2025 医学急危重症急性单核细胞白血病护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，而是新的起点”08总结目录2025医学急危重症急性单核细胞白血病护理课件01前言前言作为从业十余年的血液科护士，我常说：“急性白血病的战场，三分靠治疗，七分靠护理。”而急性单核细胞白血病（AML-M5）作为急性髓系白血病中恶性程度较高的亚型，其急危重症特点更让护理工作如履薄冰——异常增殖的单核细胞浸润性强，易侵犯皮肤、牙龈、中枢神经；患者常伴严重感染、出血倾向；化疗后骨髓抑制期长，并发症风险远超其他类型白血病。2025年，随着精准医疗的推进，AML-M5的治疗手段虽不断更新（如靶向药物、CAR-T细胞治疗），但急危重症期的护理仍是决定患者生存质量甚至生死的关键。我曾参与过数十例AML-M5患者的全程护理，深刻体会到：从发热时的体温监测到出血点的细微观察，从化疗药物外渗的应急处理到患者心理防线的重建，每一个护理细节都可能成为“生命的转折点”。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享这类患者的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍记得去年冬天，28岁的小张被推进我们血液科时，面色苍白如纸，牙龈肿得像塞了棉花，嘴唇上还渗着血痂。她攥着丈夫的手，声音虚弱：“我反复发烧一个月，以为是感冒……”主诉：发热伴乏力1月余，加重3天，牙龈出血2天。现病史：患者1月前无诱因出现低热（37.5-38℃），伴乏力、食欲减退，未重视；3天前体温升至39℃，伴寒战、咽痛；2天前刷牙时牙龈持续渗血，按压后仍不止。外院血常规示：WBC23×10⁹/L（原幼单核细胞占68%），Hb62g/L，PLT18×10⁹/L；骨髓穿刺提示：原始单核细胞+幼稚单核细胞占82%（NEC），POX染色弱阳性，诊断为AML-M5b（部分分化型）。入院时查体：T39.2℃，P118次/分，R22次/分，BP90/55mmHg；全身皮肤散在瘀点，以双下肢为著；牙龈肿胀渗血，口腔黏膜可见2处0.5cm×0.5cm溃疡；心肺听诊未及异常，肝肋下2cm可触及，质软无压痛。病例介绍治疗经过：入院后予IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）诱导化疗，同时予成分输血（红细胞悬液、血小板）纠正贫血及血小板减少，哌拉西林他唑巴坦联合伏立康唑抗感染，奥美拉唑护胃，帕洛诺司琼预防呕吐。03护理评估护理评估面对小张这样的急危重症患者，我们的护理评估必须“快、准、全”。生理评估——抓住“三关”感染关：患者中性粒细胞绝对值（ANC）0.3×10⁹/L（正常≥1.8×10⁹/L），处于严重粒细胞缺乏状态；体温持续＞38℃，口腔、咽喉部存在感染灶（咽后壁充血，扁桃体Ⅱ肿大），肺部CT提示双下肺少许炎症，感染风险极高。出血关：PLT18×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），牙龈渗血、皮肤瘀点提示存在出血倾向；患者主诉“头痛”（虽无呕吐、意识改变），需警惕颅内出血——这是AML-M5患者最致命的并发症之一。代谢紊乱关：化疗前查尿酸480μmol/L（正常150-420μmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）850U/L（正常120-250U/L），提示肿瘤负荷高，化疗后易发生肿瘤溶解综合征（TLS），需监测电解质（尤其是血钾、血磷）及尿量。心理评估——读懂“沉默的恐惧”小张入院时眼神闪躲，反复问丈夫：“我是不是得绝症了？”化疗第3天，她因脱发躲在被子里哭；第5天骨髓抑制期，她看着输液管里的血小板悬液小声说：“这些血能撑几天？”我们发现，她的焦虑不仅来自疾病本身，更源于对未知的失控感——年轻、刚结婚1年、事业上升期，突然被“白血病”截断人生轨迹，这种心理冲击比生理痛苦更难承受。