2025 医学急危重症脑梗死护理课件

2025医学急危重症脑梗死护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床护理一线，我常想起三年前一位老护士长说的话：“脑梗死不是突然砸下来的雷，是血管里慢慢堆积的沙。”这句话至今仍刻在我工作笔记的扉页上。根据《中国脑卒中防治报告2025》最新数据，我国脑梗死发病率已升至186/10万，其中急危重症（NIHSS评分≥16分）占比达23%，死亡率较非急危重症高4.7倍。这类患者往往在发病4.5小时黄金救治期内被送医，却因神经功能损伤重、并发症风险高，对护理提出了“分秒必争、全程护航”的严苛要求。作为ICU和神经科护理的“主战场”，急危重症脑梗死护理早已从“被动执行医嘱”转向“主动风险预判”。从患者被推进抢救室的第一秒起，我们既要关注溶栓/取栓治疗的时效性，又要监测颅内压波动；既要预防肺部感染、深静脉血栓等“隐形杀手”，还要在意识恢复后帮助患者重建生活信心。这不是一份按部就班的工作，而是一场与时间、与疾病、与患者脆弱身心的“三方博弈”。02病例介绍病例介绍我先讲一个让我至今印象深刻的案例。2024年11月，68岁的张大爷在晨练时突然右手持不住健身球，接着右侧下肢拖地，说话含混不清。家属10分钟内拨打120，急救车上测得血压185/105mmHg，NIHSS评分12分（属于中重度神经功能缺损）。入院时距发病仅50分钟，急诊CT排除脑出血，确诊左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死，立即启动静脉溶栓（阿替普酶0.9mg/kg）。但溶栓后2小时，张大爷意识逐渐模糊，GCS评分从14分降至10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），右侧肢体肌力0级，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝。复查CT提示左侧大脑半球大面积水肿，中线结构偏移3mm——这是典型的“恶性大脑中动脉梗死”，属于急危重症中的高危类型。病例介绍此时，我们的护理团队迅速介入：床头抬高30、持续心电监护、每15分钟记录一次生命体征、建立两条静脉通路（一条用于脱水降颅压，一条维持循环）。更关键的是，我们需要在“降颅压”和“脑灌注”之间找平衡——既要避免颅内压过高导致脑疝，又要防止过度脱水引发低血容量性脑缺血。03护理评估护理评估面对张大爷这样的急危重症患者，护理评估必须“快、准、全”。我习惯把评估分为三个层面：生命体征与基础状态评估（黄金5分钟）患者入科时，我首先快速扫查：呼吸24次/分（浅促）、心率105次/分（窦性心动过速）、血压170/95mmHg（溶栓后未显著下降）、血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min）。这些数据提示存在呼吸代偿、循环应激，需警惕颅内压升高对脑干的压迫。神经系统专科评估（动态追踪）1神经功能损伤是脑梗死的核心，我采用“五步法”：2意识状态：GCS评分从溶栓前14分（睁眼4，语言5，运动5）降至溶栓后2小时10分，提示病情进展；3瞳孔与眼球运动：双侧瞳孔3mm（正常2-5mm），对光反射迟钝，无眼震，排除脑疝早期（若一侧瞳孔散大需警惕颞叶钩回疝）；6吞咽功能：洼田饮水试验Ⅴ级（50ml水分5次以上咽下，有呛咳），提示重度吞咽障碍，需立即禁食防误吸。5感觉功能：痛觉刺激右侧躯干、肢体无反应，左侧正常；4肌力与肌张力：右侧肢体肌力0级（完全不能活动），左侧5级（正常），肌张力稍增高（提示上运动神经元损伤）；并发症风险评估（前瞻性预判）急危重症脑梗死患者如同“多米诺骨牌”，一处损伤可能引发连锁反应。