2025 医学急危重症一氧化碳中毒护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症一氧化碳中毒护理课件01前言前言寒冬的急诊室总带着几分焦灼，而每年11月至次年3月，一氧化碳中毒的患者总会多起来。作为从业12年的急诊重症护理组长，我太清楚这种“隐形杀手”的威力——它没有颜色、没有气味，却能在密闭的厨房、狭小的浴室、未熄火的车内，无声无息地夺走氧气与生命。据2024年《中国急性中毒救治蓝皮书》统计，我国每年急性一氧化碳中毒病例超10万例，其中重症患者占比约15%，迟发性脑病发生率高达10%-30%。这些数字背后，是一个个因燃气热水器安装不当、煤炉通风不足、汽车尾气倒灌而破碎的家庭。护理，是连接急救与康复的关键纽带。从患者被抬进抢救室的第一刻起，我们的每一次吸痰、每一次氧流量调节、每一句对家属的安抚，都可能改变患者的预后。今天，我将结合一例典型重症一氧化碳中毒病例，从护理评估到健康教育，为大家拆解急危重症一氧化碳中毒护理的全流程。02病例介绍病例介绍我至今记得2024年12月25日那个雪夜。晚上8点，120急救车载着一对母女冲进急诊。“医生！我妈在浴室晕倒了！”女孩浑身发抖，羽绒服上还沾着雪花。推床旁的急救护士快速汇报：“患者52岁，女性，发现时躺倒在密闭浴室，燃气热水器未装排烟管，昏迷约30分钟，无抽搐、呕吐；现场CO检测仪显示浓度1200ppm（正常<50ppm）。”我迅速上前：患者面色樱桃红，口唇无发绀，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；呼吸28次/分，浅快；心率110次/分，律齐；血压145/90mmHg；血氧饱和度（指脉氧）89%（未吸氧）。急查碳氧血红蛋白（COHb）结果让我心头一紧——58%（正常<3%，>40%即为重度中毒）。头颅CT未见出血或梗死灶，血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.28，BE-6mmol/L）。病例介绍“立即开放静脉通道，鼻导管高流量吸氧（8L/min），准备高压氧舱！”我一边下达指令，一边握住患者家属的手：“现在最关键的是尽快纠正缺氧，你们先签病危通知书，我们会全程陪着她。”女孩攥着我的手，指甲几乎掐进我掌心：“护士，我妈能醒吗？”那一刻，我忽然想起自己第一次值冬夜班时，也是这样看着家属的眼睛，说“我们尽力”——但这一次，我更清楚该如何“尽力”。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须分秒必争，却又要细致如微。我们从四个维度展开：病史与中毒环境通过家属补充询问：患者既往体健，无高血压、糖尿病史；浴室面积约4㎡，门窗紧闭，燃气热水器为直排式（国家已淘汰类型），使用5年未检修；当晚19:00进浴室，19:30女儿敲门无应答，破门后发现昏迷。这些信息提示：中毒为密闭空间内燃气不完全燃烧所致，暴露时间约30分钟（黄金抢救时间窗内），但CO浓度极高（1200ppm），中毒程度重。身体状况评估0102030405意识状态：GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），提示重度昏迷。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜呈樱桃红色（COHb特征性表现），无皮疹、出血点。神经系统：双侧巴氏征阳性（提示脑损伤），肌张力增高（脑水肿早期表现）。呼吸系统：呼吸浅快，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音（排除吸入性肺炎）。循环系统：心率快（代偿性缺氧），四肢末梢温暖（未出现休克）。辅助检查解读COHb：58%（直接反映中毒程度，>50%可致脑死亡）。心肌酶谱：CK-MB25U/L（轻度升高，提示心肌缺氧）。动脉血气：PaO₂65mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），HCO₃⁻18mmol/L（代谢性酸中毒）。头颅MRI（6小时后）：双侧苍白球对称性T1低信号（CO中毒特征性脑损伤）。心理社会因素家属（独女）24岁，刚工作，对中毒原因极度自责（“是我没提醒她检查热水器”），情绪激动，反复询问“会不会留后遗症”；患者为家庭主妇，平日负责照顾老人孩子，家庭角色重要，康复需求迫切。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：1气体交换受损：与CO与血红蛋白结合，导致氧合障碍有关（依据：PaO₂降低、COHb升高）。2急性意识障碍：与脑缺氧、脑水肿致大脑皮质功能受损有关（依据：GCS评分8分、巴氏征阳性）。3潜在并发症：脑水肿、迟发性脑病、心肌损害：与CO直接毒性作用及缺氧再灌注损伤相关（依据：肌张力增高、CK-MB升高）。4知识缺乏（特定）：缺乏一氧化碳中毒的预防及急救知识（依据：家属不知直排式热水器需装排烟管）。5焦虑/恐惧：与病情危重、缺乏疾病认知有关（依据：家属反复询问预后、情绪激动）。605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对本例患者，我们制定了“72小时内COHb降至10%以下，GCS评分升至12分以上；2周内无迟发性脑病迹象；家属掌握中毒预防要点”的核心目标，并围绕目标细化措施：改善气体交换：氧疗是“生命线”高流量吸氧：入院后立即予鼻导管8L/min吸氧（提高肺泡氧分压，促进CO解离），30分钟后复查COHb降至45%，调整为面罩吸氧（10L/min）。