2025 医学急危重症脑外伤护理课件

2025医学急危重症脑外伤护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从医院到家庭的“生命接力”08总结目录01前言前言站在护士站的窗前，望着ICU里那排闪烁的监护仪，我总想起导师说过的一句话：“脑外伤患者的每一次呼吸、每一次瞳孔变化，都是生命与死神的拉锯战。”作为从业12年的神经外科护士，我见证过太多生死瞬间——有年轻的建筑工人因高处坠落被推进抢救室时，GCS评分仅5分；也有退休教师因车祸导致硬膜下血肿，经及时救治后能握着家人的手说“我疼”。据《2024中国创伤流行病学报告》显示，我国每年新发脑外伤患者超120万，其中急危重症占比35%，致死率高达28%，致残率更超过50%。这些冰冷的数字背后，是无数家庭的眼泪与希望。而护理，正是这场“生命保卫战”中最贴近患者的防线：从入院时的快速评估，到每小时一次的瞳孔监测；从气道管理的分秒必争，到康复期的握手鼓励，护理工作贯穿脑外伤救治的全程，直接影响患者的预后质量。前言今天，我想以去年冬天收治的一位典型病例为线索，和大家分享急危重症脑外伤护理的全流程——这不仅是技术的传承，更是对生命的敬畏。02病例介绍病例介绍记得那是12月的一个寒夜，120的鸣笛声刺破了医院的宁静。推床刚进抢救室，我就看到患者头面部满是血迹，左侧颞部有一道3cm的裂伤，鲜血正顺着床单滴在地上。“32岁男性，建筑工人，2小时前从3米高处坠落，头部撞击钢筋，现场昏迷，GCS评分4分（睁眼1分+语言1分+运动2分）。”急诊医生的声音急促。快速查体：血压165/98mmHg（Cushing反应初期），心率52次/分，呼吸10次/分且不规则；双侧瞳孔不等大（左3mm，右5mm，对光反射迟钝）；右侧肢体无自主活动，左侧肢体刺痛后过伸（去大脑强直）。急诊CT提示：左侧颞叶脑挫裂伤（范围约4cm×3cm）、硬膜下血肿（量约40ml）、中线结构右移1.2cm——典型的急性重型闭合性颅脑损伤，随时可能发生脑疝。病例介绍10分钟内，我们完成了气管插管、建立中心静脉通路、快速输注20%甘露醇250ml（15分钟内滴完）。30分钟后，患者被推进手术室行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后转入神经外科ICU，带气管插管，留置颅内压监测探头（初始ICP28mmHg，正常≤20mmHg），GCS评分6分（睁眼2分+语言1分+运动3分）。这个病例像一把“钥匙”，打开了我们对急危重症脑外伤护理的深入思考：从术前的急救到术后的监护，从并发症预防到康复支持，每一步都需要精准的评估与细致的干预。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估绝不是简单的“量血压、数呼吸”，而是一场“多维度信息的拼图”。我们从以下五方面展开：病史与致伤机制通过家属及工友补充：患者坠落时头部先着地，撞击物为钢筋（锐性暴力），坠落高度3米（动能大），伤后无中间清醒期（提示原发性脑损伤重）。这些信息提示我们：患者不仅有局部脑挫裂伤，更可能存在弥漫性轴索损伤风险。身体评估——“三查三看”查意识：每日4次GCS评分（术后第1天6分，第3天8分，第7天10分），同时观察是否有“意识波动”（如突然从嗜睡转为昏迷，可能提示再出血）。01查瞳孔：每小时用聚光手电筒检查（避免强光长时间照射），记录大小、形状、对光反射。该患者术后第2天出现左瞳孔4mm、右3mm（与术前相反），结合ICP升至32mmHg，立即报告医生，排除了迟发性血肿。02查生命体征：重点关注“两慢一高”（Cushing反应：心率慢、呼吸慢、血压高），以及血氧饱和度（维持≥95%，低于92%需警惕脑缺氧）。03辅助检查解读影像学：术后复查CT需重点看血肿清除程度、中线移位是否纠正（该患者术后中线移位0.5cm）、是否有新发出血或脑水肿（术后第3天CT显示脑水肿加重，调整脱水方案）。颅内压监测：持续监测ICP（正常5-15mmHg，≥20mmHg需干预），同时观察ICP波形（A波提示颅内压急剧升高，需紧急处理）。该患者术后前3天ICP波动在25-30mmHg，通过调整床头角度、使用亚低温治疗后降至20mmHg以下。神经功能评估运动功能：观察肢体自主活动（该患者术后右侧肢体仍无自主活动，左侧能屈曲），刺激后反应（刺痛时左侧肢体定位，提示皮质脊髓束部分保留）。