2025 医学急危重症新冠护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症新冠护理课件01前言前言站在2025年的春天回望，新冠病毒的变异与传播虽已进入相对平稳阶段，但急危重症患者的救治仍是医疗系统的重点挑战。作为在ICU坚守了7年的护理组长，我深知：在这场与病毒的“近身战”中，护理团队不仅是医生的“左膀右臂”，更是患者与生命之间最后的“缓冲带”。从2020年的“武汉经验”到2025年的“精准护理”，我们对新冠急危重症的认知已从“摸着石头过河”转向“多维度、全周期管理”。急危重症新冠患者往往合并基础疾病，病情进展快、器官受累广，从低氧血症到ARDS（急性呼吸窘迫综合征），从炎症风暴到多器官功能衰竭（MODS），每一步都可能是生死攸关的转折。而护理工作的核心，正是通过细致观察、精准干预、人文支持，为患者争取“黄金救治时间”。今天，我将结合一例2024年末收治的急危重症新冠患者的全程护理经历，与大家分享我们团队的实践与思考。02病例介绍病例介绍记得那是2024年12月的一个寒夜，急诊绿色通道推进来一位68岁的男性患者——张叔。他蜷缩在转运床上，呼吸急促，家属举着的指脉氧仪显示SPO₂仅82%（吸氧3L/min）。病历上写着：“发热伴咳嗽7天，加重伴呼吸困难2天”，既往有高血压（10年）、2型糖尿病（5年），未规律服药；3天前社区核酸检测阳性，自行服用布洛芬退热，未及时就医。入院时查体：T38.9℃，P124次/分，R32次/分，BP165/98mmHg；意识模糊，双肺可闻及广泛湿啰音；血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）116（正常＞300）；胸部CT提示双肺多发磨玻璃影，右肺下叶实变，符合“重型新冠病毒肺炎”。病例介绍入院后立即予高流量氧疗（HFNC，流量60L/min，FiO₂80%），SPO₂升至92%；同时予阿兹夫定抗病毒、甲泼尼龙抑制炎症、低分子肝素抗凝，并完善血常规（WBC13.2×10⁹/L，中性粒细胞85%）、CRP128mg/L、D-二聚体2.1μg/mL（正常＜0.5）、心肌酶谱（CK-MB28U/L）轻度升高。“护士，他会不会……不行了？”张婶攥着我的手，指甲几乎掐进我手背。我看着监护仪上波动的曲线，心里清楚：这是场硬仗——张叔不仅是“重型”，更有进展为“危重型”的高风险（年龄＞65岁、基础病未控制、氧合指数＜150）。03护理评估护理评估面对张叔这样的急危重症患者，我们的护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要关注潜在风险的“隐”。生理评估1呼吸功能：高流量氧疗下仍需辅助呼吸（可见三凹征），呼吸频率持续＞30次/分，双肺湿啰音未缓解，咳嗽无力（因体力消耗大），痰液黏稠（患者自述“喉咙像塞了块棉花”）。2循环系统：心率快（110-130次/分），血压波动（因缺氧、应激），四肢末梢凉（毛细血管再充盈时间＞3秒），D-二聚体升高提示高凝状态，需警惕深静脉血栓（DVT）。3内环境与器官功能：空腹血糖12.6mmol/L（未控制），乳酸2.3mmol/L（正常＜2）提示组织缺氧；尿量每小时30mL（正常＞0.5mL/kg/h），需监测肾功能。4营养状态：7天未正常进食，体重较平时下降3kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），存在中度营养不良风险。心理与社会评估张叔意识转清后，第一句话是：“护士，我是不是快死了？”眼神里满是恐惧；张婶因隔离无法陪护，只能通过视频通话安慰，老人反复问：“我老伴儿呢？”；儿子在外地工作，每天打3次电话询问，却因交通限制无法赶回。患者明显存在“分离性焦虑”，且因疾病失控感加重心理负担。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们列出了优先级的护理诊断：气体交换受损：与肺实变、肺泡渗出、通气血流比例失调有关（主要依据：氧合指数116，SPO₂＜90%）。清理呼吸道无效：与咳嗽无力、痰液黏稠、体力消耗有关（主要依据：听诊湿啰音，患者自述“咳不动”）。020304焦虑/恐惧：与疾病进展、隔离状态、担心预后有关（主要依据：患者反复询问病情，家属沟通时情绪激动）。潜在并发症：ARDS、脓毒症、深静脉血栓、压疮、血糖异常。营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足、高代谢状态有关（主要依据：前白蛋白降低，7天未正常进食）。050605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时关键期”与“后续恢复期”的分层目标，并细化为可操作的护理措施。首要目标：改善氧合，稳定生命体征（72小时内）措施1：精准呼吸支持护理高流量氧疗管理：每2小时监测氧合指数（目标＞200），调整流量（50-60L/min）与FiO₂（60%-80%），观察鼻罩贴合度（避免漏气），记录患者主诉（如鼻干、胀痛，予生理盐水滴鼻）。俯卧位通气（PPV）：每日12-16小时，分2-3个周期。操作前评估血流动力学（血压＞90/60mmHg）、管路安全（避免脱管）；操作中每2小时轴线翻身，检查面部、胸廓受压部位皮肤（垫软枕），监测SPO₂（目标＞92%）；操作后听诊双肺呼吸音，记录痰液性状（如出现血性痰，立即暂停）。