2025 医学急危重症腕关节骨折护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估——从“症状”到“整体”的精细观察04护理诊断——基于评估的精准定位05护理目标与措施——从“救命”到“功能恢复”的递进06并发症的观察及护理——“早发现”是关键07健康教育——从“医院”到“家庭”的延续08总结目录2025医学急危重症腕关节骨折护理课件01前言前言站在急诊室的观察窗前，我常常望着走廊里因腕部剧痛而蜷缩的患者——他们可能是工地坠落的工人，可能是晨练摔倒的老人，也可能是运动时不慎扭伤的年轻人。腕关节，这个看似“灵活”的小关节，实则是人体最复杂的解剖区域之一：8块腕骨如骰子般紧密排列，桡尺骨远端在此交汇，正中神经、尺神经、桡动脉像精密的电线穿过骨纤维管道。当暴力袭来，这里的骨折不仅可能破坏骨骼连续性，更可能引发神经卡压、血管损伤，甚至骨筋膜室综合征等急危重症。2023年《中华创伤杂志》数据显示，腕关节骨折占全身骨折的15%-20%，其中约30%为涉及关节面的复杂骨折，需急诊手术或紧急外固定。而我在急诊科工作的12年里，见过太多因早期护理不当导致的悲剧：因肿胀监测不及时发展为骨筋膜室综合征的年轻建筑工，因康复指导缺失遗留腕关节僵硬的退休教师，前言因疼痛管理不足影响睡眠和恢复的运动员……这些案例让我深刻意识到：急危重症腕关节骨折的护理，绝不是“打石膏、记尿量”那么简单，它需要从接诊即刻开始的全流程、多维度干预——从疼痛管理到神经血管监测，从体位指导到康复训练，每一个环节都关乎患者的功能预后。今天，我将结合近5年参与的300余例急危重症腕关节骨折护理经验，以真实病例为线索，和大家共同梳理这一领域的护理要点。希望通过这个课件，让每一位护理同仁都能成为患者腕部功能的“守护者”。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，急诊大厅推进来一位52岁的女性患者王女士。她左手托着右腕，眉头紧蹙，额角渗着冷汗，第一句话就是：“护士，我刚才下楼梯踩空了，右手撑地后腕子疼得像要炸开！”询问病史得知，王女士是社区舞蹈队队长，平素体健，无基础疾病。受伤时间为21:15，就诊时间21:40，伤后未做任何处理。查体见右腕明显肿胀，呈“餐叉样”畸形（桡骨远端向背侧移位典型体征），局部皮肤发红，皮温升高，腕背侧可触及骨擦感；右手拇指、示指麻木，握力明显减弱（仅能勉强握住我的手指）；毛细血管再充盈时间3秒（正常≤2秒），桡动脉搏动减弱但可触及。急诊X线提示：右桡骨远端粉碎性骨折，骨折线累及关节面，尺骨茎突撕脱；CT三维重建显示骨折块向背侧、桡侧移位，腕关节半脱位。结合患者主诉及影像学结果，诊断为“右桡骨远端粉碎性骨折（AO分型C3型）伴腕关节脱位、正中神经损伤待排”。病例介绍22:30，患者在臂丛麻醉下行切开复位内固定术（使用锁定钢板），术中见腕管内血肿压迫正中神经，予清除血肿并松解神经。术后右腕石膏托外固定，抬高30，转入急诊观察室。03护理评估——从“症状”到“整体”的精细观察护理评估——从“症状”到“整体”的精细观察面对王女士这样的急危重症腕关节骨折患者，护理评估必须“快而不乱”。我习惯将评估分为三个层面：急性期生命体征与全身状态评估急危重症患者常合并多发伤，但腕关节骨折多为闭合性损伤，需重点关注：生命体征：王女士入科时BP145/90mmHg（疼痛应激），HR98次/分，R20次/分，SPO₂98%（未吸氧），无其他部位压痛或肿胀，排除多发伤可能。基础疾病：询问得知患者无高血压、糖尿病史，但需警惕应激性血糖升高（术后监测血糖6.8mmol/L，正常）。局部伤情动态评估——“5P”与“3T”法则这是腕关节骨折护理的核心，直接关系到是否遗漏骨筋膜室综合征、神经血管损伤等致命并发症。