我们用改良的Norton评分（压疮风险）、Caprini评分（VTE风险）、ASPEN营养风险评估量表（营养风险）对张大爷进行评估：压疮风险：Norton评分12分（中危），因意识模糊、活动受限、皮肤干燥；VTE风险：Caprini评分7分（高危），需机械+药物预防；营养风险：ASPEN评分3分（中度），需72小时内启动肠内营养。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断（按优先级排序）：急性意识障碍与大面积脑梗死致脑组织缺血缺氧有关（首要，直接威胁生命）；潜在并发症：脑疝与颅内压进行性升高有关（次首要，需24小时严密监测）；躯体移动障碍与右侧肢体肌力0级、神经传导中断有关（影响后续康复）；吞咽障碍（重度）与延髓或皮质脑干束损伤有关（易致误吸、肺炎）；有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、感觉障碍有关（需预防性护理）。这些诊断不是孤立的，比如“急性意识障碍”会加重“吞咽障碍”的误吸风险，而“躯体移动障碍”又会增加“皮肤完整性受损”的概率。护理时必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“3-2-1”护理策略：3大紧急目标（24小时内）、2项核心任务（72小时内）、1个长期方向（1周后）。紧急目标（24小时内）：稳定生命体征，预防脑疝颅内压管理：每小时触诊前囟（虽为成人，但可通过意识、瞳孔、血压判断），维持床头30（研究显示此体位可降低颅内压5-10mmHg）；遵医嘱静滴20%甘露醇125mlq6h（快速静滴，30分钟内完成），同时监测血钠（＞150mmol/L需警惕高渗状态）、尿量（＞30ml/h提示有效脱水）；呼吸支持：血氧饱和度＜95%时升级为面罩吸氧（5L/min），每2小时翻身拍背（避开溶栓后24小时内剧烈翻动），听诊双肺呼吸音（张大爷右肺底有湿啰音，提示早期坠积性肺炎）；血压调控：维持收缩压140-160mmHg（低于140mmHg可能减少脑灌注，高于180mmHg增加出血风险），张大爷溶栓后血压170/95mmHg，予尼卡地平微泵静注（0.5μg/kg/min起始），每15分钟测血压1次，2小时后控制在150/85mmHg。紧急目标（24小时内）：稳定生命体征，预防脑疝2.核心任务（72小时内）：预防并发症，启动早期康复吞咽障碍管理：请康复科急会诊，行电子喉镜评估（会厌谷大量食物残留，声带闭合不全），予鼻饲饮食（瑞代1.5kcal/ml，500ml起始，每日递增200ml至1500ml）；每次鼻饲前回抽胃液（张大爷曾有一次回抽150ml，提示胃潴留，立即暂停喂养并予莫沙必利10mg鼻饲）；VTE预防：使用间歇充气加压装置（IPC）每2小时充气1次，低分子肝素4000IUqd皮下注射（避开脐周2cm），每日观察双下肢周径（右侧比左侧粗2cm，超声提示肌间静脉血栓，加用华法林抗凝）；紧急目标（24小时内）：稳定生命体征，预防脑疝早期康复介入：发病48小时后，待生命体征平稳，由康复护士进行良肢位摆放（患侧肩外展30、肘伸直、腕背伸，膝关节下垫软枕防过伸），每2小时变换体位；同时进行患侧肢体被动运动（肩、肘、腕、髋、膝、踝各关节全范围活动，每个关节5-10次/组，3组/日）。长期方向（1周后）：促进神经功能恢复，重建生活信心1张大爷1周后意识逐渐恢复（GCS评分13分），右侧肢体肌力升至2级（可水平移动）。此时护理重点转向：2认知与语言训练：用图片卡片进行命名训练（如“苹果”“杯子”），每日3次，每次15分钟；3吞咽功能训练：拔除鼻饲管前，先进行糊状食物吞咽试验（5ml布丁，分3次咽下无呛咳），逐步过渡到软食；4心理支持：张大爷曾因“右手拿不住筷子”流泪，我们请同病房康复良好的患者分享经验，家属配合带来他最爱的收音机（用左手操作），帮助他建立“我能恢复”的信念。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症脑梗死的并发症就像“暗礁”，看似平静，实则危险。