2025 医学急危重症急性心梗护理课件

2025医学急危重症急性心梗护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言去年隆冬的一个夜班，急诊科的红灯突然急促闪烁。推床被护士们快速推进抢救室时，我一眼就看到患者苍白的脸——58岁的王先生，手死死攥着胸口的睡衣，额头的冷汗正顺着鬓角往下淌：“护士，我……我这胸口像压了块大石头，喘不上气……”那一刻，我又一次深刻意识到：急性心肌梗死（AMI），这个被称为“生命第一杀手”的急危重症，从未因现代医学的进步而远离我们。国家心血管病中心2024年最新数据显示，我国AMI发病率已突破100/10万，且年轻化趋势明显，45岁以下患者占比达15%。更严峻的是，从症状出现到医院的平均时间仍超过4小时，而心肌细胞在缺血30分钟后即开始坏死，每延迟1分钟，就有100万个心肌细胞永久丢失。这意味着，护理团队的早期识别、精准干预和全程照护，直接关系着患者的存活质量甚至生命。前言今天，我将以亲身参与的一例AMI患者护理全程为线索，结合最新版《急性ST段抬高型心肌梗死护理指南（2025）》，和大家分享急危重症AMI护理的关键环节。02病例介绍病例介绍2024年12月18日21:30，王先生因“胸骨后压榨性疼痛2小时”由120送入我院急诊科。患者主诉疼痛向左肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（胃内容物）、大汗，含服硝酸甘油2片无缓解。既往有高血压病史5年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史3年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史30年（20支/日），否认冠心病家族史。入院时查体：T36.8℃，P112次/分（律不齐），R24次/分，BP98/60mmHg（右上肢）；意识清楚，急性痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心音低钝，可闻及第四心音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。病例介绍急诊心电图提示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。结合症状、心电图及心肌损伤标志物，确诊为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。22:00启动“胸痛中心绿色通道”，22:30行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支（LAD）近段100%闭塞，植入支架1枚，术后返回CCU。03护理评估护理评估处理完紧急PCI术后，我们护理团队立即启动系统评估——这是后续护理决策的“地基”。病史与诱因评估通过与患者及家属沟通，补充病史：患者当天因家庭矛盾情绪激动，晚饭后外出散步时突感胸痛，自行步行回家后症状加重。未规律监测血压、血糖，近1周因工作繁忙漏服降压药。吸烟、高脂饮食（每周3-4次外卖）是明确的危险因素。身体状况评估1生命体征：术后返回CCU时，P96次/分（窦性心律），R20次/分，BP110/70mmHg（右上肢），SPO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。2症状与体征：胸痛完全缓解，未再恶心呕吐；心前区未闻及杂音，双肺底可闻及少许细湿啰音（提示轻度肺淤血）；四肢温，尿量30mL/h（术后2小时）。3辅助检查：术后2小时cTnI升至3.2ng/mL（符合心肌梗死后动态升高规律），BNP350pg/mL（正常＜100pg/mL，提示心功能不全）。心理社会评估患者术后反复询问：“我是不是以后不能工作了？”“支架会不会掉？”家属则紧攥着缴费单，小声问：“后续治疗得花多少钱？”可见，患者存在明显的疾病不确定感和经济压力，焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级按“生命安全-症状缓解-长期预后”排序：急性疼痛：与心肌缺血缺氧致乳酸等代谢产物堆积刺激神经末梢有关（依据：主诉胸痛，心电图ST段抬高，cTnI升高）。心输出量减少：与心肌坏死导致收缩功能下降有关（依据：BP偏低，双肺湿啰音，BNP升高）。潜在并发症：心律失常（室颤、房室传导阻滞）、心力衰竭、出血（与抗栓治疗相关）（依据：前壁心梗易并发室性心律失常，PCI术后需双联抗血小板治疗）。焦虑：与疾病突发、预后不确定及经济压力有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问预后及费用）。护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏AMI二级预防及术后康复知识（依据：未规律控制血压血糖，对支架术后用药、活动、饮食认知不足）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“急性期稳定-恢复期过渡-长期管理”的分层目标，并细化为可操作的护理措施。目标1：2小时内疼痛完全缓解，NRS疼痛评分≤2分措施：疼痛监测：每15分钟评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分），观察是否伴冷汗、恶心等。药物干预：遵医嘱予吗啡2mg静推（缓慢，监测呼吸频率），观察30分钟后疼痛未缓解可重复1次（最大剂量≤5mg）；同时予硝酸甘油5μg/min微泵泵入，根据BP调整剂量（维持SBP≥100mmHg）。护理目标与措施非药物干预：保持环境安静，协助取半卧位（减少回心血量），指导缓慢深呼吸（用鼻吸气4秒，缩唇呼气6秒），分散注意力（播放轻音乐）。目标2：48小时内心输出量改善，表现为BP稳定（90-130/60-80mmHg），尿量≥0.5mL/kg/h，肺啰音减少措施：血流动力学监测：持续心电监护，每小时记录HR、BP、SPO₂；每日测体重（晨起空腹、排尿后），记录24小时出入量（目标：出量＞入量100-200mL/日）。