反射：检查角膜反射（存在提示脑干功能基本正常）、病理反射（该患者右侧巴宾斯基征阳性，左侧阴性，符合左侧脑损伤定位）。心理社会评估患者妻子在ICU外哭着说：“他是家里的顶梁柱，两个孩子还小……”我们发现家属存在明显的焦虑（反复询问“能不能醒”“会不会瘫痪”），而患者虽意识模糊，但对疼痛刺激有皱眉反应——这提示我们，护理不仅要“治身”，更要“疗心”。通过这张“评估网”，我们为后续护理诊断和措施打下了坚实基础。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了7项核心护理诊断（按优先级排序）：1颅内压增高与脑挫裂伤、脑水肿、血肿压迫有关（ICP持续＞20mmHg）2意识障碍与脑损伤导致皮质及网状激活系统功能障碍有关（GCS评分＜8分）3清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射减弱、气管插管有关（吸痰时可见大量白色黏痰）4有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、自主活动减少、营养不良有关（Braden评分10分，属高危）5营养失调（低于机体需要量）与意识障碍不能经口进食、高代谢状态有关（血清白蛋白32g/L，正常35-50g/L）6潜在并发症：脑疝、癫痫、肺部感染、深静脉血栓与颅内压增高、脑组织异常放电、长期卧床有关7护理诊断焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关（家属睡眠差，反复询问治疗方案）这些诊断不是孤立的，而是相互关联：颅内压增高可能加重意识障碍，意识障碍又会导致呼吸道管理困难，进而增加肺部感染风险——这要求我们的护理措施必须“环环相扣”。05护理目标与措施护理目标与措施针对每项诊断，我们制定了具体目标和“可操作、可评价”的措施：目标1：72小时内ICP控制在≤20mmHg措施：体位管理：床头抬高15-30（用角度尺测量），避免颈部扭曲（使用软枕固定），以促进静脉回流。脱水治疗护理：20%甘露醇250ml每6小时1次（快速静滴，15-30分钟内完成），用药后30分钟监测尿量（应＞100ml/小时）；呋塞米20mg每12小时1次（与甘露醇间隔使用，避免电解质紊乱）。控制诱因：吸痰前先予纯氧2分钟（防止低氧加重脑水肿），吸痰时间＜15秒；保持大便通畅（开塞露纳肛，避免用力排便）；躁动时使用右美托咪定（避免约束带导致血压升高）。护理目标与措施目标2：1周内GCS评分提升至≥10分措施：促醒干预：每日3次“多感官刺激”——听觉（播放家属录音：“老公，孩子等你回家”）、视觉（用彩色卡片在眼前15cm移动）、触觉（用温毛巾擦拭双手，避开痛觉敏感区）。病情观察：每2小时记录意识变化（如从“刺痛睁眼”到“呼唤睁眼”），发现异常（如突然昏迷加深）立即报告医生。目标3：保持呼吸道通畅，血氧饱和度≥95%措施：护理目标与措施1气道湿化：气管插管患者使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），每4小时检查冷凝水（避免误吸）；痰液黏稠时予0.45%氯化钠2ml+氨溴索15mg雾化（每日4次）。2吸痰技巧：采用“密闭式吸痰管”（减少脱机时间），插入深度超过气管插管前端1-2cm（避免损伤气管黏膜），负压设置100-150mmHg（成人）。3气囊管理：每6小时监测气囊压力（25-30cmH₂O），放气前充分清理口咽部分泌物（防止误吸）。目标4：住院期间皮肤完整无压疮措施：动态评估：每日用Braden量表评分（该患者从10分升至12分后，调整为每2天评估）。减压措施：使用气垫床（压力40mmHg），每2小时轴线翻身（三人协作，避免拖、拉、推），骨隆突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料。营养支持：术后24小时开始鼻饲（瑞代肠内营养剂，50ml/小时起始，逐步增至100ml/小时），监测胃残余量（＞150ml时暂停，予促胃肠动力药）。目标5：2周内血清白蛋白≥35g/L措施：目标4：住院期间皮肤完整无压疮肠内为主，肠外补充：肠内营养不足部分（＜60%目标量时），予静脉输注人血白蛋白10g/日。监测指标：每日查前白蛋白（半衰期短，更敏感）、电解质（重点关注血钾、血钠，防止低钠血症加重脑水肿）。