2025 医学急危重症重症病毒性脑炎护理课件

2025医学急危重症重症病毒性脑炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育——回家后的“延续护理”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护士站的窗前，望着监护室里那盏始终亮着的红灯，我总想起去年7月那个暴雨夜——8岁的小悦被推进急诊时，高热40.2℃，全身抽搐，父母抱着她的手直发抖。那是我今年经手的第12例重症病毒性脑炎患儿。重症病毒性脑炎，这个被神经科医生称为“大脑的风暴”的疾病，近年来随着病毒变异、人口流动加速，发病率在儿童及免疫力低下人群中呈上升趋势。2025年最新流行病学数据显示，其死亡率仍高达15%-20%，幸存者中30%以上遗留癫痫、智力障碍等后遗症。作为一线护理人员，我们深知：从患者被推进病房的那一刻起，每一次体温监测、每一次瞳孔观察、每一句对家属的安抚，都可能成为改写生命轨迹的关键。今天，我想以小悦的救治过程为线索，和大家分享重症病毒性脑炎护理的“生死课”——不是冰冷的操作流程，而是用温度和专业织就的生命防护网。02病例介绍病例介绍小悦，8岁，2024年7月15日23:00由120送入我院急诊。主诉：“发热伴抽搐3小时”。家属代述：患儿3天前无诱因出现低热（37.8℃），伴头痛、食欲下降，当地诊所按“上呼吸道感染”治疗无缓解；入院前3小时体温骤升至40.2℃，突发四肢强直阵挛性抽搐，持续约2分钟，意识未恢复。急诊查体：浅昏迷状态，GCS评分9分（E2，V3，M4）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；颈抵抗（+），克氏征（+）；心率145次/分，呼吸28次/分（深大呼吸），血压105/65mmHg；双侧巴氏征（+）。急诊头颅CT未见出血及占位，腰椎穿刺提示脑脊液压力280mmH₂O（正常80-180），白细胞计数120×10⁶/L（以淋巴细胞为主），蛋白0.8g/L（正常0.15-0.45），病毒核酸检测（单纯疱疹病毒Ⅰ型）阳性。病例介绍入院诊断：重症病毒性脑炎（单纯疱疹病毒Ⅰ型）、症状性癫痫、脑水肿。转入ICU后予阿昔洛韦抗病毒（10mg/kg，q8h）、甘露醇125ml快速静滴（q6h）降颅压、丙戊酸钠持续泵入抗癫痫、亚低温治疗（目标体温35.5-36.5℃）等综合治疗。03护理评估护理评估面对小悦这样的重症患者，护理评估必须“快、准、全”。我们的团队用了30分钟完成了三级评估：初始评估（黄金5分钟）重点关注生命体征与气道安全：意识状态（浅昏迷）、呼吸频率（28次/分，节律不齐）、血氧饱和度（92%，未吸氧）、双侧瞳孔（等大但反射弱）、有无呕吐物阻塞气道（口腔可见少量白沫，已清理）。立即开放气道，予鼻导管吸氧（3L/min），血氧升至96%。系统评估（15分钟内）按“ABCDE”原则展开：A（Airway）：气道通畅，无舌后坠，无喉鸣音；B（Breathing）：呼吸深大，双肺听诊未闻及湿啰音（暂未出现神经源性肺水肿）；C（Circulation）：心率145次/分（窦性心动过速），四肢末梢温暖（毛细血管再充盈时间2秒），血压105/65mmHg（未达高血压脑病标准）；D（Disability）：神经系统：GCS评分9分，颈抵抗（+），双侧巴氏征（+），肌力检查不配合（昏迷状态）；E（Exposure）：全身皮肤无皮疹、瘀斑，骶尾部皮肤完整（Braden评分16分，有压疮风险）。动态评估（持续进行）实验室指标：血常规（白细胞12.8×10⁹/L，中性粒细胞78%）、C反应蛋白25mg/L（轻度升高）；血生化（血钠132mmol/L，偏低；乳酸2.1mmol/L，提示轻度缺氧）；病原学：脑脊液HSV-1核酸阳性（确诊关键）；心理社会因素：父母均为外来务工人员，对“病毒性脑炎”认知仅停留在“感冒加重”，反复询问“会不会傻？”