我总结了“5P”（Pain、Pallor、Paresthesia、Paralysis、Pulselessness）观察法和“3T”（Temperature、Tension、Tenderness）触诊法：疼痛（Pain）：王女士主诉疼痛VAS评分8分（10分制），且“胀痛感从腕部向手指放射”，这与单纯骨折痛不同，需警惕组织压升高。感觉异常（Paresthesia）：右手拇指、示指麻木（正中神经支配区），符合术中发现的腕管内血肿压迫。皮肤颜色与温度（Pallor&Temperature）：患侧手背皮肤较对侧苍白，皮温略低（33.5℃vs对侧35.2℃），提示血流减少。局部伤情动态评估——“5P”与“3T”法则张力与压痛（Tension&Tenderness）：腕背侧皮肤紧绷，按压时患者因疼痛缩手（“拒按”），提示组织水肿明显。心理与社会支持评估王女士反复询问：“我还能跳舞吗？”“会不会留后遗症？”这反映出她对功能恢复的焦虑。进一步了解到，她是家庭“活跃分子”，日常负责接送孙女、操持家务，舞蹈队即将参加区里比赛——这些社会角色的需求，决定了她的康复目标不仅是“不疼”，更是“恢复精细动作”。04护理诊断——基于评估的精准定位护理诊断——基于评估的精准定位通过系统评估，王女士的护理诊断可归纳为以下5项（按优先级排序）：1.急性疼痛与骨折创伤、软组织损伤及手术切口有关（诊断依据：VAS评分8分，主诉“胀痛放射至手指”）2.有外周神经血管功能障碍的危险与骨折移位、血肿压迫、术后肿胀有关（诊断依据：患侧皮温低、毛细血管再充盈时间延长、正中神经支配区麻木）3.躯体活动障碍与腕关节固定、疼痛及恐惧有关（诊断依据：右手握力减弱，拒绝主动活动手指）4.焦虑与担心预后及社会角色受限有关（诊断依据：反复询问“能否恢复跳舞”，入睡困难）5.知识缺乏（特定）缺乏骨折术后康复及并发症预防知识（诊断依据：患者问“石膏要打多久？”“什么时候能碰水？”）05护理目标与措施——从“救命”到“功能恢复”的递进护理目标与措施——从“救命”到“功能恢复”的递进针对王女士的护理诊断，我们制定了“72小时急性期-2周亚急性期-6周恢复期”的分阶段目标，并落实到具体措施中。急性疼痛管理（目标：48小时内VAS≤3分）药物干预：术后6小时予帕瑞昔布钠40mg静注（非甾体抗炎药，减少炎症因子释放），联合口服对乙酰氨基酚（1gq8h），避免单用阿片类药物影响神经评估。非药物干预：冰袋（包裹毛巾）间断冷敷腕部（每次15分钟，间隔1小时），降低局部代谢率；指导患者听轻音乐、进行正念呼吸（“吸气时想象清凉感流入腕部，呼气时带走疼痛”）。动态评估：每2小时评估VAS评分，王女士术后8小时VAS降至5分，12小时降至3分，未出现药物不良反应。急性疼痛管理（目标：48小时内VAS≤3分）（二）神经血管功能保护（目标：72小时内患侧皮温、色泽、感觉恢复至对侧90%）体位管理：用软枕抬高右上肢（高于心脏20cm），避免下垂；夜间睡眠时在患者背部垫枕，保持患肢中立位（避免向尺侧或桡侧倾斜加重肿胀）。监测指标：每1小时观察患指（拇、示、中、环、小指）颜色、温度、毛细血管再充盈时间（正常≤2秒）；每2小时评估手指主动活动（如“能勾住我的手指吗？”）及感觉（用棉签轻触指尖，问“是这里吗？”）。王女士术后4小时，示指麻木范围缩小；24小时，毛细血管再充盈时间恢复至2秒，皮温升至34.8℃。预警处理：若出现“5P”中任意2项（如剧烈疼痛+手指不能伸直），立即通知医生，必要时切开减压（本例未发生）。急性疼痛管理（目标：48小时内VAS≤3分）（三）躯体活动障碍干预（目标：术后3天能完成“握拳-伸指”动作，2周能持杯饮水）早期被动活动：术后6小时（麻醉消退后），指导患者“用左手辅助右手做手指伸展”——从拇指开始，逐个手指缓慢展开，每次5分钟，每2小时1次（王女士起初因疼痛抗拒，我握着她的手说：“您看，轻轻动手指能促进血液循环，肿消得快，疼也会轻”，她逐渐配合）。