2025 医学急危重症再生障碍性贫血护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症再生障碍性贫血护理课件01前言前言站在护士站的窗前，看着走廊尽头那间层流病房的灯光，我总想起去年冬天收治的那位急危重症再生障碍性贫血（简称“急重型再障”）患者——23岁的小陈。他入院时苍白的脸、反复渗血的鼻腔，还有母亲攥着病危通知书时颤抖的手，都在提醒我：急重型再障不是教科书上冰冷的名词，而是一场与时间、与生命的赛跑。再生障碍性贫血是因骨髓造血功能衰竭导致的全血细胞减少症，而急重型再障（SAA）起病急骤，病情凶险，患者常以严重贫血、广泛出血（皮肤黏膜甚至颅内出血）及难以控制的感染为主要表现，死亡率曾高达80%以上。尽管近年来随着免疫抑制剂（如ATG/ALG）、造血干细胞移植（HSCT）等治疗手段的进步，患者生存率显著提升，但护理工作依然是贯穿治疗全程的“隐形支柱”——从出血点的早期发现到感染的精准防控，从心理崩溃时的安抚到移植后排异反应的观察，每一个护理细节都可能成为逆转病情的关键。前言今天，我将结合小陈的真实病例，与大家分享急危重症再障护理的全流程经验，希望能为临床护理提供参考。02病例介绍病例介绍小陈是一名大三学生，2024年12月因“反复发热1周，鼻出血3天”急诊入院。记得他被轮椅推进来时，我触到他的手——凉得像冰块，指甲床白得几乎透明。主诉里提到“最近半个月总是头晕，爬两层楼梯就喘得厉害”，但他以为是期末复习太累，没当回事。直到鼻出血持续2小时止不住，才被同学送来医院。入院查体：T39.2℃（腋温），P118次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；面色苍白，双侧鼻腔填塞纱条仍有渗血，口腔黏膜可见3处0.5cm×0.5cm大小的血疱，四肢皮肤散在瘀点、瘀斑；肺部听诊右肺底可闻及湿啰音。实验室检查：血常规示WBC0.8×10⁹/L（中性粒细胞0.2×10⁹/L），Hb50g/L，PLT8×10⁹/L；骨髓穿刺提示“骨髓增生极度减低，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）比例增高，巨核细胞未见”。结合临床表现及检查，确诊为“极重型再生障碍性贫血（VSAA，中性粒细胞绝对值＜0.2×10⁹/L）”。病例介绍治疗方案：立即给予特级护理，入住层流病房；输注红细胞悬液纠正贫血，输注单采血小板预防出血；亚胺培南+伏立康唑联合抗感染；同步启动抗胸腺细胞球蛋白（ATG）+环孢素免疫抑制治疗，并联系同胞全相合供者准备造血干细胞移植。“护士，我是不是快死了？”小陈第一次清醒时抓着我的手问。他的指尖还带着输血后的温度，但眼里的恐惧像团化不开的雾。那一刻我意识到，护理急重型再障患者，不仅要“救命”，更要“救心”。03护理评估护理评估面对小陈这样的急危重症患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从生理、心理、社会支持三个层面展开，每4小时记录一次关键指标，为后续护理决策提供依据。生理评估贫血程度：Hb50g/L属于重度贫血，患者活动后气促明显（爬2层楼梯需休息5分钟），静息状态下仍感心悸、头晕，提示心脑等重要脏器供氧不足。01出血风险：PLT8×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），属于极高出血风险。已出现鼻腔、口腔黏膜出血，需重点观察有无颅内出血征兆（头痛、呕吐、意识改变）、消化道出血（黑便、呕血）及血尿。02感染风险：中性粒细胞0.2×10⁹/L（正常2-7×10⁹/L），属于粒缺高热（FN），感染源可能来自肺部（右肺湿啰音）、皮肤黏膜（口腔血疱）或肠道（长期免疫力低下易继发肠道菌群移位）。03重要脏器功能：监测心肌酶、肝肾功能（ATG可能引起肝损伤）、凝血功能（D-二聚体、PT/APTT），警惕弥散性血管内凝血（DIC）。04心理评估小陈入院初期表现为“否认-焦虑-恐惧”三连反应：前3天反复说“我是不是查错了？”，拒绝与家属视频；第4天因输注ATG出现皮疹，突然情绪崩溃，摔了床头的水杯；后来我发现他枕头下藏着复习资料，才知道他担心“耽误毕业”。母亲则因长期陪护出现失眠，反复询问“花这么多钱能不能救回来”，经济压力（农村家庭，已借债8万）加重了心理负担。