目标6：无严重并发症发生措施：脑疝预防：每小时观察“脑疝三联征”（剧烈头痛、频繁呕吐、意识加深），发现瞳孔不等大（差值＞1mm）或ICP＞30mmHg时，立即通知医生并准备甘露醇快速静滴。癫痫预防：术后常规使用丙戊酸钠（0.8g/日，分两次静滴），观察有无口角抽动、肢体强直等先兆（该患者术后第5天出现左手阵挛，立即加用左乙拉西坦，未发展为全身发作）。目标4：住院期间皮肤完整无压疮肺部感染预防：每日2次口腔护理（氯己定棉球擦拭），抬高床头30（减少误吸），定期查胸片（术后第7天胸片提示少许渗出，予头孢哌酮抗感染）。深静脉血栓预防：使用间歇充气加压装置（每日12小时），术后第2天开始低分子肝素4000IU皮下注射（监测D-二聚体）。目标7：家属焦虑评分（HAMA）降低5分以上措施：信息透明：每日10:00“家属沟通时间”，用通俗语言讲解病情（如“今天脑水肿比昨天减轻，是好现象”），展示ICP趋势图（用红、绿箭头标注变化）。情感支持：给家属提供“安心包”（包含温水、纸巾、病情沟通记录本），倾听他们的担忧（患者妻子说“我怕他醒了不认识我”），回应：“他能感受到你们的声音，多和他说话，对他有帮助。”目标4：住院期间皮肤完整无压疮这些措施不是“纸上谈兵”，而是需要护理团队“分秒必争”——记得有次夜班，我发现患者ICP从22mmHg骤升至35mmHg，立即推注甘露醇并通知医生，30分钟后ICP降至25mmHg，避免了脑疝发生。这让我更坚信：护理的“细节”，就是生命的“防线”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑外伤患者的并发症就像“潜伏的敌人”，稍有疏忽就可能前功尽弃。结合该病例，我们重点关注以下4类：脑疝——“最凶险的并发症”观察要点：意识从嗜睡→浅昏迷→深昏迷（GCS评分进行性下降）；瞳孔先缩小后散大（患侧先散大）；生命体征“两慢一高”（心率＜60次/分，呼吸＜12次/分，收缩压＞140mmHg）；剧烈头痛（患者虽意识障碍，但可能出现频繁皱眉、躁动）。护理关键：一旦发现先兆，立即取头高位，开放静脉通路（确保脱水剂快速输入），准备气管插管包（脑疝可能导致呼吸骤停），同时安慰家属（避免因慌乱影响抢救）。癫痫——“容易被忽视的危机”观察要点：局限性发作（如单侧肢体抽搐）比全身发作更常见；发作前可能有“先兆症状”（如口角抽动、眼球上翻）；发作后出现“发作后抑制期”（意识模糊、嗜睡）。护理关键：发作时立即取侧卧位（防止误吸），用压舌板裹纱布置于上下臼齿间（避免舌咬伤），记录发作时间、部位（精确到秒）；发作后及时清理口鼻腔分泌物，监测血氧（癫痫可导致缺氧加重脑损伤）。肺部感染——“最常见的隐形杀手”观察要点：体温＞38.5℃（排除中枢性发热）；痰液变稠、变黄；听诊肺部湿啰音；血常规白细胞＞12×10⁹/L，降钙素原＞0.5ng/ml。护理关键：严格手卫生（接触患者前后用速干手消）；气管插管患者使用声门下吸引（每2小时1次，减少分泌物滞留）；尽早拔管（该患者术后第5天试脱机成功，拔管后鼓励咳嗽，肺部感染风险明显下降）。深静脉血栓——“沉默的致命威胁”观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、浅静脉显露；D-二聚体进行性升高（＞5μg/ml需警惕）。01护理关键：避免在下肢输液（减少血管损伤）；被动活动肢体（每日3次，每个关节活动10次）；使用抗血栓弹力袜（尺寸需根据腿围选择）。02这些并发症的观察，需要护士有“侦探般的敏锐”——比如该患者术后第9天，我发现他右侧小腿比左侧肿1cm，立即报告医生，经超声确认是肌间静脉血栓，及时调整抗凝方案，避免了肺栓塞的发生。0307健康教育——从医院到家庭的“生命接力”健康教育——从医院到家庭的“生命接力”当患者GCS评分升至12分（能遵嘱握手、回答简单问题），我们知道：健康教育的“黄金期”到了。这不仅是“教知识”，更是“传希望”。对患者：唤醒“自我康复”的力量疾病知识：用简单语言解释“你的大脑受过伤，现在在慢慢恢复，就像手机重启后需要时间加载”。康复训练：指导“床上坐起训练”（从30开始，每日3次，每次5分钟）、“抓握练习”（用软球训练手部力量），强调“每天进步一点点，就是胜利”。对家属：培养“家庭护理员”030201气道管理：示范“拍背排痰法”（手呈杯状，从下往上、从外往内叩击），叮嘱“如果他咳嗽无力，要及时联系我们”。体位管理：教家属“轴线翻身”（一人扶肩，一人扶腿，同时翻转），演示“气垫床的使