主动功能锻炼：术后24小时，鼓励“自主握拳-松拳”（想象“抓一把米再松开”），每天3组，每组10次；术后48小时，增加“对指练习”（拇指依次触碰其余四指指尖），促进正中神经功能恢复。急性疼痛管理（目标：48小时内VAS≤3分）（四）焦虑缓解（目标：3天内睡眠≥6小时/日，能说出2项康复进展）信息透明化：用手机展示类似病例康复前后对比图（经患者同意），告诉王女士：“您的手术很成功，神经已经松解，现在肿是正常的，只要配合锻炼，3个月后拿筷子、跳舞都没问题。”社会支持介入：联系舞蹈队队长视频通话，队友们说：“等你回来领舞！”；请家属参与护理（如协助摆放体位），让王女士感受到“不是一个人在战斗”。（五）知识宣教（目标：出院前能复述“肿胀加重的3个信号”“功能锻炼要点”）“三看三不”口诀：看手指颜色（发白/发紫要警惕）、看肿胀（比前一天更“紧绷”要报告）、看活动（手指动不了要联系医生）；不拎重物、不下垂手臂、不自行拆石膏。图文手册：用彩图标注“正确抬高姿势”“握拳动作分解”，重点部分用荧光笔标出（王女士说：“这个手册我带回家，每天看一遍”）。06并发症的观察及护理——“早发现”是关键并发症的观察及护理——“早发现”是关键急危重症腕关节骨折最凶险的并发症是骨筋膜室综合征（OCS），其次是关节僵硬、神经损伤加重、切口感染。骨筋膜室综合征（OCS）高危期：术后24-72小时（肿胀高峰期）。识别要点：除“5P征”外，需注意“疼痛与创伤程度不符”（如患者说“疼得比刚受伤时还厉害”）、“被动牵拉痛”（轻轻掰直患指，患者喊“疼！”）。护理对策：一旦怀疑OCS，立即解除所有外固定（如石膏过紧需剪开），保持患肢与心脏平齐（避免抬高加重缺血），同时通知医生准备切开减压（本例王女士肿胀在术后48小时达峰，之后逐渐消退，未发生OCS）。关节僵硬成因：长期固定、缺乏功能锻炼导致关节囊挛缩。预防：术后第3天开始指导“腕关节被动背伸-掌屈”（用左手托住右手腕，缓慢活动，角度从10开始，每日增加5）；术后2周拆除石膏后，用握力球练习（从软球开始，逐渐增加硬度）。神经损伤加重表现：原有的麻木范围扩大（如从示指发展到中指、环指）、手指肌力下降（不能完成“对指”动作）。护理：避免患肢受压（如睡觉时不压在身体下），指导患者做“神经滑动训练”（腕关节背伸时手指伸直，掌屈时手指屈曲，像“波浪”一样）。切口感染观察：切口周围红肿（范围＞2cm）、渗液（血性→脓性）、体温＞38.5℃。处理：保持切口干燥（换药时严格无菌操作），王女士术后3天切口无渗液，5天拆线，愈合良好。07健康教育——从“医院”到“家庭”的延续健康教育——从“医院”到“家庭”的延续出院前一天，我坐在王女士床旁，把康复计划写成“日历表”：第1-2周（石膏固定期）：重点“手指活动”——每天3次，每次“握拳-伸指”20次，“对指”10次；夜间抬高患肢（用枕头垫在肘部）；避免腕部旋转（如拧毛巾）。第3-4周（拆除石膏后）：开始“腕关节主动活动”——用健手辅助做背伸、掌屈（角度＜30），每天2次，每次5分钟；用温水泡手（40℃，每次10分钟）缓解僵硬。第5-8周（功能强化期）：增加“抗阻训练”——用橡皮筋套住五指做“分指”动作，每天3组，每组15次；尝试拿轻物（如100g的杯子），逐渐增加到500g。3个月后：评估腕关节活动度（背伸＞40、掌屈＞50为达标），恢复舞蹈基础训练（先练上肢摆动，再练手部动作）。我特别提醒她：“如果出现手指突然变白、剧烈胀痛，或者3天没见肿胀消退，一定要马上来医院。”王女士攥着手册说：“护士，我记着您的话，一定好好锻炼。”08总结总结站在王女士出院的那天，看着她用右手（虽然还有些笨拙）接过出院小结，我想起刚入院时她颤抖的双手。这30天的护理，让我更深刻地理解：急危重症腕关节骨折的护理，是“技术”与“温度”的结合——我们既要精准监测肿胀程度、神经功能，又要关注患者的心理需求；既要掌握“5P征”的识别，又要会用“口诀”“手册”