“能不能治好？”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了6项核心护理诊断：颅内压增高与病毒感染致脑实质炎症、脑水肿有关（依据：脑脊液压力280mmH₂O，颈抵抗（+），GCS评分9分）；体温过高与病毒血症及中枢性发热有关（依据：体温40.2℃，亚低温治疗中）；意识障碍与脑实质损害、脑水肿压迫皮层及网状上行激活系统有关（依据：浅昏迷，GCS评分9分）；有受伤的危险与抽搐、意识障碍有关（依据：入院前有抽搐史，昏迷状态无自我保护能力）；营养失调（低于机体需要量）与意识障碍、高热致代谢增加有关（依据：3天进食少，血前白蛋白180mg/L（正常200-400））；照顾者焦虑与疾病知识缺乏、患儿病情危重有关（依据：父母反复询问预后，睡眠差）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：72小时内控制颅内压（脑脊液压力≤200mmH₂O）、体温维持35.5-36.5℃、无新增并发症（如脑疝、肺部感染）、家属焦虑评分降至7分以下。颅内压增高——生死线的“降压战”措施：体位管理：抬高床头15-30，头颈部保持中立位（避免扭曲影响静脉回流），每2小时轴线翻身（防止压疮同时避免颅内压波动）；用药监护：甘露醇125ml需在15-20分钟内滴完（用加压输液袋），记录每小时尿量（尿量＜30ml/h警惕肾损伤）；观察用药后30分钟是否出现“甘露醇反应”（头痛减轻、意识好转）；监测指标：每15分钟记录意识（GCS评分）、瞳孔（直径、对光反射）、呼吸（频率、节律）；每小时测血压（维持平均动脉压≥70mmHg，保证脑灌注）；环境控制：减少刺激（调低监护仪音量，操作集中进行），避免用力咳嗽（必要时予雾化稀释痰液）、用力排便（开塞露辅助）。颅内压增高——生死线的“降压战”小悦入院后第2小时，出现频繁呕吐（非喷射性），GCS评分降至8分（E2，V2，M4），双侧瞳孔直径3.5mm（对光反射迟钝）。我们立即通知医生，急查头颅CT提示“弥漫性脑水肿”，调整甘露醇为q4h，并加用呋塞米20mg静推。4小时后，患儿呕吐停止，GCS回升至9分，瞳孔对光反射恢复。体温过高——大脑的“降温保护”措施：亚低温治疗：使用控温毯（设定目标温度35.5℃），冰帽保护头部（耳周垫纱布防冻伤），每30分钟测肛温（避免腋温误差）；药物辅助：布洛芬混悬液（5ml，q6h）经鼻胃管注入（入院后2小时留置胃管），避免肌注（昏迷患者易致局部感染）；皮肤护理：控温毯接触部位每2小时检查皮肤（小悦背部出现1处1cm×1cm红斑，予水胶体敷料保护后消退）；复温管理：体温稳定48小时后，以0.5℃/小时速度复温（避免反跳性高热）。小悦入院48小时内体温波动在35.2-36.8℃，未出现寒战（予地西泮1mg静推预防），脑氧饱和度（通过颈静脉血氧监测）维持在65%-75%（正常55%-75%），提示脑代谢控制良好。意识障碍与受伤风险——24小时的“安全守护”措施：约束护理：使用软质上肢约束带（松紧以容1指为宜），每2小时松解5分钟（观察皮肤颜色、活动度）；床栏加软垫（防碰撞），床尾置警示牌“防坠床”；癫痫监测：持续脑电监护（EEG），记录抽搐时间、部位（小悦入院后6小时出现右上肢阵挛，持续45秒，立即予丙戊酸钠负荷剂量15mg/kg静推）；口腔护理：每4小时用生理盐水棉球清洁口腔（小悦口腔黏膜干燥，予石蜡油涂抹口唇），防止溃疡及误吸。营养支持——修复的“能量供给”措施：肠内营养优先：入院6小时开始鼻饲（瑞代，50ml/h），每4小时回抽胃残余（残余＞100ml则暂停30分钟）；静脉补充：血前白蛋白低（180mg/L），予人血白蛋白10g静滴（qod），同时补充维生素B1（促进神经修复）；代谢监测：每日测血糖（小悦第3天出现高血糖11.2mmol/L，予胰岛素0.1u/kg/h泵入，维持血糖7-10mmol/L）。