2025 医学急危重症脊髓血管畸形护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症脊髓血管畸形护理课件01前言前言站在神经外科监护室的走廊里，望着墙上“时间就是脊髓”的警示标语，我总会想起去年冬天那个凌晨——一位32岁的程序员被推进抢救室时，下肢已经完全失去知觉。他攥着妻子的手说：“我就觉得后腰像被电了一下，然后腿就不听使唤了。”那时我才真切意识到，脊髓血管畸形（SCAVM）这个相对罕见的急危重症，正以其“隐匿起病、骤发加重”的特性，成为威胁患者神经功能甚至生命的“脊髓炸弹”。根据2023年《中国脊髓血管畸形诊疗指南》数据，SCAVM占脊髓血管病的15%-20%，好发于20-40岁青壮年，约30%患者以急性出血或缺血起病，致残率高达40%。这类患者的救治不仅需要神经介入或显微外科的精准操作，更依赖护理团队在“黄金72小时”内对神经功能的动态监测、并发症的超前预防，以及贯穿全程的个性化支持。今天，我将结合近5年参与的28例急危重症SCAVM患者护理经验，从病例到实践，与大家分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍记得2024年8月接诊的李女士，35岁，小学教师，是典型的“急危型”病例。她主诉“突发腰背部剧痛伴双下肢无力6小时”入院。追问病史，患者1个月前曾有2次短暂性左下肢麻木（持续约10分钟自行缓解），未重视；6小时前批改作业时突然感觉“后腰像被重锤砸了一下”，随即出现双下肢发沉、行走困难，1小时内进展为无法站立，伴排尿费力。入院时查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（既往无高血压史）；神清，焦虑貌；腰背部T10-T12棘突旁压痛（+）；双下肢肌力2级（近端重于远端），肌张力减低；脐平面（T10）以下痛温觉减退，深感觉存在；肛门括约肌张力减弱，导尿后残余尿量200ml。急诊脊髓MRI提示：T10-T12节段脊髓增粗，T2加权像见高信号影，增强扫描可见异常血管流空影；CTA显示脊髓前动脉分支与引流静脉直接交通，符合SCAVM（NishimuraII型，动静脉瘘型）。病例介绍患者入院后3小时即行脊髓血管造影+瘘口栓塞术，术中发现T11节段存在直径约1.2mm的动静脉瘘，成功栓塞。术后返回监护室时，双下肢肌力恢复至3级，痛觉平面降至腹股沟（L1），但仍存在尿潴留。这个病例贯穿了SCAVM“隐匿-骤发-进展”的病程特点，也为后续护理提供了典型的观察模板。03护理评估护理评估面对李女士这样的急危患者，护理评估必须“分秒必争、系统全面”，既要抓住当前威胁生命的关键问题，也要预见潜在风险。我们的评估流程分为“三阶段”：急诊接诊期（0-2小时）重点评估神经功能损伤程度及进展速度。采用美国脊髓损伤协会（ASIA）评分快速判断：李女士入院时运动评分（双下肢）16分（正常72分），感觉评分（针刺觉）T10以下0分，提示不完全性脊髓损伤（ASIAC级）。同时监测生命体征，尤其是血压（过高易诱发再出血，过低加重脊髓缺血）；观察疼痛性质（撕裂样痛提示出血，电击样痛提示缺血）；记录排尿排便功能（残余尿量＞100ml提示神经源性膀胱）。围手术期（术后24-72小时）此阶段重点评估“治疗干预后的神经功能变化”及“手术相关并发症”。李女士术后6小时，我们每30分钟进行一次神经功能复查：肌力从3级逐步升至4级（可抬离床面但抗阻弱），痛觉平面降至大腿中段（L2），提示脊髓血供改善；同时监测穿刺点（股动脉）有无渗血、足背动脉搏动（预防下肢动脉血栓）；观察有无新发头痛、呕吐（警惕颅内压增高或栓塞材料异位）。康复早期（术后3-7天）转向“功能障碍与长期需求”评估。通过Barthel指数评估日常生活能力（李女士进食、穿衣需协助，评分45分）；采用Zung焦虑自评量表（SAS）评估心理状态（得分58分，中度焦虑）；评估家属照护能力（其丈夫为IT工程师，对导尿、体位转移操作陌生）。