2025 医学急危重症诺卡菌病护理课件

2025医学急危重症诺卡菌病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，诺卡菌病这个曾被视为“罕见病”的感染性疾病，正以逐渐上升的发病率牵动着我们每一位医护人员的神经。记得三年前，我第一次参与诺卡菌病患者的护理时，科主任曾说：“这种病像根藏在阴影里的刺——起病隐匿、误诊率高、病情凶险，稍有疏忽就可能酿成大错。”如今，随着免疫抑制人群（如器官移植、肿瘤化疗、长期使用激素患者）的增多，诺卡菌病已从“罕见”走向“临床常见病”，其中急危重症病例更因多器官受累、病情进展迅猛，成为ICU和感染科的“棘手难题”。诺卡菌是一类需氧革兰阳性杆菌，广泛存在于土壤、腐殖质中，通过呼吸道或皮肤破损侵入人体。其致病性虽弱，但一旦突破免疫防线，可引发肺部、中枢神经系统、皮肤软组织等多部位感染，严重时可发展为败血症、脓毒血症，死亡率高达30%-50%。作为护理人员，我们深刻认识到：急危重症诺卡菌病的救治，不仅依赖精准的抗感染治疗，更需要全程、动态、多维度的护理干预——从早期识别症状到并发症预防，从用药监护到心理支持，每一个环节都可能成为逆转病情的关键。前言接下来，我将结合近三年参与的12例急危重症诺卡菌病护理经验，以一个典型病例为线索，系统梳理护理要点，希望能为同仁们提供参考。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科室收治了一位让我至今印象深刻的患者——张女士，58岁，因“发热伴咳嗽、头痛20天，意识模糊1天”入院。病史回溯患者有10年系统性红斑狼疮（SLE）病史，长期口服泼尼松（15mg/日）控制病情。20天前无明显诱因出现低热（37.5-38℃），伴干咳、乏力，外院按“社区获得性肺炎”予头孢类抗生素治疗5天无效，体温升至39℃，并出现右侧额颞部持续性胀痛。1天前家属发现其反应迟钝、答非所问，急诊查头颅CT提示“左侧额叶低密度影”，以“颅内感染？狼疮脑病？”收入我科。入院评估生命体征：T39.8℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧2L/min）；专科体征：嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，右肺可闻及细湿啰音；颈抵抗（+），克氏征（±）；辅助检查：血常规WBC18.2×10⁹/L（N89%），超敏C反应蛋白128mg/L；降钙素原0.8ng/mL；痰涂片见革兰阳性分支菌丝，弱抗酸染色（+）；血培养（5天后回报）：星形诺卡菌；头颅MRI提示“左侧额叶脑脓肿（约3cm×2.5cm）”，胸部CT示“双肺多发结节伴空洞，部分可见毛刺”。治疗经过结合病史、检查及病原学结果，确诊为“播散性诺卡菌病（肺-脑型）”。治疗方案：复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）120mgkg⁻¹d⁻¹（分4次静滴）联合亚胺培南西司他丁钠1gq8h抗感染，甘露醇125mLq8h降颅压，同时调整激素剂量（泼尼松10mg/日）。入院第3天，患者出现癫痫大发作（持续约2分钟），加用丙戊酸钠抗癫痫；第7天痰培养再次确认星形诺卡菌，对磺胺类敏感；第14天体温降至正常，意识转清；第28天复查头颅MRI示脑脓肿缩小（1.5cm×1.2cm），胸部CT空洞闭合；住院42天后带药（SMZ-TMP口服）出院，3个月随访无复发。这个病例让我深刻体会到：急危重症诺卡菌病的“急”与“重”，不仅在于病情进展快，更在于其“伪装性”——发热、咳嗽、头痛等非特异性症状易被误诊为普通感染或基础病活动，而一旦出现中枢神经系统受累（如意识障碍、癫痫），往往已至病情晚期。03护理评估护理评估面对张女士这样的急危重症患者，护理评估必须“全面、动态、多维度”。我们从以下四方面展开，贯穿整个住院周期。健康史评估重点关注“免疫状态”与“暴露史”：患者长期使用激素（SLE治疗）导致细胞免疫功能低下，是诺卡菌感染的核心诱因；虽无明确土壤接触史，但作为退休教师，日常频繁接触盆栽植物（土壤可能携带诺卡菌），这为感染提供了潜在途径。身体状况评估感染灶评估：肺部（咳嗽、咳痰性质、呼吸频率、氧饱和度）、中枢神经系统（意识状态、瞳孔、脑膜刺激征、肢体活动）、皮肤（有无结节、溃疡）；全身炎症反应：体温曲线（张女士呈弛张热，提示感染未控制）、心率（与体温升高是否匹配，她早期心率增快明显）、血压（感染性休克前的血压波动）；治疗相关反应：磺胺类药物易引起皮疹、肝肾功能损伤，需监测皮肤有无红斑、瘙痒，复查肝酶（ALT/AST）、血肌酐（Scr）；亚胺培南可能诱发癫痫，需观察有无肢体抽搐、口角歪斜。