家属支持——焦虑的“心理疏导”措施：每日沟通：早8点、晚6点固定时间与父母谈话，用“病情-治疗-进展”三段式沟通（如“小悦今天颅内压下降了，体温稳定，明天可能尝试减少镇静药”）；参与护理：教父母为小悦做四肢被动活动（每天2次，每次10分钟），增强其“被需要感”；资源支持：联系医院社工，协助办理异地医保备案（父母因担心费用一度想转院）。小悦入院第5天，母亲红着眼睛告诉我：“昨晚我给她擦手，她手指动了一下，是不是有意识了？”那瞬间，我知道，信任的种子已经发芽。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症病毒性脑炎的并发症就像隐藏的“地雷”，稍有疏忽就可能前功尽弃。我们重点监测了以下4类：脑疝——最凶险的“致命危机”表现：剧烈头痛（昏迷患者表现为频繁躁动）、呕吐加剧（喷射性）、意识骤降（GCS评分下降≥2分）、瞳孔不等大（一侧散大＞5mm，对光反射消失）、呼吸不规则（潮式呼吸或叹息样呼吸）。护理：每15分钟观察1次，发现异常立即通知医生，同时快速静滴20%甘露醇250ml（10分钟内滴完），保持气道通畅（准备气管插管）。小悦住院期间未发生脑疝，但我们的急救车始终停在床旁，吸痰器、喉镜处于备用状态——这是对生命最基本的敬畏。癫痫持续状态——神经的“异常放电风暴”表现：抽搐持续＞5分钟或2次抽搐间意识未恢复。护理：持续脑电监护，抽搐时立即置牙垫（防舌咬伤），头偏向一侧（防误吸），记录抽搐起始部位（提示病灶位置）。小悦入院后共发生3次局限性抽搐（每次＜2分钟），经调整丙戊酸钠血药浓度（目标50-100μg/ml，最终稳定在78μg/ml）后未再发作。肺部感染——昏迷患者的“沉默杀手”表现：体温复升＞37.5℃，呼吸频率＞30次/分，肺部湿啰音，痰量增多（黄色黏痰）。护理：每2小时翻身拍背（从下往上，避开腰部），按需吸痰（小悦第7天出现少量白痰，予氨溴索15mg雾化q8h），严格手卫生（接触患者前后用速干手消）。住院14天，小悦未发生肺部感染。压疮——长期卧床的“皮肤警报”表现：皮肤红斑（指压不褪色）、水疱、破溃。护理：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身（记录翻身时间），大小便后立即清洁（用温水+pH中性清洁剂），骨隆突处（骶尾、足跟）予泡沫敷料保护。小悦住院期间皮肤始终完整。07健康教育——回家后的“延续护理”健康教育——回家后的“延续护理”小悦入院第21天，意识完全清醒（GCS评分15分），能认人、说话，复查头颅MRI提示“脑实质水肿消退”。出院前，我们为父母准备了“三折页”手册，重点强调：用药指导阿昔洛韦需足疗程（共21天），不可自行停药（漏服需2小时内补服，超过2小时跳过）；01丙戊酸钠需定期查血药浓度（出院后2周、1个月、3个月复查），观察有无皮疹（警惕过敏）；02补钙（长期用丙戊酸钠易致低钙），每日口服维生素D400IU。03康复训练运动康复：每日3次肢体主动/被动活动（每次15分钟），重点训练手抓握（用串珠游戏）；01认知康复：从简单记忆（记家庭成员名字）开始，逐步增加（背儿歌、认数字）；02语言康复：鼓励多说话（从单字到短句），避免急于纠正（减少挫败感）。03复诊与预警出院后1周、1个月、3个月复查脑电图（监测癫痫灶）、头颅MRI（评估脑损伤修复）；预警信号：发热（＞37.5℃）、头痛（持续＞2小时）、呕吐（非饮食相关）、抽搐（哪怕1次），立即就诊。最后，我握着小悦妈妈的手说：“她现在就像刚发芽的小树苗，需要耐心呵护。有问题随时打我们的随访电话，我们和你们一起‘闯关’。”08总结总结从监护室的“生死72小时”到出院时的“挥手再见”，小悦的康复是团队协作的结晶——医生精准的抗病毒方案、护士24小时的细致观察、家属无条件