2025 医学急危重症心包积液护理课件

2025医学急危重症心包积液护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言凌晨三点的急诊监护室，心电监护仪的蜂鸣声突然尖锐起来。我快步走到2床，68岁的李老师正蜷缩在病床上，呼吸急促得像拉破风箱，右手紧紧攥着胸口的病号服。"护士...我...我喘不上气..."他的声音带着哭腔，额角的汗珠顺着皱纹滚进衣领。这是我今年遇到的第12例急性心包积液患者——这个曾被我认为"相对少见"的病症，在急危重症领域正以越来越高的频率叩响生命的警钟。心包，这个仅2-3毫米厚的纤维浆膜囊，本是心脏的"保护套"，却可能因感染、肿瘤、尿毒症或自身免疫病变成"紧箍咒"。当积液量超过200ml，或短时间内快速积聚（哪怕150ml），心包腔内压力骤升，心脏舒张受限，每搏输出量锐减，患者会在数小时内陷入休克甚至猝死。作为急危重症护理的"前哨"，我们既要像侦探般捕捉早期蛛丝马迹，又要像战士般在黄金10分钟内完成急救闭环——这不仅是技术的考验，更是对生命敬畏的践行。02病例介绍病例介绍让我们从李老师的故事说起。他是社区退休教师，既往有类风湿关节炎病史10年，长期服用甲氨蝶呤。入院前3天无诱因出现低热（37.8℃），自述"胸口像压了块砖"，夜间不能平卧，坐起来能稍微缓解。家属以为是"老慢支"发作，自行服用了氨茶碱，但症状持续加重。4月15日晚21:00，李老师突发剧烈胸痛，伴恶心、呕吐2次（胃内容物），测指尖血氧88%（未吸氧），由120送入我院。急诊查体：BP88/50mmHg，HR124次/分（律齐），R32次/分（浅快），T38.2℃。患者呈强迫坐位，面色苍白，颈静脉怒张明显，肝颈静脉回流征阳性；心尖搏动减弱，心浊音界向两侧扩大，心音遥远低钝；双肺底可闻及细湿啰音。急查床旁心脏超声提示：心包腔内可见液性暗区，最大深度2.3cm（舒张期），右心房、右心室舒张期塌陷征阳性——这是急性心包填塞的典型超声表现。病例介绍结合病史、症状及检查，医生立即启动心包穿刺引流术。我们护理团队同步行动：开放中心静脉通路、备齐急救药品（肾上腺素、阿托品）、准备心包穿刺包及超声引导设备。当第一管暗红色积液引出（约150ml）时，李老师的呼吸频率逐渐降至24次/分，血压回升至105/68mmHg，监护仪上的ST段抬高也开始回落。术后留置心包引流管，24小时共引流出520ml血性积液，实验室检查提示渗出液（蛋白45g/L，LDH320U/L），抗核抗体阳性，最终确诊为类风湿关节炎继发急性心包炎伴心包积液（中-大量）。03护理评估护理评估面对李老师这样的急危重症患者，护理评估必须"快、准、全"。我们从三个维度展开：主观资料采集患者主诉是最直接的线索。李老师反复强调"胸口闷得像被绳子勒住""躺下就喘"，这符合心包积液因体位改变（平卧位心包腔内压力升高）加重呼吸困难的特点。同时需关注疼痛性质：他描述为"锐痛，向左肩背部放射"，与心包炎累及胸膜有关；而若为压榨性疼痛，则需警惕急性冠脉综合征。此外，询问病史时我们注意到，他近1个月来食欲下降、体重减轻3kg，这为后续排查肿瘤性积液提供了线索（虽本例为免疫性，但这种细节不能放过）。客观体征观察生命体征：低血压（收缩压＜90mmHg）、脉压差减小（＜30mmHg）、奇脉（吸气时收缩压下降＞10mmHg）是心包填塞的"血压三征"。李老师入院时BP88/50mmHg（脉压差38mmHg，接近临界值），触诊桡动脉发现吸气时搏动明显减弱，这提示心包腔内压力已影响左心室充盈。