2025 医学急危重症右心衰竭护理课件

2025医学急危重症右心衰竭护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言说句实在话，作为在急诊重症监护室（EICU）工作了12年的护士，我太清楚右心衰竭（RHF）对患者意味着什么——那是一场身体与时间的赛跑。随着老龄化加剧和心血管疾病谱的变化，右心衰竭在急危重症中的占比逐年攀升，2023年《中国心力衰竭防治蓝皮书》数据显示，急性右心衰竭患者的72小时死亡率已达18.7%，这比单纯左心衰竭高出近3倍。更关键的是，右心作为“体循环的泵”，一旦失代偿，会直接引发全身静脉淤血、器官灌注不足，从肝脏到肾脏，从胃肠道到外周循环，几乎没有系统能“独善其身”。这些年，我亲眼见过患者因颈静脉怒张导致的“面如紫茄”，摸过因肝淤血肿大的肝脏边缘，也见过家属握着患者水肿的下肢哭着问：“他的腿怎么肿得像发面馒头？”这些场景让我深刻意识到：急危重症右心衰竭的护理，绝不是简单的“打打针、量量血压”，而是需要从病理生理到临床症状、从即刻抢救到长期管理的全链条精准干预。今天，我就结合一例刚转出EICU的患者案例，和大家聊聊如何用“护理之网”兜住右心衰竭患者的生命防线。02病例介绍病例介绍记得2024年11月的一个夜班，120送来了68岁的张大爷。家属说他“喘了3天，今天连下床小便都费劲”。推平车进抢救室时，我注意到他半卧位，呼吸频率32次/分，嘴唇发绀，额角全是汗，双手紧紧抓着床栏——典型的呼吸窘迫体征。快速询问病史：张大爷有慢性阻塞性肺疾病（COPD）10年，近2年爬2层楼就喘；3天前受凉后咳嗽加重，咳黄痰，自服“头孢”无效；2天前开始出现双下肢水肿，从脚踝蔓延到小腿；1天前夜间不能平卧，尿量明显减少（约300ml/日）。既往无高血压、糖尿病史，吸烟40年（20支/日），已戒3年。查体：T37.8℃，P118次/分（律齐），R32次/分，BP98/62mmHg（右上肢）；颈静脉怒张（半卧位30时，充盈至下颌角）；双肺底可闻及细湿啰音，右下肺呼吸音低；心界扩大（剑突下可触及抬举样搏动），P2亢进，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下3cm，有压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢凹陷性水肿（+++），胫前指压后凹陷3秒未恢复。病例介绍辅助检查：血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；BNP3200pg/ml（正常＜100）；D-二聚体1.2μg/ml（正常＜0.5）；血常规：WBC12.8×10⁹/L，中性粒细胞89%；肝肾功能：ALT89U/L（正常＜40），AST75U/L，Cr135μmol/L（正常＜110）；心脏超声：右心室扩大（RVEDD42mm，正常＜35），右室壁运动减低（TAPSE12mm，正常＞16），估测肺动脉收缩压（PASP）58mmHg（正常＜30）；胸部CT：双肺感染，右下肺实变，肺动脉主干增粗。结合病史、体征及检查，张大爷被诊断为：①急性右心衰竭（继发于COPD急性加重、肺源性心脏病）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③肺部感染；④肝肾功能不全（淤血相关性）。03护理评估护理评估面对张大爷这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的紧急问题，又要系统排查潜在风险。我们团队采用了“ABCDE+多器官”评估框架：气道与呼吸（Airway&Breathing）张大爷存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂↑、PaO₂↓），且因右心衰竭导致肺淤血（双肺湿啰音），呼吸做功显著增加（呼吸频率32次/分，辅助呼吸肌参与）。需重点评估：呼吸节律（是否出现潮式呼吸）、氧疗效果（经鼻导管吸氧后SpO₂仅88%）、痰液性状（黄脓痰，量约50ml/日）及排痰能力（因乏力、呼吸急促，自主咳嗽弱）。循环（Circulation）右心泵血功能下降直接导致体循环淤血和心输出量减少。评估要点包括：①容量状态：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性提示容量超负荷；②灌注指标：血压98/62mmHg（偏低）、尿量300ml/日（少尿）、四肢末梢凉（皮肤温度32℃，正常34-36℃）提示组织灌注不足；③心脏体征：P2亢进（肺动脉高压）、三尖瓣反流杂音（右室扩大导致瓣膜相对关闭不全）。