2025 医学急危重症结核性腹膜炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症结核性腹膜炎护理课件01前言前言作为在感染科重症监护室工作了12年的临床护士，我常说：“结核不是‘老病’，它从未远离。”近年来，随着人口流动加剧、耐药结核增多及免疫抑制人群扩大，结核性腹膜炎的发病率呈波动上升趋势，其中急危重症病例更因起病隐匿、进展迅猛，成为临床护理的“硬骨头”。这类患者往往合并严重腹腔感染、大量腹水、肠粘连甚至肠穿孔，不仅生理痛苦剧烈，心理压力也远超普通患者。我曾参与抢救过一位28岁的结核性腹膜炎患者，她从出现腹痛到发展为感染性休克仅用了72小时。那次经历让我深刻意识到：急危重症结核性腹膜炎的护理，绝不是简单的“执行医嘱”，而是需要从评估到干预的全链条精准把控，从生理到心理的全方位照护。今天，我将结合临床实践，以一例典型病例为线索，与大家分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍记得2024年深秋的一个夜班，急诊推送来一位蜷缩在平车上的年轻女性。她双手紧压腹部，眉头拧成一团，额角全是冷汗。“护士，我肚子疼了5天，今天疼得直不起腰……”她声音发颤，体温单上显示腋温39.2℃。患者张某某，28岁，无业，既往体健，否认结核病史，但3个月前曾照顾过患肺结核的母亲。主诉：持续性右下腹痛5天，加重伴腹胀、呕吐1天。查体：T39.5℃，P118次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；急性病容，被动蜷曲体位；全腹压痛（+）、反跳痛（+），肌紧张（+），移动性浊音（+）；肠鸣音减弱（2次/分）。急诊血常规：WBC12.8×10⁹/L，中性粒细胞82%；C反应蛋白126mg/L；腹水穿刺见草黄色浑浊液体，李凡他试验（+），细胞计数850×10⁶/L（淋巴细胞占78%）；结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）阳性；腹部CT提示腹膜增厚、腹腔大量积液伴肠管粘连。病例介绍结合病史、体征及检查，患者被确诊为“结核性腹膜炎（急危重症型）、腹腔感染、感染性休克早期”。收入ICU后，立即予抗结核（异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）、抗感染（莫西沙星）、扩容升压（羟乙基淀粉+去甲肾上腺素）、腹腔置管引流等治疗。03护理评估护理评估面对这样一位病情复杂的患者，护理评估必须“快而全”。我至今记得当时的评估流程——健康史评估：追根溯源首先追问结核接触史：患者母亲确诊肺结核后未规范治疗，患者与其共居3个月，未采取防护措施；既往无结核病史，无长期用药史（排除免疫抑制因素）；近1个月体重下降6kg（提示慢性消耗）；腹痛初始为隐痛，未重视，自行服用“止痛药”（布洛芬）后短暂缓解，近1天因呕吐无法进食。身体状况评估：动态监测生命体征：入科时BP90/55mmHg（休克早期），HR118次/分（代偿性增快），R24次/分（呼吸急促，与腹痛、感染有关），T39.5℃（高热，结核毒血症+腹腔感染）。01腹部体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征，提示炎症波及壁层腹膜）；移动性浊音（+）（腹水量约2000ml）；肠鸣音减弱（肠功能受抑制，警惕肠梗阻）。02营养状况：身高162cm，体重45kg（BMI17.1），皮下脂肪菲薄，口腔黏膜干燥（脱水），提示中重度营养不良。03心理社会评估：关注“隐形创伤”患者入院时反复询问：“我是不是得了绝症？”“治疗要花很多钱吗？”其丈夫陪同，但面色焦虑，坦言“家里存款不多”。交谈中发现，患者因腹痛影响工作已辞职，担心疾病拖垮家庭，存在明显的焦虑、恐惧情绪。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队讨论后确定了6项核心护理诊断：急性疼痛：与结核性腹膜炎致腹膜炎症刺激、腹腔压力增高有关。体温过高：与结核分枝杆菌感染、腹腔感染引起的炎症反应有关。体液不足（潜在）与体液过多并存：前者因呕吐、禁食、高热致体液丢失；后者因腹膜炎症渗出增加、低蛋白血症致腹水生成过多。营养失调：低于机体需要量：与长期消耗（结核代谢亢进）、摄入不足（呕吐、食欲差）有关。焦虑：与病情危重、治疗周期长、经济压力大有关。潜在并发症：感染性休克（进展）、肠梗阻、肠穿孔、药物性肝损伤。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可操作”。针对张某某，我们制定了“72小时内腹痛评分≤3分（NRS评分）、体温控制在38.5℃以下、48小时内腹水引流量每日≤500ml、1周内白蛋白≥30g/L、焦虑评分（GAD-7）≤7分”等具体目标，并逐项落实措施。急性疼痛管理：“双轨”镇痛药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（必要时），但严格控制剂量（避免掩盖病情变化）；同时口服对乙酰氨基酚（退热+辅助镇痛）。