循环系统体征：颈静脉怒张（坐位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm）、肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹30秒，颈静脉充盈更明显）是右心衰竭的典型表现；心音遥远、心界扩大则与心包积液导致心音传导减弱有关。其他系统：呼吸频率增快（＞24次/分）、血氧饱和度下降（＜92%）提示肺淤血；尿量减少（＜0.5ml/kg/h）反映肾灌注不足，这些都需要动态监测。辅助检查解读床旁心脏超声是"金标准"，我们需重点关注：①积液量（少量＜100ml：液性暗区＜1cm；中量100-500ml：1-2cm；大量＞500ml：＞2cm）；②是否存在心脏压塞征（右房塌陷持续＞1/3心动周期，右室塌陷持续＞1/3舒张期）；③积液分布（局限性还是弥漫性）。李老师的超声显示右室前壁液性暗区2.3cm，右室舒张期塌陷，属于大量积液伴压塞，必须立即干预。此外，心电图（低电压、ST段弓背向下抬高）、胸部X线（"烧瓶心"）、心包积液常规+生化+病原学检查（区分漏出液/渗出液，明确病因）都是评估的重要依据。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为李老师制定了以下护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损与心包积液导致肺淤血、限制性通气功能障碍有关依据：呼吸频率32次/分，血氧88%（未吸氧），双肺底湿啰音。1心输出量减少与心包腔内压力增高、心脏舒张受限有关2依据：BP88/50mmHg，HR124次/分，尿量20ml/h（入量后）。3急性疼痛与心包炎症刺激壁层胸膜有关4依据：患者主诉剧烈胸痛（NRS评分7分），疼痛与呼吸、体位改变相关。5焦虑与病情危重、环境陌生有关6依据：患者反复询问"我是不是快不行了"，家属握其手时可见双手震颤。7潜在并发症：心包填塞复发/感染/出血与留置心包引流管、免疫功能低下有关805护理目标与措施首要目标：改善气体交换，纠正低氧血症（2小时内）措施：体位管理：协助患者取半坐卧位（床头抬高45），双下肢下垂，减少回心血量，降低心包腔内压力。李老师刚开始因乏力拒绝变动体位，我们边解释"这样能让您呼吸更顺畅"，边用软枕垫在腰背部支撑，他逐渐放松配合。氧疗护理：给予高流量鼻导管吸氧（6L/min），监测指脉氧维持在95%以上。观察到他鼻腔干燥，我们每2小时用生理盐水棉签湿润鼻黏膜，并调整氧流量为4L/min（血氧稳定后），避免高流量导致的不适。呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇缓慢吐气），每次5分钟，每2小时1次，帮助提高呼吸效率。核心目标：增加心输出量，稳定循环（4小时内）措施：血流动力学监测：持续心电监护，每15分钟记录BP、HR、R、SPO₂；建立中心静脉通路（颈内静脉），监测CVP（正常5-12cmH₂O）。李老师入院时CVP15cmH₂O（提示右心压力增高），随着心包引流，4小时后降至10cmH₂O。用药护理：遵医嘱静脉输注多巴胺（5μg/kg/min）提升血压，注意观察输液部位有无外渗（多巴胺外渗可致组织坏死）；使用速尿20mg静推利尿时，记录24小时尿量（目标＞1500ml），监测血钾（避免低血钾诱发心律失常）。心包穿刺配合：术前协助患者签署知情同意书，解释操作过程（"医生会在您剑突下打个小麻药，您可能会感觉胀，但不会很痛"）；术中保持环境安静，持续监测生命体征，当引流出100ml积液时，李老师突然说"心口轻松多了"，我们及时回应"您配合得很好，马上就结束"；术后用无菌敷料覆盖穿刺点，妥善固定引流管（标识"心包引流管"，距穿刺点10cm处用别针固定于床单），避免打折、扭曲。