体位与活动：急性期（术后24小时）绝对卧床，协助床上洗漱、排便；24小时后可摇高床头30，逐步过渡到床边坐立（每次5-10分钟，每日2次）；48小时后在护士协助下室内短距离行走（5-10步/次）。护理目标与措施氧疗管理：维持SPO₂≥95%，根据血气分析调整氧流量（初始2-4L/min，若PaO₂＜60mmHg，改为面罩吸氧或无创通气）。目标3：72小时内未发生严重并发症，或并发症早期识别率100%措施：心律失常监测：持续心电监护，重点观察V1-V4导联（前壁心梗易损区），警惕室性早搏（＞5次/分）、室速（连续3次以上）；每2小时记录心电图1次，夜间加强巡视（23:00-3:00是心律失常高发时段）。心力衰竭观察：听诊双肺啰音变化，若出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰，立即取端坐位、高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱予呋塞米20mg静推。护理目标与措施出血风险防控：观察皮肤黏膜（牙龈、注射部位）、消化道（黑便）、泌尿系统（血尿）出血征象；使用桡动脉压迫器时，每30分钟评估手部血运（皮肤颜色、温度、指端血氧），术后6小时开始逐步减压（每次松1圈，间隔30分钟）。目标4：3日内焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑）措施：信息支持：用“简单-具体-重复”原则解释病情：“您的血管已经用支架开通了，现在需要让心脏慢慢恢复；药物可能会有少量出血风险，但我们会每天观察”。情感支持：主动询问患者需求（“您现在最担心什么？”），鼓励家属参与照护（指导家属按摩患者肩背部缓解紧张）。护理目标与措施放松训练：每日2次指导渐进式肌肉放松（从脚趾到头部，每部位收缩5秒、放松10秒）。目标5：出院前掌握二级预防核心知识（知晓率≥90%）措施：个性化教育：制作“术后1周-1月-3月”任务卡，用图文结合方式标注“必须做”（按时服药）、“避免做”（突然用力排便）、“建议做”（每日步行10分钟）。示范指导：现场演示测血压（袖带与心脏平齐）、注射胰岛素（腹部轮换部位），让患者复述操作要点。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理AMI并发症如同“暗礁”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。结合王先生的情况，我们重点关注以下4类：心律失常——最常见的“隐形杀手”前壁心梗易损及左心室前壁、室间隔，此处是左束支和浦肯野纤维分布密集区，术后24-72小时是室性心律失常高发期。我们的经验是：每小时查看监护仪“心律失常统计”功能，若室早＞5次/分，立即通知医生；床旁备齐除颤仪（开机状态，电极片在位）、胺碘酮（稀释至50mL微泵）；患者如厕、进食后（迷走神经兴奋期）加强巡视，曾有1例患者因用力排便诱发室速，我们30秒内完成除颤。心力衰竭——影响远期预后的“慢刀子”01看尿量：每小时尿量＜0.5mL/kg（王先生体重70kg，即＜35mL/h）。王先生术后BNP升高，提示心肌损伤已影响泵血功能。我们通过“三看”早期识别：看呼吸：静息状态下呼吸＞24次/分，或夜间阵发性呼吸困难（需垫高枕头）；看水肿：晨起眼睑水肿、下午双下肢压陷性水肿（按压胫骨前5秒，凹陷＞2秒）；020304心源性休克——最凶险的“倒计时”表现为BP＜90/60mmHg、尿量＜20mL/h、皮肤湿冷、意识模糊。一旦发生，需在10分钟内完成：快速补液（生理盐水250mL静滴，15分钟内）；血管活性药物（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min起始，根据BP调整）；准备IABP（主动脉内球囊反搏）置入。出血——抗栓治疗的“双刃剑”王先生术后需服用阿司匹林（100mg/日）+替格瑞洛（90mgbid），出血风险较常人高3倍。我们的护理口诀是“一查二问三观察”：查：每日检查口腔（牙龈有无渗血）、皮肤（有无瘀斑）、穿刺点（有无血肿）；问：询问患者“今天大便颜色黑吗？”“小便有红色吗？”；观察：使用软毛牙刷、电动剃须刀，避免用力擤鼻涕。07健康教育健康教育出院前一天，王先生坐在床边整理衣物，突然抬头问我：“护士，我以后还能抱孙子吗？”这让我意识到，健康教育不是“填鸭式”灌输，而是帮患者重建“生活信心”。我们从“生存-生活-生命”三个维度展开：1.急性期（术后1-2周）：以“保命”为核心活动：绝对避免“Valsalva动作”（如用力排便、突然弯腰），排便时可使用开塞露；饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、芹菜），少量多餐（6餐/日）；用药：强调“双抗”（阿司匹林+替格瑞洛）需服用至少12个月，不能自行停药（哪怕“感觉好了”）；健康教育预警：教会患者“胸痛再评估”——若出现“新的或更剧烈的胸痛，含服硝酸甘油5分钟不缓解”，立即拨打120（不要自行开车）。2.恢复期（术后1-3月）：以“康复”为重点运动：在心脏康复师指导下进行“6分钟步行试验”，从每日2次、每次5分钟开始，逐步增加至30分钟/日（心率不超过“170-年龄”）；监测：每日固定时间测血压（建议晨起、睡前）、空腹血糖（目标：4.4-7.0mmol/L），记录在“健康手册”上；心理：鼓励加入“心梗患者互助小组”，分享康复经验（我们科每月举办1次线下交流会）。长期管理（术后3月以上）：以“生活质量”为目标01戒烟：提供“尼古丁替代疗法”（贴片、口香糖），家属监督（王先生的儿子主动承诺“在家不吸烟”）；体重：BMI控制在18.5-24.0，腰围男性＜90cm（王先生目前腰围95cm，目标3个月减5cm）；随访：术后1月、3月、6月、12月复查心电图、心脏彩超、血脂（LDL-C目标＜1.8mmol/L）。020308总结总结回想起王先生出院时，他握着我的手说：“护士，我现在每天早晨去公园打太极，血压也稳定了。”这让我更深刻理解：急性心梗的护理，从来不是“治好了就结束”，而是一场“生命的接力”——从急诊科的争分夺秒，到