2025 医学急危重症老年急救护理课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估：抽丝剥茧，抓住“危险信号”叁护理诊断：精准定位“问题链”肆护理目标与措施：分秒必争，多管齐下伍并发症的观察及护理：“早发现”是关键陆目录健康教育：从“医院”延伸到“家庭”柒总结捌2025医学急危重症老年急救护理课件01前言前言站在急诊室的观察窗前，看着心电监护仪上跳动的绿色波形，我总会想起去年冬天那个雪夜——120送来的78岁李奶奶，因“突发呼吸困难3小时”被推进抢救室时，口唇发绀、端坐呼吸，家属攥着病历本的手直抖：“大夫，她有冠心病、糖尿病，这可怎么办？”这样的场景，在急诊老年急危重症护理岗位上，我已见过成百上千次。随着我国老龄化进程加速（2023年国家统计局数据显示，60岁以上人口占比达21.1%），老年急危重症患者数量逐年攀升。与中青年患者不同，老年人因器官功能衰退、多系统合并症（如高血压、糖尿病、冠心病）叠加、代偿能力差，病情往往“急如星火，变如翻书”：可能上午还能遛弯买菜，下午就因肺部感染诱发心衰；或是长期服用抗凝药的房颤老人，一个踉跄摔倒，颅内出血风险骤增。这对急救护理提出了更高要求——不仅要“快”，更要“准”；不仅要关注当前病症，更要兼顾基础疾病；不仅要处理生理问题，还要安抚老人因疾病产生的恐惧与无助。前言今天，我将结合临床真实病例，从“评估-诊断-干预-教育”全流程，和大家探讨2025年老年急危重症急救护理的核心要点。这些经验，是无数次抢救中的摸爬滚打总结而来，也是我们与死神“抢时间”的关键武器。02病例介绍病例介绍先分享一个让我印象深刻的案例：2024年11月，82岁的王爷爷由家属背送入院。主诉“喘憋加重伴下肢水肿3天，不能平卧2小时”。家属说：“老爷子有老慢支10年，高血压5年，平时自己吃降压药，最近降温受凉后咳嗽痰多，他嫌麻烦没去医院，昨天夜里突然坐起来喘气，嘴唇都紫了。”查体时，王爷爷呈强迫坐位，呼吸32次/分，双肺可闻及大量湿啰音及散在哮鸣音；心率118次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期杂音；下肢凹陷性水肿（++），皮肤湿冷；意识清楚但烦躁，反复说“胸口压着石头”。急诊血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg；BNP（脑钠肽）2800pg/ml（正常＜100）；血常规提示白细胞14.2×10⁹/L，中性粒细胞89%。结合病史和检查，初步诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并急性左心衰竭、肺部感染”。病例介绍这样的病例在急诊很典型：老年患者因呼吸道感染（冬季高发）诱发心肺功能失代偿，多系统问题交织，稍有延误就可能进展为呼吸衰竭或心源性休克。03护理评估：抽丝剥茧，抓住“危险信号”护理评估：抽丝剥茧，抓住“危险信号”面对王爷爷这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要在5分钟内完成生命体征、意识状态的快速评估，又要在30分钟内系统梳理基础疾病、用药史、家庭照护情况——这些信息决定了后续护理的方向。生理评估：从“表”到“里”生命体征：王爷爷入院时T38.5℃（感染证据），P118次/分（心衰代偿），R32次/分（呼吸窘迫），BP165/95mmHg（感染应激+高血压基础），SpO₂82%（低氧血症）。这些数据提示“缺氧-心衰-感染”的恶性循环已启动。12实验室指标：BNP升高（心衰核心指标）、血气提示Ⅱ型呼衰（PaCO₂↑+PaO₂↓）、白细胞及中性粒细胞升高（细菌感染），这些是制定氧疗、抗感染、利尿方案的关键依据。