非药物干预：协助取半卧位（减少腹壁张力），用软枕垫高下肢（促进静脉回流，减轻腹胀）；指导深呼吸训练（吸气时鼓腹，呼气时缩唇，频率8-10次/分）；播放轻音乐（患者偏好古风音乐），分散注意力。体温过高护理：“精准降温”物理降温：冰袋置于颈部、腋窝（避开腹部，以免刺激），每30分钟更换位置；温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭大血管走行处；监测体温q2h（入科前3天），记录热型（张某某为弛张热，符合结核特点）。药物降温：体温≥39℃时予赖氨匹林0.9g静注，注意观察出汗情况，及时更换汗湿衣物，避免受凉。体液平衡管理：“出入量精细化”补液管理：建立两条静脉通路（一条用于升压药，一条用于扩容+营养），根据CVP（中心静脉压）调整补液速度（目标CVP8-12cmH₂O）。记录24小时出入量（精确到10ml），入量包括输液、饮水（后期待呕吐缓解），出量包括尿量、腹引量、呕吐物。腹水引流护理：腹腔置管后取半卧位，保持引流袋低于穿刺点30cm；观察引流液颜色、性质（张某某初始为草黄色浑浊液，3天后转为澄清），每日记录引流量（第1天800ml，第2天600ml，第3天400ml，符合目标）；定期挤压引流管（q2h），避免堵塞；拔管前夹闭24小时，观察有无腹胀加重。营养支持：“从肠外到肠内”肠外营养：入院前3天因呕吐无法进食，予全胃肠外营养（TPN），配方为葡萄糖+脂肪乳+复方氨基酸（热氮比150:1），添加水溶性维生素（维生素C、B族）及电解质（钾、镁）。监测血糖（q6h），避免高渗性昏迷。肠内营养过渡：呕吐缓解后（入院第4天），予鼻饲短肽型肠内营养剂（瑞代），从50ml/h起始，逐步增加至100ml/h，同时口服少量米汤（50ml/次，q2h）。监测胃残余量（GRV），若GRV＞150ml，暂停喂养并予胃肠动力药（莫沙必利）。心理护理：“共情+赋能”建立信任：每天固定时间（如晨间护理后）与患者聊天10分钟，主动询问“今天肚子比昨天轻些吗？”“想听哪首歌？”；告知病情进展（如“腹水引流量减少了，说明治疗有效”），用数据增强信心。家庭支持：单独与患者丈夫沟通，解释“结核性腹膜炎规范治疗治愈率＞90%”，指导其陪伴时多鼓励（如“你今天气色好多了”），而非过度担忧；联系医院社工，协助申请医疗救助（患者最终获3000元补助）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症结核性腹膜炎的并发症如同“不定时炸弹”，需24小时警惕。张某某住院期间，我们重点监测了以下3类并发症：感染性休克进展观察要点：每小时监测BP、HR、尿量（目标尿量≥0.5ml/kg/h）；观察意识状态（从烦躁到淡漠提示休克加重）；检测乳酸（入院时乳酸2.8mmol/L，目标24小时内＜2mmol/L）。应急处理：若BP＜90/60mmHg且乳酸持续升高，立即加快补液（晶体液500ml快速静滴），必要时加用多巴胺（5μg/kg/min）；同时留取血培养（寒战期采血），调整抗生素（后根据培养结果换用亚胺培南）。肠梗阻观察要点：每日听诊肠鸣音（q4h），若肠鸣音从减弱转为亢进（金属音），或出现“痛、吐、胀、闭”（腹痛加重、呕吐胃内容物、腹胀明显、停止排气排便），提示肠梗阻可能。应急处理：立即禁食、胃肠减压（留置胃管，记录引流液量）；予生理盐水100ml+开塞露40ml灌肠（刺激排便）；若48小时无缓解，联系外科会诊（张某某未发生此情况）。药物性肝损伤观察要点：抗结核药（尤其是利福平、吡嗪酰胺）易致肝损，需监测ALT、AST（每周2次），观察皮肤、巩膜黄染，询问有无乏力、食欲下降。应急处理：张某某治疗第7天ALT升至120U/L（正常＜40），立即加用护肝药（多烯磷脂酰胆碱），并将吡嗪酰胺减量；2周后ALT降至65U/L，继续观察。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张某某制定了“个体化健康教育手册”，内容涵盖：疾病知识：打破误区“结核性腹膜炎不是癌症，规范治疗1年左右可治愈，但必须全程用药！”重点解释“为什么腹水减少了还要继续吃药”（腹膜仍有结核病灶，需长期杀菌），纠正“症状缓解就停药”的错误认知。用药指导：“三记三观察”三记：记服药时间（异烟肼、利福平空腹顿服，乙胺丁醇餐后服）、记药物剂量（利福平0.45g/日）、记复诊时间（每月查肝肾功能）。三观察：观察尿液颜色（利福平致橙红色尿属正常）、观察皮肤有无皮疹（过敏反应）、观察有无右上腹隐痛（肝损伤先兆）。饮食与生活：“营养+防护”饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬），避免生冷（防肠道感染）；每日饮水量1500-2000ml（无水肿时）。生活：居家隔离1个月（戴口罩，单独用餐具）；避免劳累（每日睡眠≥8小时）；3个月内禁止剧烈运动（防肠粘连加重）。复诊计划：“关键节点不能漏”强调“出院后1周、1个月、3个月必须复诊”，复查内容包括腹部B超（看腹水有无复发）、肝肾功能（监测药物副作用）、血沉（评估炎症活动）。08总结总结回顾张某某的护理过程，我最深的体会是：急危重症结核性腹膜炎的护理，是“细节决定成败”的艺术。从评估时追问一句“您母亲的结核治疗了吗？”到引流时调整一个体位，从镇痛时选择“音乐疗法”到