关键目标：缓解疼痛，改善舒适度（30分钟内起效）措施：疼痛评估：使用数字评分法（NRS）动态评估，李老师初始评分为7分，属于中重度疼痛。非药物干预：指导患者取舒适体位（避免左侧卧位，减少心包摩擦），用软枕支撑背部；播放轻音乐（患者偏好的古筝曲《高山流水》），分散注意力。药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬0.4g口服（非甾体抗炎药抑制心包炎症），观察30分钟后NRS评分降至4分；若效果不佳，可考虑吗啡2mg静推（需警惕呼吸抑制，推注后监测R≥12次/分）。基础目标：减轻焦虑，建立信任（贯穿全程）措施：环境介绍："李老师，这是监护室，仪器的声音是在帮您监测心跳和呼吸，我们24小时都守在您旁边。"边说边指向护士站的位置，减少陌生感。信息透明：每做一项操作前解释目的（"现在要给您抽血，看看炎症指标控制得怎么样"），引流积液时告知"已经引出200ml了，您的心脏压力在慢慢减轻"。家属支持：允许家属每2小时探视5分钟（穿隔离衣、戴口罩），李老师的女儿握着他的手说"医生护士都很专业，我们一起加油"，他的眼角明显放松了。06并发症的观察及护理心包填塞复发这是最凶险的并发症，多因引流管堵塞、积液再次快速积聚导致。我们每小时挤压引流管（从近端向远端单向挤压），观察引流液性状（血性、脓性还是浆液性）、量（正常每小时＜50ml，若＞100ml需警惕出血）。李老师术后2小时引流液突然减少（仅5ml/h），检查发现引流管被纤维素凝块堵塞，立即用10ml生理盐水缓慢冲洗（压力不可过大，避免心包膜损伤），引流通畅后每小时引流量恢复至30ml。感染李老师长期服用免疫抑制剂，是感染高危人群。我们严格执行无菌操作：每日2次用碘伏消毒穿刺点（范围8×8cm），更换透明敷贴（若有渗液及时更换）；观察体温变化（术后3天内低热＜38.5℃可能为吸收热，若持续＞38.5℃或升高需警惕感染）；留取心包积液做细菌培养+药敏，根据结果调整抗生素（本例培养出草绿色链球菌，改用青霉素G400万Uq8h静滴）。出血心包穿刺可能损伤冠状动脉或心肌导致出血。我们密切观察引流液颜色（鲜红、有血凝块提示活动性出血）、血红蛋白变化（李老师术后Hb110g/L，4小时后复查105g/L，属正常波动）；若Hb下降＞10g/L或出现面色苍白、BP下降，立即通知医生，准备输血及外科开胸止血。07健康教育急性期（住院1-3天）重点是"教会患者配合"：体位："您现在尽量半坐着，不要突然翻身，防止引流管脱落。"活动："床上活动时动作要慢，家属可以帮您按摩下肢，预防血栓。"饮食："吃清淡好消化的，比如粥、面条，不要吃太咸（每天盐＜5g），水也不要喝太多（每天1500ml以内）。"恢复期（出院前1天）重点是"预防复发，识别预警"：用药指导："甲氨蝶呤要按时吃，但如果出现口腔溃疡、皮疹，马上来医院；泼尼松（激素）不能自己停，要按医生说的慢慢减。"症状监测："如果又出现胸口闷、平躺喘不上气，或者发烧超过38℃，一定要第一时间就诊。"生活方式："类风湿关节炎要注意保暖，避免受凉；可以打太极拳，但不要剧烈运动；戒烟（李老师有30年烟龄），吸烟会加重心包炎症。"随访计划"我们会给您留随访卡，出院后第1周、1个月、3个月要来复查心脏超声和血常规。如果引流管拔了后还有胸痛，随时打电话找我们。"08总结总结看着李老师出院那天，他穿着女儿买的蓝衬衫，站在护士站说"多亏你们救了