辅助检查解读痰涂片弱抗酸染色阳性是关键线索（诺卡菌与结核分枝杆菌的抗酸染色强度不同），但易被忽视；血培养阳性率低（约30%），需多次送检；影像学（肺部结节伴空洞、脑脓肿）结合免疫抑制病史，可高度怀疑诺卡菌病。心理社会评估患者因SLE长期治疗已存在“慢性病心理”，此次病情加重、意识障碍后，家属（女儿为主照顾者）表现出明显焦虑（反复询问“能治好吗？”“会不会留后遗症？”），患者清醒后也因担心“激素副作用”“治疗费用”出现情绪低落。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：体温过高与诺卡菌感染致全身炎症反应有关依据：体温持续＞38.5℃，最高39.8℃，伴心率增快、皮肤灼热。气体交换受损与肺部感染致肺泡-毛细血管膜损伤有关依据：SpO₂92%（吸氧2L/min），呼吸频率24次/分，右肺细湿啰音。潜在并发症：颅内压增高/脑疝与脑脓肿占位效应有关依据：长期激素治疗，WBC虽高但免疫功能低下，需行腰椎穿刺（脑脊液检查）。在右侧编辑区输入内容（四）有感染扩散的危险与免疫抑制状态、侵入性操作（如留置尿管）有关依据：头痛、嗜睡、颈抵抗（+），头颅MRI示脑脓肿（3cm×2.5cm）。焦虑与病情危重、治疗周期长及经济负担有关依据：家属反复询问预后，患者清醒后沉默少语、食欲减退。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理计划，重点围绕“控制感染、维持器官功能、预防并发症、心理支持”展开。体温过高目标：入院72小时内体温降至38.5℃以下，1周内维持正常（36-37.2℃）。措施：物理降温：体温＞38.5℃时，予冰袋冷敷额头、腋窝（避开腹部、足底），温水擦浴（32-34℃），每30分钟监测体温并记录；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免非甾体抗炎药加重肝肾负担），用药后观察出汗情况，及时更换衣物，防止受凉；补液支持：高热时每日补液量2500-3000mL（心功能允许下），监测尿量（＞0.5mLkg⁻¹h⁻¹），维持水、电解质平衡；环境管理：保持室温22-24℃，湿度50%-60%，减少人员流动，避免交叉感染。气体交换受损目标：72小时内SpO₂维持＞95%（吸氧2L/min），1周内呼吸频率降至18-20次/分。措施：氧疗护理：采用鼻导管或面罩吸氧（根据SpO₂调整流量），定期检查鼻黏膜有无干燥（可涂液状石蜡）；呼吸训练：指导清醒患者深呼吸（吸气4秒、呼气6秒），每2小时协助翻身拍背（从下往上、由外向内），促进排痰；痰液管理：痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸），必要时吸痰（严格无菌操作，每次吸痰＜15秒）；病情观察：动态监测血气分析（重点关注PaO₂、PaCO₂），若出现呼吸急促（＞30次/分）、SpO₂＜90%，立即通知医生。潜在并发症：颅内压增高/脑疝目标：住院期间不发生脑疝，颅内压（ICP）维持在7-20mmHg（经腰椎穿刺或有创监测）。措施：体位管理：抬高床头15-30，避免颈部扭曲（影响静脉回流），昏迷患者取侧卧位（防止误吸）；症状观察：每小时评估意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、生命体征（重点关注“两慢一高”：心率减慢、呼吸减慢、血压升高）；若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐（喷射性）、意识加深（GCS＜8分），立即报告医生；降颅压护理：甘露醇需快速静滴（125mL在15-20分钟内输完），观察尿量（用药后30分钟尿量应增加），记录24小时出入量（维持负平衡100-300mL）；潜在并发症：颅内压增高/脑疝癫痫预防：床边加护栏，备好开口器、压舌板；患者出现肢体抽搐时，勿强行按压（防骨折），头偏向一侧，保持呼吸道通畅。有感染扩散的危险目标：住院期间无新感染灶（如血流感染、尿路感染），血培养持续阴性。