高压氧治疗（HBO）：入院2小时内完成首次高压氧（2.5ATA，吸纯氧60分钟），这是降低迟发性脑病的关键（2025版《急性一氧化碳中毒诊疗指南》Ⅰ类推荐）。操作中需注意：入舱前检查患者意识（防呕吐误吸），固定静脉通路（防压力变化导致回血），监测舱内氧浓度（防火灾）。本例患者24小时内完成2次HBO，COHb降至18%，意识转为嗜睡（GCS10分）。促进意识恢复：脑保护是核心体位与气道管理：取平卧位，头偏向一侧（防舌后坠），每2小时翻身拍背（防压疮、肺不张）；患者昏迷期间，予口咽通气管保持气道通畅，痰液多时及时吸痰（负压≤150mmHg，每次不超过15秒）。脑水肿干预：遵医嘱予20%甘露醇125mlq8h（快速静滴，30分钟内滴完），呋塞米20mgivq12h（减轻细胞水肿）；监测尿量（保持>30ml/h）、血电解质（防低钾）；抬高床头15-30（促进静脉回流）。本例患者3天后肌张力降低，巴氏征转阴。营养支持：昏迷期予鼻饲肠内营养（瑞代1.0kcal/ml，50ml/h泵入），补充维生素B1、B12（促进神经修复）；意识恢复后过渡至半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹）。并发症预防：“早发现、早干预”迟发性脑病（DEACMP）：这是最棘手的并发症（多在中毒后2-60天出现）。我们重点观察：①意识状态（是否从清醒再次转为淡漠）；②认知功能（计算力、记忆力是否下降）；③锥体外系症状（震颤、肌强直）。本例患者住院期间每日进行MMSE量表评估（第7天得分26分，正常），出院后叮嘱2周内避免感染、劳累（诱发因素）。心肌损害：持续心电监护，每4小时听心音；监测肌钙蛋白（cTnI）、CK-MB（本例第2天cTnI0.03ng/ml，正常）；控制输液速度（≤40滴/分），防心衰。心理护理：“安全感”是康复的基石家属干预：每天早交班后用5分钟向家属汇报病情（“今天阿姨能遵嘱握手了”），用通俗语言解释HBO的必要性（“就像给大脑灌氧气，把CO赶出去”）；女孩自责时，我握着她的手说：“你破门救人已经很勇敢了，现在我们一起帮阿姨康复。”患者唤醒：意识模糊期，让家属播放患者平日爱听的戏曲（《红灯记》），轻声呼唤名字（“张姐，你女儿在这儿，我们等你一起回家包饺子”）。第5天，患者终于睁开眼，第一句话是：“我闺女呢？”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理一氧化碳中毒的并发症像“隐藏的炸弹”，有些在急性期爆发（如脑水肿），有些在恢复期偷袭（如迟发性脑病）。我们总结了3类高风险并发症的观察要点与护理对策：1.脑水肿（急性期，中毒后24-72小时）观察要点：头痛（但昏迷患者无法主诉）、呕吐（喷射性）、血压升高（>160/100mmHg）、心率减慢（<60次/分）、瞳孔不等大（提示脑疝）。护理对策：严格记录24小时出入量（入量<出量500ml）；使用甘露醇时确保管路通畅（防外渗致组织坏死）；若出现瞳孔变化，立即通知医生，准备气管插管、脱水治疗。并发症的观察及护理2.迟发性脑病（恢复期，中毒后2-60天）观察要点：患者从清醒转为“发呆”（反应迟钝）、计算力下降（如“100-7=？”答不出）、行走不稳（小碎步）、大小便失禁。护理对策：出院前教会家属使用简易认知评估表（如“请说出今天日期”“复述‘苹果、香蕉、橘子’”）；叮嘱避免感冒、情绪激动（诱发因素）；一旦出现异常，24小时内返院复查头颅MRI（典型表现为脑白质脱髓鞘）。3.心肌损害（急性期，中毒后1-3天）观察要点：胸闷（但昏迷患者表现为心率失常，如室早、ST段压低）、心肌酶持续升高（CK-MB>50U/L）。护理对策：限制活动（急性期绝对卧床）；予辅酶Q10、维生素C营养心肌；若出现室性早搏，遵医嘱静推利多卡因（50mg）。07健康教育健康教育“预防比抢救更重要”——这是我在护理中最常对家属说的话。针对本例患者家庭，我们分3阶段开展健康教育：急性期（住院1-3天）：急救与配合对患者（意识模糊期）：轻声告知“现在在医院，氧气能帮你恢复，不要紧张”。对家属：强调高压氧治疗的“时间窗”（24小时内开始效果最佳），本例需完成10次HBO（每日1次），不可中途放弃。示范昏迷患者的口腔护理（用生理盐水棉球擦拭，2小时1次）、肢体被动活动（每个关节屈伸10次，防肌肉萎缩）。2.恢复期（住院4-10天）：康复与预防对患者（意识清醒后）：解释“假愈期”（看似恢复，仍可能出现迟发性脑病），叮嘱“1个月内别累着，别感冒”。急性期（住院1-3天）：急救与配合指导深呼吸训练（用吹气球法，每日3次，每次10分钟），促进肺功能恢复。对家属：检查家中燃气设备：更换直排式热水器为强排式（带排烟管），安装CO报警器（阈值设为50ppm）。普及“一查二开三离”口诀：使用燃气前查管道（有无漏气），使用时开窗户（保持通风），离开时关阀门（防泄漏）。3.出院后（1-3个月）：随访与监测建立随访档案，每周电话询问：“阿姨最近记忆力怎么样？”“有没有头晕、手抖？”叮嘱1个月后复查头颅MRI、COHb（正常应<3%），若出现异常立即就诊。08总结总结从那个雪夜的紧张抢救，到患者出院时握着我的手说“谢谢”，这23天的护理让我更深切地体会到：一氧化碳中毒的护理，是与时间的赛跑，是对细节的坚守，更是对生命的敬畏。我们不仅要熟练掌握高压氧舱的操作、甘露醇的滴速、COHb的解读，