袭性NHL、LDH显著升高），提前告知“如果头痛加重或出现新症状，哪怕半夜也要按铃”；腰椎穿刺后去枕平卧4-6小时（防低颅压头痛），观察穿刺点渗血、渗液（血小板低时易出血）；鞘注甲氨蝶呤后，协助患者变换体位（左侧卧、右侧卧、平卧各15分钟），促进药物分布。化疗药物相关毒性——“最需要细节的并发症”以张女士使用的多柔比星（心脏毒性）和长春新碱（神经毒性）为例：心脏毒性：观察胸闷、心悸，监测心电图（Q-T间期延长）、射血分数（EF值＜50%需停药）；输液时控制速度（≤2mg/min），避免快速推注；神经毒性：观察手指/脚趾麻木（手套袜套样感觉）、便秘（自主神经损伤）、声音嘶哑（喉返神经麻痹）；指导患者用温水泡脚（40℃，10分钟/次），按摩四肢促进循环，予乳果糖预防便秘。重症感染——“最致命的并发症”观察要点：体温＞38.5℃（尤其化疗后7-10天，骨髓抑制期）；肺部感染：咳嗽、咳痰（黄绿色脓痰提示细菌感染，白色泡沫痰警惕真菌）；血流感染：寒战（比发热更有提示意义）、皮肤瘀斑（脓毒症表现）。护理对策：骨髓抑制期（ANC＜0.5×10⁹/L）执行“全环境保护”：食物需高温灭菌（蒸20分钟），水果选可去皮的（苹果、橘子）；静脉置管（PICC）护理：换药时严格无菌操作，观察穿刺点红肿、渗液（触痛+硬结=导管相关感染）；重症感染——“最致命的并发症”一旦出现寒战，立即暂停所有输液（除了抢救药），15分钟内完成2套血培养（不同部位），30分钟内使用广谱抗生素（如亚胺培南）。张女士在化疗第7天出现ANC0.3×10⁹/L（IV度骨髓抑制），我们提前预防性使用了G-CSF，并加强了口腔护理（她曾因牙龈出血拒绝刷牙，我们用棉签蘸生理盐水轻轻擦拭，告诉她“出血也要清洁，否则细菌会乘虚而入”）。最终她仅出现低热（37.9℃），血培养阴性，顺利度过了骨髓抑制期。07健康教育健康教育急危重症NHL的治疗是“持久战”，健康教育必须贯穿“治疗-缓解-维持”全程，且内容要“因人而异”——对年轻患者强调生育保护，对老年患者关注药物相互作用，对家属重点培训“家庭观察技巧”。我们为张女士一家制定了分阶段教育计划：治疗期（住院1-4周）用药指导：化疗药：“利妥昔单抗输液时可能出现寒战，这是正常反应，我们会减慢速度并予地塞米松预防”；靶向药（若后续用）：“伊布替尼可能引起鼻出血，不要用力擤鼻涕，家里湿度保持在50%以上”。症状监测：教会家属测尿量（用带刻度的尿壶）、数脉搏（异常＞120次/分或＜50次/分立即联系医生）；告知“如果大便变黑（可能消化道出血）、皮肤出现瘀点（血小板减少），必须马上来医院”。治疗期（住院1-4周）2.缓解期（出院1-3个月）活动与休息：避免剧烈运动（可散步30分钟/次，2次/日），骨髓抑制期（出院后2周内）勿去超市、菜场等人群密集处；保证睡眠（7-8小时/日），午后可小睡30分钟（避免影响夜间睡眠）。饮食调理：化疗后3个月内忌生冷（生鱼片、沙拉），可吃益生菌酸奶（调节肠道菌群）；贫血者多吃红肉（牛肉、羊肉）、动物肝脏（每周2次，每次50g），同时补充维生素C（促进铁吸收）。长期随访期（3个月后）心理