器官功能（OrganFunction）右心衰竭的“连锁反应”会波及多个器官：①肝脏：肝大、压痛，ALT/AST升高（淤血导致肝细胞损伤）；②肾脏：Cr升高、尿量减少（肾静脉淤血+心输出量下降导致肾灌注不足）；③胃肠道：患者主诉“肚子胀”，可能因肠系膜静脉淤血导致消化功能障碍；④外周循环：双下肢重度水肿，需警惕深静脉血栓（D-二聚体升高）。心理与社会支持（Psychosocial）张大爷是退休工人，与老伴同住，子女在外地工作。入院时反复说“我是不是快不行了”，老伴握着他的手直掉眼泪——明显的焦虑和恐惧。评估其心理状态时，我们用了SAS焦虑量表（得分52分，中度焦虑），同时了解到家属对“右心衰竭”几乎无认知，亟需科普。04护理诊断护理诊断1基于系统评估，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：2气体交换受损：与右心衰竭导致的肺淤血、Ⅱ型呼吸衰竭有关（依据：PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，SpO₂88%）。3体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关（依据：颈静脉怒张、肝大、双下肢重度水肿，24小时尿量＜400ml）。4活动无耐力：与心输出量减少、组织缺氧有关（依据：无法下床活动，自述“走两步就喘”）。5潜在并发症：心律失常（右室扩大易致室性早搏）、肝肾功能恶化（淤血持续加重）、深静脉血栓（D-二聚体升高+下肢水肿）。6焦虑：与疾病危重、缺乏认知有关（依据：SAS评分52分，反复询问“预后如何”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可追踪”，措施则要紧扣病理生理机制，兼顾即刻抢救与长期管理。（一）气体交换受损——48小时内PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg措施：氧疗管理：初始予无创正压通气（NIPPV），参数设置：IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O，氧流量8L/min（目标SpO₂92-95%）。每2小时监测血气，3小时后复查PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，调整IPAP至10cmH₂O维持。护理目标与措施气道廓清：每2小时翻身拍背（避开肝区），予振动排痰仪辅助（频率20Hz，每次10分钟）；雾化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg+生理盐水2ml），每日3次；指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，再爆发性咳嗽），必要时经鼻吸痰（负压-150mmHg，每次＜15秒）。体位干预：抬高床头30-45（半坐卧位），利用重力减少回心血量，减轻肺淤血；双下肢下垂10-15（避免长时间下垂加重水肿），促进膈肌下移，增加肺容积。（二）体液过多——72小时内体重下降2-3kg，下肢水肿减轻至（+）措施：容量控制：严格记录24小时出入量（入量=前1日尿量+500ml，张大爷前1日尿量300ml，故当日入量≤800ml）；限制钠盐（＜2g/日），避免隐性水摄入（如粥、汤类换算成液体量）。护理目标与措施利尿剂应用：遵医嘱予呋塞米20mg静脉推注（每日2次），用药后30分钟监测尿量（首次用药后2小时尿量150ml）；每12小时监测血电解质（重点关注K⁺，第2日血K⁺3.2mmol/L，予口服补钾3g）。皮肤护理：下肢水肿部位用软枕垫高（高于心脏水平20cm），每2小时观察皮肤颜色、温度（胫前皮肤无发红、破损）；避免弹力袜（因水肿严重，压力过大会加重缺血），改用间歇性气压治疗（压力40mmHg，每日2次，每次30分钟）促进淋巴回流。活动无耐力——5日内可床边坐立10分钟，无明显气促措施：渐进式活动：急性期（第1-2日）：床上被动运动（护士辅助双下肢屈伸，每2小时1次，每次5分钟）；第3日：摇高床头至60，床上主动握拳、踝泵运动（每小时10次）；第4日：床边坐立（家属协助，双腿下垂，每次5分钟，每日2次）；第5日：床边站立（扶床栏，每次2分钟，每日1次）。能量支持：予高蛋白、易消化饮食（如鱼泥、豆腐），少量多餐（每日6餐）；静脉补充维生素B1（改善心肌代谢），避免高糖饮食（加重CO₂潴留）。活动无耐力——5日内可床边坐立10分钟，无明显气促（四）潜在并发症——住院期间无严重心律失常、肝肾功能恶化或DVT措施：心律失常监测：持续心电监护（重点观察QRS波形态、ST-T改变），每4小时记录心率、心律；发现室性早搏＞5次/分（第3日出现偶发室早，未处理），及时通知医生。