社会支持评估——家庭是“隐形的支柱”小张丈夫是程序员，每天下班后守在床旁，帮她擦口腔、按摩下肢；婆婆从老家赶来，变着花样熬粥（尽管小张常吃两口就吐）；同事们自发组织捐款，在病房墙上贴满加油卡片。这些支持是患者对抗疾病的重要资源，但家属自身也处于高压状态——我曾看到小张丈夫在楼梯间偷偷抹眼泪，他说：“我不敢在她面前哭，怕她撑不住。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：体温过高：与白血病细胞浸润、继发感染有关（T39.2℃，伴寒战）。有感染的危险：与粒细胞缺乏（ANC0.3×10⁹/L）、化疗致免疫抑制有关。组织完整性受损（口腔黏膜）：与白血病细胞浸润、化疗药物毒性有关（口腔溃疡2处）。活动无耐力：与贫血（Hb62g/L）、化疗后乏力有关。预感性悲哀：与疾病预后不确定、形象改变（脱发）有关。潜在并发症：出血（颅内、消化道）、肿瘤溶解综合征（TLS）、化疗药物外渗。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：让小张安全度过诱导化疗期（28天），降低并发症发生率，帮助她建立治疗信心。具体措施需“一人一策”。1.体温过高——“降得稳，更要查得清”目标：48小时内体温降至38℃以下，72小时内控制在37.5℃以内。措施：物理降温：温水擦浴（避开胸前、腹部），冰袋置于腋窝、腹股沟（每30分钟更换位置防冻伤）；禁用酒精擦浴（避免皮肤血管扩张加重出血）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林，防抗血小板作用加重出血），用药后30分钟、1小时监测体温并记录。感染源追踪：每4小时监测体温并绘制热型图（小张的热型呈弛张热，提示细菌感染可能）；采集血培养（高热时2套/次，间隔1小时）、咽拭子、痰培养，针对性调整抗生素。感染预防——“把好三道门”环境门：将小张安置在单人层流病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液擦拭4次；限制探视（仅留1名家属，需戴口罩、手套）。黏膜门：口腔护理每2小时1次（生理盐水+制霉菌素+利多卡因混合液含漱，溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶）；便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（防肛周感染）；鼻腔涂液体石蜡防干燥出血（忌用棉签硬掏）。操作门：所有穿刺（输液、采血）严格无菌操作，PICC导管处每日换药（观察有无红肿、渗液）；输注血制品时严格“三查八对”，控制滴速（血小板悬液需15-20分钟/袋，避免静置后凝集）。口腔黏膜护理——“疼也要吃，吃才能好”小张因口腔溃疡拒食，我们设计了“渐进式饮食方案”：疼痛期（前3天）：冰盐水含漱缓解疼痛，予冷流质（凉藕粉、米汤），用吸管避免触碰溃疡面。缓解期（第4-7天）：温软食（鸡蛋羹、豆腐脑），补充维生素B2（碾碎后涂溃疡）；鼓励少量多餐（每2小时1次，每次50-100ml）。愈合期（第8天起）：半流质（肉末粥、蔬菜泥），用软毛牙刷轻刷牙齿（或予生理盐水棉球擦拭）。活动无耐力——“动与静的平衡术”绝对卧床期（Hb＜60g/L）：协助翻身（每2小时1次）、床上擦浴，指导深呼吸训练（防坠积性肺炎）。轻度活动期（Hb60-80g/L）：床边坐起5-10分钟/次，每日2次；家属协助按摩下肢（防深静脉血栓）。适度活动期（Hb＞80g/L）：室内慢走5-10步/次，逐渐增加至绕床2圈，以不感心悸、气促为限。5.心理支持——“眼泪要接住，希望要种下”情绪疏导：我常坐在她床边，握着她的手听她倾诉（“我还没当妈妈”“我爸妈怎么办”），不急于说教，只说“我知道你很难”；她因脱发自卑，我送她一顶粉色毛线帽，说：“这是我女儿织的，她说阿姨戴肯定好看。”