这三个阶段的评估环环相扣，为后续护理诊断和措施提供了“动态坐标”。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于系统评估，我们为李女士确定了5项核心护理诊断，每项均标注“依据”以确保准确性：急性疼痛（腰背部）：与脊髓血管异常扩张压迫神经根、手术创伤有关（患者主诉VAS评分7分，蜷曲体位，呻吟）。躯体活动障碍：与脊髓损伤致双下肢肌力下降有关（肌力2级→3级，需协助移动）。排尿模式异常（尿潴留）：与脊髓圆锥（S2-S4）神经损伤致膀胱逼尿肌收缩无力有关（残余尿量200ml，导尿管在位）。有脊髓缺血/再灌注损伤的风险：与畸形血管栓塞后血流动力学改变有关（术后72小时为高发期）。护理诊断焦虑：与疾病突然发作、担心遗留残疾有关（SAS评分58分，反复询问“能恢复走路吗？”）。这些诊断并非孤立存在——疼痛会加剧焦虑，活动障碍可能诱发深静脉血栓，而尿潴留又增加了感染风险，需要护理措施“多管齐下”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并匹配具体措施，确保“目标可衡量、措施可操作”。短期目标（术后0-3天）目标1：24小时内VAS评分≤4分，患者能安静休息。措施：①疼痛评估：每2小时用数字评分法（NRS）动态记录，观察疼痛是否向双下肢放射（警惕再出血）；②非药物干预：腰背部垫软枕减轻压力，指导腹式呼吸放松（李女士练习时说“这样好像没那么疼了”）；③药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgq12h（注意观察胃肠道反应），必要时加用加巴喷丁缓解神经痛。目标2：48小时内双下肢肌力提升至4级，无压疮发生。措施：①体位管理：轴线翻身q2h（肩、腰、臀同步翻转），背部垫三角枕保持30侧卧位，骶尾部贴泡沫敷料（李女士皮肤薄，是压疮高危）；②康复介入：术后6小时开始被动关节活动（髋、膝、踝关节各方向运动10次/组，3组/日），配合气压治疗预防深静脉血栓；③肌力训练：指导患者做“直腿抬高”（可抬离床面5cm，保持5秒），术后24小时增加到10次/组，3组/日。中期目标（术后4-7天）目标3：72小时内建立规律排尿模式，残余尿量＜50ml。措施：①膀胱功能训练：夹闭导尿管q2h，有尿意时开放（李女士起初说“我感觉不到尿意”，我们就定时用手轻压下腹部诱发反射）；②盆底肌锻炼：指导收缩肛门（“像忍住排便那样”），5秒/次，10次/组，3组/日；③拔除导尿管前评估：夹闭6小时后膀胱充盈（下腹部膨隆），B超测残余尿量80ml（继续训练2天），最终残余尿量40ml时成功拔管。长期目标（术后2周-3个月）目标4：2周内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），能主动参与康复训练。措施：①认知干预：用脊髓解剖图向李女士解释“栓塞术已阻断异常血流，神经功能会逐步恢复”，展示同类患者康复视频（她看到有人从坐轮椅到拄拐，眼睛亮了）；②家庭支持：教会丈夫协助翻身、转移的技巧（“以前怕弄疼她，现在知道怎么用力了”），鼓励女儿视频安慰（“妈妈加油，我等你回学校”）；③目标设定：与患者共同制定“1周后扶床站立、2周后拄拐行走”的小目标，每完成一项就打勾（她床头的便签纸逐渐填满了笑脸）。这些措施的关键在于“个体化”——比如李女士是教师，对“语言解释”接受度高，而另一位工人患者更信任“眼见为实”的康复案例，需调整沟通方式。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理SCAVM患者的并发症如同“暗礁”，早期识别是关键。结合李女士的病程，我们重点关注以下4类：脊髓缺血/再灌注损伤观察要点：术后24-72小时是高峰期，表现为原有的肌力、感觉障碍加重（如李女士术后8小时诉“左腿比之前更麻了”），或出现新的症状（如上肢无力、呼吸费力）。