我们总结了4类最常见并发症的观察要点与应对：颅内压增高与脑疝观察要点：意识进行性下降（GCS评分每小时降1分）、剧烈头痛（患者虽意识模糊，但会出现皱眉、抓头动作）、呕吐（喷射性，与进食无关）、瞳孔不等大（一侧＞5mm或对光反射消失）、血压升高（Cushing反应：两高一低——血压高、脉压大、心率慢）；护理措施：立即通知医生，快速静滴甘露醇（必要时加用呋塞米20mg），保持呼吸道通畅（备气管插管包），限制每日入量（＜1500ml），避免用力排便（予开塞露纳肛）。肺部感染（呼吸机相关肺炎/VAP）观察要点：体温＞38.5℃、痰液变稠变黄（张大爷曾咳铁锈色痰）、血氧饱和度下降（＜92%）、肺部湿啰音范围扩大；护理措施：抬高床头30（研究显示可降低VAP风险40%），每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），雾化吸入（布地奈德2mg+乙酰半胱氨酸3mlbid），留取痰培养（张大爷痰培养提示肺炎克雷伯菌，予头孢哌酮舒巴坦抗感染）。深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红发热、Homan征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛）；若突发胸痛、咯血、血氧骤降，需警惕PE；护理措施：早期活动（被动运动+IPC），避免在患侧下肢输液（张大爷曾因在右下肢静滴导致肿胀加重），DVT确诊后绝对卧床（抬高下肢20-30），PE时立即高流量吸氧（10L/min）、准备溶栓治疗。压疮观察要点：骨隆突处皮肤发红（如骶尾部、足跟）、压之不褪色（Ⅰ期压疮），或出现水疱、破溃（Ⅱ期及以上）；护理措施：使用气垫床（压力＜32mmHg），每2小时翻身1次（记录翻身卡），保持皮肤清洁干燥（温水擦浴，禁用肥皂），Ⅰ期压疮予赛肤润涂抹按摩，Ⅱ期予水胶体敷料覆盖。07健康教育健康教育脑梗死的护理从不是“医院内的独角戏”，家属的参与度直接影响患者预后。我们的健康教育分三个阶段：1.急性期（入院1-3天）：“先保生命，再谈康复”家属最焦虑的是“能不能救过来”，我们用通俗语言解释病情：“大爷是大脑中动脉堵了，现在在脱水降颅压，就像给肿胀的脑子‘松松绑’，您现在能做的是：别摇晃他的头，喂水喂饭等医生通知，有情况按床头铃找我们。”强调“时间就是大脑”：后续可能需要去骨瓣减压手术，要提前签知情同意书；溶栓后24小时内不能按压穿刺点（张大爷溶栓时在右侧股静脉置管，家属曾误触导致皮下瘀斑）。健康教育教会家属良肢位摆放：“患侧手臂别压在身子底下，用枕头垫成‘投降’姿势；膝盖下垫个软毛巾，别让腿蜷成一团。”ACB吞咽训练指导：“喂饭时坐起来，头稍微前倾，用小勺从健侧（左侧）送食物，喂完擦干净嘴，拍背5分钟再躺下。”用药教育：“阿司匹林要饭后吃（防胃出血），降压药（氨氯地平）每天早上7点吃（对应血压晨峰），有黑便、牙龈出血及时告诉我们。”2.恢复期（1周后）：“康复是场‘马拉松’”健康教育3.出院前（2-3周）：“回家不是终点，是新起点”制定《家庭护理手册》：包括每日康复计划（被动运动30分钟/次，3次/日）、饮食清单（低盐＜5g/日、低脂＜25g/日、高纤维如燕麦、芹菜）、血压监测表（早8点、晚8点测量并记录）；强调“复发预警”：“如果突然说话不清、手脚无力，哪怕就几分钟，也要立即打120——‘小中风’后90天内复发风险30%。”心理支持：“大爷现在可能爱发脾气，这是脑梗后的‘情绪失禁’，多陪他说说话，听他以前爱听的戏，比吃什么药都管用。”08总结总结写这份课件时，我又去看了张大爷。他出院3个月了，右手能端起饭碗，说话虽慢但清楚，每天在小区里扶着助行器走半小时。他老伴拉着我的手说：“多亏你们那会儿教我们怎么拍背、怎么摆胳膊，现在他能自己上厕所，我这当家属的也松快多了。”这让我更深刻地理解：急危重症脑梗死护理，