肝肾功能保护：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；每2日复查肝肾功能（第4日ALT65U/L，Cr118μmol/L，提示淤血改善）；观察肝区疼痛（张大爷未诉疼痛）、尿量（第3日尿量800ml，第4日1200ml）。DVT预防：除间歇性气压治疗外，每日评估下肢周径（双侧大腿中段周径差＜2cm）；监测D-二聚体（第5日降至0.8μg/ml）；鼓励早期活动（如上述渐进式训练）。焦虑——3日内SAS评分降至40分以下措施：认知干预：用“画图法”解释右心衰竭（画心脏图，标注右室扩大→体循环淤血→下肢水肿、肝大）；用“对比法”说明病情变化（如“昨天您只能躺着，今天能坐起来，说明治疗有效”）。情感支持：每日固定15分钟与张大爷及家属沟通（如晨间护理时），倾听其担忧（他最担心“拖累子女”）；安排子女视频通话（子女承诺“下周请假回来”），缓解分离焦虑。环境调整：保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），减少仪器报警（调低非必要参数报警阈值）；允许老伴陪床（提供折叠床），增加安全感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理右心衰竭的并发症就像“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应。在张大爷的护理中，我们重点盯防了以下3类：心律失常：右心扩大的“影子”右室心肌拉伸会导致心肌细胞电生理异常，易出现室性早搏、房性心动过速，甚至室速。观察要点：①心电监护的“蛛丝马迹”（如QRS波增宽＞120ms）；②患者主诉（心悸、头晕）；③血压变化（室速时血压可能骤降）。护理上，除持续监护外，需避免诱发因素（如低钾血症、缺氧），张大爷因及时补钾（血K⁺维持在4.0-4.5mmol/L），住院期间未出现严重心律失常。肝肾功能恶化：淤血的“沉默伤害”肝淤血超过48小时即可导致肝细胞坏死（ALT/AST升高），肾淤血则会引发“心肾综合征”（Cr升高、尿量减少）。观察要点：①肝区叩击痛（张大爷始终未出现）；②尿色（有无茶色尿，提示溶血）；③每日体重（体重骤增可能是水钠潴留加重）。护理上，除限制容量、使用利尿剂外，需避免饱餐（减少肝脏血流需求），张大爷住院期间ALT、Cr逐步下降，第7日恢复至正常范围。深静脉血栓：水肿的“隐藏杀手”下肢重度水肿会导致静脉血流缓慢，加上右心衰竭患者活动减少，DVT风险是常人的3倍。观察要点：①双侧下肢周径差（＞2cm提示DVT）；②皮肤温度（患侧可能升高）；③Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛，张大爷阴性）。护理上，除早期活动、气压治疗外，低分子肝素（5000IU皮下注射，每日1次）的使用需严格把握（张大爷D-二聚体持续下降，未出现DVT）。07健康教育健康教育张大爷转出EICU时，老伴拉着我的手说：“以前总觉得心衰是心脏的事，现在才知道连腿肿、肚子胀都是它闹的。”这让我意识到，健康教育必须“从医院延伸到家庭”，帮患者成为自己的“护理师”。疾病知识：打破“认知盲区”用简单易懂的语言解释右心衰竭的“来龙去脉”：“您的右心室就像一个‘泵’，因为肺子的问题（COPD）压力大，泵血变弱了，所以身体里的水排不出去，才会腿肿、肝大。以后要重点保护肺和心脏。”用药指导：“按时按量”是关键利尿剂（呋塞米）：早晨服用（避免夜间频繁起夜），注意补钾（多吃香蕉、橙子），若尿量突然减少（＜400ml/日）或出现乏力、腿软（低钾表现），立即停药并就诊。支气管扩张剂（噻托溴铵）：正确使用吸入装置（深呼气→含住口嘴→缓慢吸气→屏气10秒），每日1次，不可自行增减剂量。抗生素（莫西沙星）：需足疗程服用（10天），不可症状好转就停药（避免耐药）。饮食管理：“少盐、限水、高营养”盐：每日＜2g（约1啤酒盖），避免腌制品、酱油（10ml酱油≈1.5g盐）。水：每日饮水量=前1日尿量+500ml（如前1日尿量1500ml，当日饮水≤2000ml），包括汤、粥、水果（1个苹果≈200ml水）。营养：多吃优质蛋白（鱼、蛋、奶），补充维生素C（猕猴桃、西兰花），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）加重腹胀。活动指导：“动起来，但别累着”目标：每日活动时间≥30分钟（分2-3次完成），以“微微出汗、不喘”为度（说话能成句）。方式：首选低强度有氧运动（如慢走、打太极拳），避免憋气动作（如提重物）；冬季注意保暖（戴口罩，避免冷空气刺激气道）。自我监测：“这些信号要警惕”体重：每日晨起空腹称重（穿相同衣物），若单日增加＞1kg或3日增加＞2kg，提示水钠潴留加重。01症状：出现“新喘”（静息时呼吸困难）、“新肿”（水肿蔓延至大腿）、“新累”（日常活动后需休息＞10分钟），立即就医