社会支持评估家属方面：母亲全职陪护，父亲在外打工，每月收入5000元；同学轮流送日用品，但因学业压力无法长期陪伴。医疗资源方面：医院有层流病房、血制品供应充足，但移植需转至上级医院，存在转运风险。评估总结：患者处于“生理-心理-社会”三重危机中，护理需以“控制出血、预防感染、纠正贫血”为核心，同时关注心理干预与社会支持。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断：活动无耐力：与重度贫血导致组织缺氧有关（Hb50g/L）。有感染的危险：与中性粒细胞缺乏（0.2×10⁹/L）、皮肤黏膜屏障受损（口腔血疱、鼻腔出血）有关。有出血的危险：与血小板减少（8×10⁹/L）、凝血功能异常有关。焦虑/恐惧：与病情危重、治疗费用高、担心预后有关。知识缺乏：缺乏再障疾病知识、自我监测及防护技能。这些诊断环环相扣——感染会加重贫血（消耗增加），出血会诱发感染（开放创面），而焦虑又会降低免疫力，形成恶性循环。护理的关键在于“阻断链条，逐个击破”。05护理目标与措施护理目标与措施（一）活动无耐力：1周内静息状态下无明显心悸、头晕，2周内能床边坐立5分钟措施：分级活动管理：急性期（前3天）绝对卧床，协助进食、洗漱、如厕；第4天起，若Hb升至70g/L以上，指导床上被动运动（四肢关节屈伸）；第7天评估无气促后，协助床边坐立（每次5分钟，每日2次）。氧疗支持：持续低流量吸氧（2L/min），维持SpO₂≥95%，避免因缺氧加重心肌负担。营养支持：高热量（30kcal/kg/d）、高蛋白（1.5g/kg/d）、易消化饮食（如鱼肉粥、鸡蛋羹），避免生冷（防肠道感染），餐间补充维生素C（促进铁吸收）。护理目标与措施（二）有感染的危险：住院期间体温≤38℃，无新发出血灶，血培养阴性措施：环境控制：层流病房每日空气消毒2次，物体表面用含氯消毒液擦拭（浓度500mg/L），限制探视（仅母亲穿隔离衣、戴手套口罩进入）。皮肤黏膜护理：口腔用0.9%氯化钠+制霉菌素溶液（10万U/ml）含漱（每2小时1次），血疱处用无菌棉签轻压，避免挑破；鼻腔用液体石蜡棉签润滑（每日3次），防止干燥出血；会阴部用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（每日2次），便后温水清洗。感染监测：每2小时测体温，高热时（＞39℃）物理降温（冰袋置于大血管处，避免擦浴防出血）；每日查C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），动态对比肺部CT（入院第3天右肺炎症较前吸收）。有出血的危险：住院期间无颅内、消化道等重要脏器出血措施：出血预防：避免用力擤鼻、抠耳；用软毛牙刷刷牙（或棉球擦拭），禁止剔牙；饮食忌坚硬（如坚果）、过热（防黏膜血管扩张）；保持大便通畅（必要时用开塞露，禁止灌肠）。出血观察：每1小时巡视病房，观察皮肤瘀点数量变化（入院第2天四肢新增10处，提示PLT仍在下降）；记录鼻腔渗血量（每日＜5ml为安全）；监测意识、瞳孔（警惕颅内出血），小陈曾诉“太阳穴跳着疼”，立即报告医生，急查头颅CT未见异常（考虑为贫血性头痛）。成分输血护理：血小板输注前严格核对（双人核对），输注时速度宜慢（前15分钟20滴/分，无反应后调至60滴/分），输注后观察30分钟（有无荨麻疹等过敏反应）。有出血的危险：住院期间无颅内、消化道等重要脏器出血（四）焦虑/恐惧：1周内焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，能主动配合治疗措施：认知干预：用通俗语言讲解再障病因（免疫异常攻击造血干细胞）、治疗方案（ATG抑制异常免疫，移植重建造血），播放成功病例视频（同病房已康复的25岁患者回访）。情绪疏导：小陈爱听摇滚，我就下载了他喜欢的乐队歌单，允许他每天听30分钟；发现他藏的复习资料后，联系辅导员送来了电子版课件，他说“能看点书，心里踏实点”。家属支持：单独与陈母沟通，教她“情绪缓冲法”（如在病房外深呼吸再进来），联系慈善基金会申请救助（最终获得2万元补助），减轻经济压力。（五）知识缺乏：2周内掌握自我监测要点，能复述“三避免”（避免感染源、避免碰撞、有出血的危险：住院期间无颅内、消化道等重要脏器出血避免自行用药）措施：图文手册：制作“急重型再障护理要点”卡片（如“体温＞38℃立即按铃”“刷牙后看牙刷毛有无血迹”），用红色标注关键项。