措施2：气道管理“三步法”湿化：持续气道湿化（温度37℃，湿度44mg/L），每小时评估痰液黏稠度（Ⅰ度：稀白；Ⅱ度：黏稠；Ⅲ度：结痂），本例患者痰液为Ⅱ度，增加湿化液量（200-300mL/日）。首要目标：改善氧合，稳定生命体征（72小时内）措施1：精准呼吸支持护理刺激排痰：每2小时叩背（从下往上、由外向内），配合振动排痰仪（频率20-30Hz，10分钟/次）；指导患者“哈气咳嗽”（深吸气后短暂屏气，再用力呼气）。必要时吸痰：严格无菌操作，选择12F吸痰管（不超过气管内径1/2），负压100-150mmHg，每次吸痰＜15秒，间隔＞30秒，吸痰前后予纯氧2分钟（防低氧）。次优目标：缓解焦虑，预防并发症（贯穿全程）措施1：“双轨制”心理护理患者层面：每日固定时间（如上午10点、下午3点）与张叔沟通，用简单语言解释病情（“您的肺现在像被雾蒙住了，我们正用机器帮您‘擦雾’”），播放家属录制的鼓励视频（张婶说：“老头子，我在楼下等你回家包饺子”）；教他做“5-5-5呼吸法”（吸气5秒，屏气5秒，呼气5秒）缓解紧张。家属层面：每日17:00电话反馈病情（“今天氧合指数涨到180了，能咳出两口白痰”），指导张婶准备“语音日记”（“今天我去超市买了你爱吃的羊肉”），减少信息差带来的恐慌。措施2：多维度并发症预防ARDS：每4小时监测血气（重点看PaO₂/FiO₂），若＜100立即报告医生；观察呼吸模式（是否出现点头样呼吸）。次优目标：缓解焦虑，预防并发症（贯穿全程）措施1：“双轨制”心理护理深静脉血栓：使用间歇充气加压装置（IPC）每日12小时，指导被动踝泵运动（每2小时10次）；监测D-二聚体（目标＜1.0μg/mL）。压疮：使用气垫床（压力＜32mmHg），每2小时翻身并检查骨隆突处（骶尾、髂前上棘），涂抹赛肤润保护。血糖管理：每4小时测指尖血糖（目标7-10mmol/L），根据结果调整胰岛素泵入速度（本例患者基础胰岛素4U/h，餐后追加2U）。长期目标：营养支持，促进康复（入院第3天起）肠内营养（EN）优先：入院第3天胃肠功能恢复（肠鸣音＞2次/分），予鼻饲瑞代（糖尿病专用型），从50mL/h起始，逐步加至100mL/h（目标2000kcal/日）；鼻饲前回抽胃残余（GRV＜200mL可继续），抬高床头30防反流。肠外营养（PN）补充：前白蛋白＜200mg/L时，加用复方氨基酸（250mL/日）、脂肪乳（200mL/日），监测电解质（重点血钾、血磷）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张叔的治疗过程中，我们共经历了3次关键并发症预警，每一次都考验着护理团队的“早发现、快处理”能力。ARDS早期（入院第2天）观察：张叔突然出现呼吸急促（R38次/分），SPO₂降至88%（高流量氧疗下），血气PaO₂52mmHg（FiO₂80%），氧合指数65（符合ARDS诊断）。护理：立即通知医生，转为气管插管机械通气（模式：容量控制+PEEP10cmH₂O）；调整体位为头高30，每小时吸痰1次（痰液为白色泡沫样）；监测气道峰压（目标＜30cmH₂O），避免气压伤。深静脉血栓风险（入院第5天）观察：左下肢周径较右下肢粗2cm（髌骨上15cm处），皮肤温度升高（37.8℃vs36.5℃），D-二聚体升至3.2μg/mL。护理：立即禁止按摩患肢，抬高15促进回流；遵医嘱予低分子肝素0.4mL皮下注射（q12h）；每日测量双下肢周径（固定位置），3日后周径差缩小至1cm，D-二聚体降至1.8μg/mL。呼吸机相关肺炎（VAP，入院第7天）观察：体温升至39.2℃，痰液变黄色脓性，白细胞15.6×10⁹/L，胸片示右肺新增斑片状阴影。护理：留取痰培养（结果示肺炎克雷伯菌），加强口腔护理（氯己定含漱液q4h），声门下吸引（每小时1次）；调整机械通气参数（增加潮气量至6mL/kg），促进痰液排出。07健康教育健康教育随着张叔病情好转（入院第14天脱机，第21天转出ICU），健康教育从“救命”转向“康复”，我们重点关注了4个方面：呼吸功能锻炼指导“缩唇呼吸”（用鼻吸气，pursedlips缓慢呼气，吸:呼=1:2），每日3次，每次10分钟；家庭氧疗：出院后继续低流量吸氧（2L/min），监测SPO₂（目标＞93%），避免长时间活动后缺氧。用药与随访强调抗病毒药（阿兹夫定）需足疗程服用（5天），降糖药（二甲双胍）需与饭同服，避免漏服；预约出院后2周胸部CT复查、1月肺功能检查，提醒若出现“活动后气促加重、发热”立即就诊。营养与生活方式制定“糖尿病+新冠康复”食谱（每日蛋白质1.2-1.5g/kg，如鸡蛋2个、瘦肉150g），避免高糖水果（如荔枝、龙眼）；鼓励“渐进式运动”（从床边坐立10分钟开始，逐步过渡到室内慢走50米/日）。心理调适建议加入“新冠康复者互助群”，分享康复经验；提醒家属“多倾听、少说教”，避免过度保护（如“你什么都别干”），帮助患者重建生活信心。08总结总结回顾张叔的救治过程，我最深的感受是：急危重症新冠护理绝非“机械执行医嘱”，而是“以患者为中心”的系统工程——从氧合的“毫米级”调整，到痰液的“性状分析”，从焦虑的“眼神解读”，到家属的“情绪安抚”，每一个细节都可能成为扭转病情的关键。7年的ICU护理生涯让我明白：在与病毒的对抗中，技术是“硬支撑”，