3器官功能：肺部听诊湿啰音（肺水肿）、哮鸣音（气道痉挛）；心脏杂音（长期高血压致心脏结构改变）；下肢水肿（体循环淤血）；皮肤湿冷（低灌注）；尿量（留置尿管后2小时仅40ml，提示肾灌注不足）。心理与社会评估：被忽视的“隐形危机”王爷爷拉着我的手说：“闺女，我是不是快不行了？给孩子们添太多麻烦。”这句话让我心头一紧——老年急危重症患者常因疾病失控感、经济负担（长期用药）、不愿拖累子女等产生严重焦虑，甚至拒绝治疗。进一步询问家属得知，王爷爷独居，子女工作忙，平时靠社区志愿者送药，最近降温后咳嗽加重，但“怕麻烦孩子”没及时就医。这种“怕添乱”的心理，往往是病情恶化的“加速器”。用药与依从性评估：细节决定成败家属提供的药盒里，有氨氯地平（降压）、茶碱缓释片（平喘）、但阿司匹林（抗血小板）已停药2周（“老爷子说胃不舒服”）。这解释了为何感染后病情进展快——基础疾病控制不佳。此外，老人视力差，常把降压药和平喘药搞混，依从性差是潜在风险。04护理诊断：精准定位“问题链”护理诊断：精准定位“问题链”基于评估，我们列出了优先级明确的护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：气体交换受损与肺泡通气/血流比例失调、肺水肿有关（首要，缺氧直接危及生命）；体液过多与心功能不全致体循环淤血、钠水潴留有关（次优，水肿加重心脏负荷）；体温过高与肺部感染有关（感染控制影响整体预后）；焦虑与健康状况改变、担心预后有关（心理状态影响治疗配合度）；潜在并发症：急性肺水肿、电解质紊乱、深静脉血栓（需提前预防）；知识缺乏（特定）与未接受系统疾病管理教育有关（影响远期康复）。这些诊断不是孤立的，而是一条“问题链”：感染→缺氧→心衰→水肿→焦虑→依从性差→病情反复。护理干预必须环环相扣，打断这条链。05护理目标与措施：分秒必争，多管齐下短期目标（24小时内）：稳定生命体征目标：SpO₂≥92%，呼吸频率≤24次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（王爷爷体重60kg，即≥30ml/h）。措施：氧疗管理：初始予高流量鼻导管吸氧（15L/min，FiO₂60%），30分钟后复查血气（PaO₂升至68mmHg，PaCO₂50mmHg），调整为持续低流量吸氧（2-3L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢（COPD患者常存在CO₂潴留依赖低氧驱动呼吸）。体位与呼吸支持：协助取半坐卧位（抬高床头45），双下肢下垂减少回心血量；指导腹式呼吸（“吸气时鼓肚子，呼气时缩嘴唇慢慢吐”），王爷爷一开始总忘记，我就握着他的手，跟着他的呼吸节奏数“1-2-3-4”，逐渐找到规律。短期目标（24小时内）：稳定生命体征用药护理：遵医嘱予呋塞米20mg静推（利尿减轻心脏负荷），推注时密切观察心率（从118降至105次/分）、血压（165/95降至145/88mmHg）；氨溴索30mg雾化（稀释痰液），协助叩背排痰（从背部由下向上、由外向内，避开脊柱），王爷爷咳出大量黄黏痰后，明显说“胸口松快了”。中期目标（3-7天）：控制感染，改善心功能目标：体温≤37.5℃，BNP≤1500pg/ml，下肢水肿消退至（+）。措施：抗感染护理：采集痰培养（结果提示肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感），按时输注抗生素（严格控制滴速，避免循环负荷过重）；监测体温（每4小时1次），高热时予温水擦浴（避开心前区、腹部），王爷爷说“擦完凉丝丝的，舒服多了”。液体管理：记录24小时出入量（目标入量＜出量300-500ml），限制钠盐（＜3g/日），王爷爷总说“菜没味”，我就教家属用醋、柠檬汁调味，既低盐又开胃。