活动无耐力——“动与静的平衡术”认知重建：用简单图示解释化疗原理（“药物在杀坏细胞，就像除草机清理杂草”），分享成功病例（“去年有个和你同龄的姑娘，现在已经康复上班了”）。家属同步：单独和小张丈夫沟通，教他“正向语言”（不说“你要坚强”，改说“我陪你慢慢来”）；组织家属参与护理（比如一起给小张擦手、读故事），让她感受到“不是一个人在战斗”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理AML-M5的急危重症性，很大程度体现在并发症的“突发性”。我们的护理团队实行“三班倒”密切监测，总结出“三早”原则：早识别、早报告、早处理。出血——从“小瘀点”到“大危机”观察重点：每4小时检查皮肤瘀点数量及范围（小张双下肢瘀点从入院时10个增至第5天30个，提示PLT进一步下降）；监测牙龈、鼻腔出血时间（正常≤5分钟，她曾达15分钟）；询问有无头痛、呕吐、视物模糊（警惕颅内出血），有无黑便、血尿（消化道/泌尿道出血）。应急处理：PLT＜10×10⁹/L时，立即通知医生输注血小板；鼻腔出血时用肾上腺素棉球填塞（避免用力擤鼻）；牙龈出血用无菌纱布加压，冰盐水含漱收缩血管；一旦出现剧烈头痛、意识改变，立即置平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，快速建立静脉通道。肿瘤溶解综合征（TLS）——“化疗后的隐形炸弹”监测指标：化疗后前3天每6小时查电解质（血钾、血磷、血钙）、尿酸、肌酐；记录24小时尿量（目标＞2000ml/d）。预防措施：水化（每日补液3000ml，匀速输注）、碱化（碳酸氢钠静滴维持尿pH7-8）、降尿酸（别嘌醇0.1gtid口服）；若血钾＞6.0mmol/L，立即予葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性，胰岛素+葡萄糖促进钾向细胞内转移。化疗药物外渗——“针尖上的守护”输注中：每15分钟巡视1次，观察穿刺点周围皮肤（有无红肿、苍白），询问患者“有无灼痛、胀痛”。03外渗后：立即停止输注，回抽导管内药物，局部用50%硫酸镁冷敷（24小时内），24小时后改热敷，抬高患肢；必要时请外科会诊。04IA方案中的去甲氧柔红霉素是强刺激性药物，外渗可致皮肤坏死。我们的经验是：01输注前：确认PICC导管回血通畅，推注生理盐水无阻力、无外渗。0207健康教育——“出院不是终点，而是新的起点”健康教育——“出院不是终点，而是新的起点”小张化疗第28天，骨髓象提示完全缓解（原幼单核细胞＜5%），即将出院。此时的健康教育，既要“干货满满”，又要“温暖有力”。疾病知识——打破“认知盲区”用通俗语言解释：“白血病不是绝症，你的缓解率很高，但需要坚持巩固化疗（至少4-6疗程），定期复查骨髓、血常规。”强调“异常症状早报告”：发热＞38℃、出血（牙龈/鼻腔/皮肤）、骨痛、头痛需立即就诊。用药指导——“多一片少一片都不行”口服药：甲氨蝶呤需空腹服用，与食物间隔1小时；巯嘌呤需分次服用（早、晚），避免漏服。外用药：复方氯己定含漱液每次10ml，含漱3分钟，餐后必用；金霉素眼膏涂鼻腔（防干燥出血），每日2次。生活方式——“细节决定安全”01饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬，需洗净、去皮），忌生冷（不喝生水、不吃刺身）；血小板低时避免坚硬食物（坚果、脆骨）。02活动：3个月内避免剧烈运动（跑步、跳绳），可散步、打太极；避免碰撞（不骑电动车、不爬高）。03环境：家中定期通风（每日2次，每次30分钟），避免去人多场所（超市、商场），外出戴医用口罩。心理调适——“允许自己脆弱”告诉小张和家属：“康复期可能会焦虑（比如担心复发），这很正常。可以加入患者互助群，和有相似经历的人交流；如果情绪持续低落超过2周，记得找心理医生。”08总结总结回顾小张的护理过程，我最深的体会是：急性单核细胞白血病的急危重症护理，是“技