护理对策：①每1小时评估ASIA评分，记录变化趋势；②维持收缩压90-120mmHg（过低加重缺血，过高增加出血风险），李女士术后血压曾升至150/95mmHg，立即报告医生调整降压药（尼卡地平微泵）；③遵医嘱予甲泼尼龙冲击（15mg/kg）减轻脊髓水肿，同时监测血糖（激素易诱发高血糖）。颅内高压（罕见但致命）观察要点：当畸形血管累及颈髓或存在动静脉瘘时，可能因血流动力学改变导致颅内静脉回流受阻，表现为头痛（晨起加重）、呕吐（喷射性）、视乳头水肿。护理对策：李女士虽为胸段病变，但我们仍每4小时评估意识（GCS评分）、瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏）；床头抬高15-30促进静脉回流；避免用力排便（予乳果糖软化大便）。深静脉血栓（DVT）观察要点：脊髓损伤患者DVT发生率高达40%-80%，表现为下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、Homan征（+）。护理对策：李女士术后即使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；指导家属从远端向近端按摩下肢（避开静脉炎部位）；术后3天开始低分子肝素抗凝（4000IUqd），监测D-二聚体（从1.8mg/L降至0.5mg/L）。感染（肺部/泌尿系）观察要点：长期卧床致坠积性肺炎（咳嗽、痰液变稠），导尿致尿路感染（尿液浑浊、有异味，体温＞38.5℃）。护理对策：李女士术后每日拍背排痰（从下往上，避开手术区域），雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀释痰液；尿道口护理bid（生理盐水棉球擦拭），每周更换导尿管（严格无菌操作）；术后第5天体温37.9℃，查血常规WBC12×10⁹/L，考虑肺部感染，予头孢呋辛抗感染，3天后体温正常。这些并发症的护理，本质上是“预防为主、监测为网”——提前用风险评估量表（如Caprini评分）识别高危因素，再针对性干预。07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床边练习穿袜子，抬头问我：“回家后我该注意什么？会不会复发？”这正是健康教育的核心——让患者从“被动接受护理”转为“主动管理健康”。我们的教育分“三阶段”：围手术期（术后1周内）重点是“避免诱发因素”：①体位：3个月内避免弯腰提重物（＞5kg）、长时间久坐（＞1小时需活动）；②用药：华法林需严格按时间服用（晨起7点），定期查INR（目标2-3）；③报警症状：如突发腰背痛、肢体无力加重、大小便失禁，立即就诊（李女士记在手机备忘录里，标注“红色预警”）。康复早期（术后1-3个月）重点是“功能锻炼指导”：①肌力训练：从拄拐行走逐步过渡到弃拐（每日3次，每次10分钟，循序渐进）；②膀胱管理：白天每2-3小时排尿1次，夜间每4小时1次，记录尿量（李女士买了小便日记册，画着可爱的表格）；③心理调适：鼓励回归社会（“可以先去学校看看，和学生视频聊天”），推荐加入脊髓损伤康复群（她后来成了群里的“励志姐姐”）。长期随访（术后3个月以上）重点是“定期复查与生活方式”：①复查计划：术后3个月、6个月、1年复查脊髓MRI+CTA，评估血管畸形栓塞情况；②生活方式：控制血压（＜140/90mmHg）、戒烟（李女士丈夫主动戒烟，说“不能让她吸二手烟”）、避免剧烈运动（可选择瑜伽、游泳）；③生育指导：如计划妊娠需提前咨询神经外科（SCAVM在孕期可能因血容量增加复发）。健康教育的关键是“共情沟通”——李女士说“你们讲的我都听懂了，因为你们和我一样着急康复”。这种信任，比任何宣教单都有效。08总结总结回顾李女士的护理过程，从急诊室的手忙脚乱到出院时的笑容满面，我深刻体会到：脊髓血管畸形的护理，是“时间与神经功能的赛跑”，是“技术与人文的融合”。