措施：无菌操作：所有侵入性操作（吸痰、导尿、静脉穿刺）严格遵守无菌原则，留置尿管每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，及时更换尿袋（避免高于膀胱）；免疫支持：遵医嘱补充丙种球蛋白（20g/日×3天），监测淋巴细胞亚群（CD4+T细胞），指导高蛋白饮食（如鱼、蛋、乳清蛋白粉）；环境消毒：病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭，限制探视（家属需戴口罩、手消毒）；药物监护：磺胺类药物需碱化尿液（口服碳酸氢钠），监测尿常规（有无结晶）、Scr（每3天查1次）；亚胺培南需现配现用（溶解后2小时内输注），观察有无皮疹、腹泻（警惕伪膜性肠炎）。焦虑目标：3天内患者及家属能表达内心感受，1周内焦虑评分（GAD-7）＜10分。措施：信息透明：每日晨间护理时用通俗语言讲解病情（如“今天体温降了，说明药物起效了”“脑脓肿比昨天小了一点”），避免使用“可能”“大概”等模糊表述；情感支持：家属沟通时，主动倾听诉求（如“我们实在没钱了”），联系医院社工部协助申请慈善救助；患者清醒后，鼓励其表达感受（“您是不是担心激素副作用？我们一起想办法”）；放松训练：指导家属为患者播放轻音乐（如古筝曲《渔舟唱晚》），教患者做深呼吸放松（吸气时双手握拳，呼气时缓慢松开），每日2-3次，每次10分钟；成功案例：征得同意后，让同病房已康复的诺卡菌病患者分享经历（“我当时也很害怕，但坚持治疗就好了”），增强信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症诺卡菌病的并发症往往“来势汹汹”，需要我们“眼尖、手快、脑勤”。结合张女士的案例，重点关注以下3类并发症：脓胸多因肺部感染扩散至胸膜腔，表现为胸痛（深呼吸时加重）、患侧呼吸音减弱、叩诊浊音。护理要点：若怀疑脓胸，协助医生行胸腔穿刺（记录引流量、性状），引流后保持穿刺点干燥，观察有无渗液；每日听诊双肺呼吸音，观察有无呼吸浅快；引流期间取半卧位，鼓励咳嗽（促进肺复张）。脑脓肿破裂21是最凶险的并发症，可致急性脑膜炎或脑室炎，表现为突发高热（＞40℃）、剧烈头痛、意识骤降、颈项强直。护理要点：一旦怀疑破裂，立即禁食禁水（防误吸），准备气管插管及抢救药物（如地塞米松、广谱抗生素）。密切观察意识、瞳孔变化（每小时1次），记录头痛性质（如“炸裂样”提示病情加重）；避免用力排便（予缓泻剂如乳果糖）、剧烈咳嗽（止咳药如右美沙芬），防止颅内压骤升；43败血症诺卡菌入血可引发脓毒血症，表现为寒战、高热（体温骤升或骤降）、血压下降（＜90/60mmHg）、皮肤花斑。护理要点：1每2小时监测血压、乳酸（＞2mmol/L提示组织灌注不足）；2快速补液（晶体液500mL/30分钟），必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素），维持平均动脉压＞65mmHg；3采集血培养（寒战期2套，间隔1小时），避免在输液侧肢体采血。407健康教育健康教育诺卡菌病的治疗周期长（通常6-12个月），出院后的健康教育直接关系到复发风险。我们为张女士制定了“分层教育计划”：疾病知识向患者及家属解释“诺卡菌的来源（土壤、植物）”“感染途径（呼吸道、皮肤）”，强调“免疫抑制是核心诱因”；告知“症状预警”：如再次出现发热（＞37.5℃）、头痛、咳嗽，需立即就诊（避免自行用药掩盖病情）。用药指导A重点强调磺胺类药物的“足疗程”（至少6个月）和“副作用监测”：B定期复查血常规（每2周1次，警惕粒细胞减少）、肝肾功能（每月1次）；C服药期间每日饮水＞2000mL（防结晶尿），外出戴遮阳帽（磺胺易致光敏反应）；D激素调整需严格遵医嘱（不可自行增减），若出现“满月脸、血糖升高”（SLE常见副作用），及时联系医生。生活方式030201避免接触土壤、腐烂植物（如翻土、打扫花盆），必要时戴口罩、手套；加强营养（每日蛋白质1.2-1.5g/kg，如鸡蛋2个、牛奶250mL、瘦肉100g），避免生冷食物（防肠道感染）；适度运动（如散步30分钟/日），避免劳累（以不感疲乏为度）。心理支持鼓励加入“免疫病患者互助群”，分享治疗经验；家属需“多倾听、少说教”，避免过度保护（如限制所有社交），帮助患者重建生活信心。08总结总结从张女士的护理中，我深刻体会到：急危重症诺卡菌病的护理，是一场“细节决定成败”的战役。我们不仅要掌握诺卡菌的生物学特性、感染特点，更需要以“整体护理”思维，将“病情观察、治疗配合、并发症预防、心理支持”贯穿始终。回顾整个护理过程，有三点尤为重要：一是“早期识别”——对免疫抑制患者出现“普通抗生素无效的发热、多系统症状”，需警惕诺卡