活动指导：急性期绝对卧床（床上大小便），病情稳定后逐步过渡到床边坐（每日2次，每次10分钟）、室内慢走（家属搀扶），避免长期卧床导致深静脉血栓（同时予气压治疗，每日2次）。长期目标（出院前）：提高自护能力，降低再入院风险目标：患者及家属能复述“感染先兆识别”“用药注意事项”“紧急就诊指征”。措施：一对一宣教：用图卡演示“正确咳痰方法”（深吸气→屏气→用力咳2-3声）；用手机计算器教家属计算每日尿量（“矿泉水瓶1瓶是500ml，记清楚倒了几瓶”）。心理支持：王爷爷总担心“拖累孩子”，我就和他聊：“您好好配合治疗，能自己遛弯、买菜，才是给孩子最大的支持。”他的女儿来探视时，我特意说：“老爷子今天自己坐起来吃饭了，特别棒！”老人眼眶红了：“闺女，我听护士的，好好养。”06并发症的观察及护理：“早发现”是关键并发症的观察及护理：“早发现”是关键老年急危重症患者就像“易碎的瓷器”，一个护理疏忽可能引发连锁反应。在王爷爷的治疗中，我们重点监测了以下并发症：急性肺水肿：“听呼吸音”比看指标更及时心衰患者在利尿不充分或输液过快时易发生。观察要点：突然端坐呼吸加重、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音由肺底波及全肺。王爷爷入院第2天，我巡视时发现他呼吸突然加快至30次/分，虽SpO₂仍93%，但听诊双肺湿啰音范围扩大，立即报告医生，调整呋塞米剂量后缓解。电解质紊乱：“尿量多了，钾也丢了”利尿剂易导致低钾（表现为乏力、腹胀、心电图U波）。王爷爷用呋塞米后尿量增多（每日1800ml），我们每日监测血钾（从入院4.2mmol/L降至3.5mmol/L时），及时予氯化钾缓释片口服（餐后服用，避免胃刺激），并指导多吃香蕉、橙子（老人说“原来吃水果还能补钾，早知道多吃了”）。深静脉血栓：“动起来比吃药更安全”老年患者血液高凝、活动少，D-二聚体入院时5.2μg/ml（正常＜0.5）。除了气压治疗，我们每天鼓励王爷爷做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组10次，每日5组），家属开始嫌麻烦，我演示后说：“您帮他活动，就当是给他按摩，他舒服，您也放心。”后来家属主动说：“护士教的方法真好，老爷子说腿不那么涨了。”07健康教育：从“医院”延伸到“家庭”健康教育：从“医院”延伸到“家庭”老年患者的康复，70%靠家庭照护。王爷爷出院前，我们做了“分层健康教育”：急性期（住院期间）：“最关键的3件事”教会“看尿量”：每日尿量＜1000ml或突然减少，可能是心衰加重；强调“别硬扛”：发热＞38℃、痰变绿/红、夜间不能平卧，必须急诊就诊。教会家属“数呼吸”：平静时呼吸＞25次/分、说话断续，立即联系医生；稳定期（出院1-3个月）：“把药吃对，把病管住”用药指导：用分药盒标清“早中晚”，重点强调“氨氯地平晨起空腹吃，茶碱饭后吃，氯化钾随饭吃”；饮食管理：“三少一多”（少盐、少油、少糖，多蛋白），王爷爷爱吃腌菜，我就送他一本《低盐菜谱》，他翻着说：“原来不放盐，菜也能这么香！”；运动计划：“每天走20分钟，以不喘为限”，建议家属陪走，既监督又陪伴。长期管理（3个月后）：“做自己的健康管家”建立“健康日志”：记录每日血压、心率、尿量、痰量，每月复诊时带病历本；接种疫苗：建议接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗（降低感染风险）；心理调适：鼓励加入社区老年活动中心，避免孤独焦虑（王爷爷出院后成了社区“健康宣传员”，总说“护士教的，我得传给老伙计们”）。08总结总结站在2025年的急诊护理岗位上，我更深切地体会到：老年急危重症护理，不仅是“救命的技术”，更是“温暖的艺术”。从王爷爷的案例中，我们看到——1“快”是底线：5分钟完成评估、10分钟启动氧疗、30分钟落实利尿，每一秒都在和死神赛跑；2“细”是关键：听一声咳嗽的变化、