情景模拟：模拟“鼻出血”场景，让小陈练习“身体前倾+捏鼻翼10分钟”；模拟“发现皮肤新瘀点”，教他如何用手机拍照记录位置、数量。这些措施实施后，小陈的状态明显好转：第5天Hb升至75g/L，能靠在床头看课件；第7天体温稳定在37.5℃以下，口腔血疱结痂；第10天PLT升至20×10⁹/L，鼻出血未再发作；SAS评分降至42分，他笑着说“原来这病不是绝症，我还能毕业呢”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急重型再障的并发症如同“隐藏的地雷”，稍有疏忽就可能前功尽弃。在小陈的治疗过程中，我们重点防范了以下3类并发症：颅内出血：再障患者的“头号杀手”小陈PLT最低时仅5×10⁹/L（输注前），是颅内出血的高危期。我们每2小时评估一次神经系统症状：有无头痛加剧（从“隐痛”到“胀痛”）、呕吐（喷射性呕吐提示颅内压升高）、意识改变（从清醒到嗜睡）、瞳孔不等大（一侧散大提示脑疝）。同时，严格控制血压（维持在110-130/70-80mmHg），避免用力排便（予乳果糖口服）。幸运的是，小陈未发生颅内出血，但我们科曾有位患者因用力咳嗽诱发颅内出血，最终抢救无效——这让我时刻警惕：“再小的动作，对PLT极低的患者都是挑战。”重症感染：粒缺期的“隐形炸弹”小陈入院时肺部有感染灶，中性粒细胞几乎为零，我们采用了“降阶梯抗感染”策略：初始用广谱抗生素（亚胺培南）+抗真菌药（伏立康唑），3天后体温下降但未正常，加做痰培养（结果示铜绿假单胞菌），调整为哌拉西林他唑巴坦，5天后体温恢复正常。护理中需注意：抗生素需现配现用（尤其是β-内酰胺类），输注时间严格控制（如亚胺培南0.5g需30分钟滴完）；观察药物副作用（伏立康唑可能引起视觉异常，小陈曾说“看灯光有光圈”，停药后缓解）。ATG治疗相关反应：免疫治疗的“双刃剑”ATG是马或兔的免疫血清，输注时易发生过敏反应（寒战、高热）、血清病（皮疹、关节痛）及血小板消耗（加重出血）。小陈输注ATG第2天出现全身红色皮疹，我们立即减慢滴速（从50ml/h调至20ml/h），予地塞米松5mg静推，30分钟后皮疹消退；第3天出现关节痛（膝关节为主），指导他用热毛巾外敷，疼痛评分从6分（中度）降至3分（轻度）。同时，输注ATG期间需每日查PLT（小陈PLT最低至5×10⁹/L，及时输注血小板）。这些并发症的应对，考验的是护士的“预判力”——提前识别风险，才能把危机消灭在萌芽。07健康教育健康教育小陈准备转院移植前，我们为他和母亲做了详细的健康教育，内容涵盖“院外-移植-康复”全程：疾病知识：打破误区纠正“再障是癌症”的错误认知，解释“再障是造血功能衰竭，通过移植或免疫治疗可治愈”；强调“感染和出血是主要风险，需终身警惕”。自我监测：做自己的“观察员”症状监测：每日测2次体温（晨起、睡前），记录有无鼻出血、牙龈出血、黑便；观察皮肤瘀点数量（用手机拍照对比）。指标监测：每周查1次血常规（重点看WBC、PLT），每2周查环孢素血药浓度（目标浓度150-250ng/ml）。用药指导：“按时+安全”是关键1禁用阿司匹林、布洛芬等抗血小板药物（可能加重出血）。32若出现手颤、多毛（环孢素副作用），不要自行停药，及时联系医生；环孢素需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），避免与西柚汁同服（影响代谢）；生活方式：“防护+营养”双管齐下030201环境防护：居家需每日通风（避开早晚高峰），避免去商场、医院等人群密集处；外出戴N95口罩，回家先洗手（七步洗手法）。饮食管理：食物需充分加热（避免生食），水果用沸水烫洗后削皮；多吃红枣、猪肝（补铁），但PLT低时避免（质地硬），改吃瘦肉泥、菠菜汤。活动建议：PLT＜20×10⁹/L时绝对卧床；PLT＞50×10⁹/L可散步（每次10分钟）；移植后3个月内避免剧烈运动（如跑步、打球）。心理调适：“慢慢来，别着急”教陈母“情绪日记法”（记录每天的积极变化，如“今天体温正常”“儿子吃了半碗饭”）；建议小陈加入再障患者互助群（但需筛选正规群组，避免接触负面信息）。最后，我给了小陈一张“急救卡”，上面写着：“鼻出血？身体前倾捏鼻翼；发热＞38.5℃？立即去最近医院；任何不适，第一时间联系管床医生。”他攥着卡片说：“护士，等我好了，回来给你们送锦旗。”那一刻，我觉