2025 医学急危重症先心病术后护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育——“回家前的最后一课”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症先心病术后护理课件01前言前言站在NICU（新生儿重症监护室）的玻璃窗前，看着保温箱里那个皱巴巴的小生命——3公斤重的小语，术后第3天的她，胸前还缠着渗着淡红血迹的纱布，呼吸机管道随着她微弱的呼吸规律起伏。这一幕，我太熟悉了。近年来，随着先心病手术技术的突飞猛进，越来越多像小语这样的“心门缺陷”患儿获得了“补心”机会，但术后72小时的急危重症期，才是真正的“生命大考”。作为从业12年的心脏外科ICU护士，我深知：急危重症先心病术后护理，不是简单的“守着监护仪”，而是一场与时间、与并发症、与患儿脆弱生理机能的“精密博弈”。从监测每1ml的尿量，到调整每0.5L的氧流量；从观察切口渗血的颜色变化，到识别心律失常的早期波形——每个细节都可能决定患儿能否闯过“术后关”。今天，我想用小语的故事，和大家聊聊这场“生命保卫战”的每一步。02病例介绍病例介绍小语是我去年冬天收治的患儿，出生仅28天，体重3.2kg，因“反复气促、喂养困难1周”入院。产前B超提示“完全性大动脉转位（TGA）合并室间隔缺损（VSD）”，这是新生儿期最凶险的紫绀型先心病之一——主动脉和肺动脉位置颠倒，氧气无法有效进入体循环，患儿随时可能因缺氧、心衰夭折。入院时，小语的经皮氧饱和度（SpO2）仅75%（正常新生儿≥95%），呼吸频率65次/分（正常40-45次/分），皮肤发绀明显，哭吵时口周发青加重，喂养5ml奶就需歇3次，日均体重增长仅10g（正常新生儿日均增长20-30g）。心脏超声确认：主肺动脉位置异常，室间隔缺损约5mm，左心室发育不良（左室舒张末径仅12mm，正常同龄儿约15-18mm）。病例介绍经多学科会诊，团队在小语出生第30天为其实施了“Switch手术”（大动脉调转术）+室间隔缺损修补术。手术历时6小时，体外循环时间120分钟，主动脉阻断45分钟。术后，小语带着气管插管、中心静脉导管、心包纵隔引流管转入我们ICU，此时她的血压70/40mmHg（新生儿正常收缩压约60-80mmHg），心率140次/分，SpO292%（吸入氧浓度40%），乳酸3.2mmol/L（正常＜2mmol/L），提示存在轻度组织灌注不足。03护理评估护理评估面对刚下手术的小语，我们的护理评估必须“分秒必争”——急危重症先心病术后的生理状态是动态变化的，早1分钟发现异常，就多1分抢救机会。循环系统评估血流动力学：持续监测有创动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）。小语术后ABP70/40mmHg（目标维持收缩压≥65mmHg），CVP8cmH₂O（正常3-8cmH₂O），HR140次/分（新生儿正常120-160次/分）。心功能指标：经皮心输出量监测（PiCCO）显示心指数（CI）2.2L/(minm²)（正常新生儿CI2.5-4.0），提示心功能偏低；混合静脉血氧饱和度（SvO₂）68%（正常＞70%），反映组织氧供不足。末梢循环：触摸小语的手脚，皮肤温度偏凉（35.8℃），毛细血管再充盈时间（CRT）3秒（正常≤2秒），提示外周灌注不良。呼吸系统评估呼吸支持参数：小语使用同步间歇指令通气（SIMV）模式，潮气量（VT）15ml（按6-8ml/kg计算，目标19-25ml，但因心功能弱需限制），呼吸频率（RR）30次/分，吸入氧浓度（FiO₂）40%，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O。气道管理：听诊双肺呼吸音对称，未闻及明显湿啰音；气管插管深度9cm（经口插管深度=体重kg+6，3kg+6=9cm，符合）；气道分泌物量少，呈白色泡沫样（无血性或脓性提示无肺出血或感染）。神经系统评估意识状态：小语对疼痛刺激有反应（压眶反射存在），但未完全清醒（术后早期因麻醉药物残留）。瞳孔：双侧等大等圆（2mm），对光反射灵敏，无颅内压增高表现。切口与引流评估胸骨切口：覆盖无菌敷料，可见少量淡血性渗液（2小时内引流量20ml），周围皮肤无红肿（提示无活动性出血或感染）。心包纵隔引流管：引流通畅，术后2小时引流量共30ml（新生儿每小时引流量≤2ml/kg为正常，小语3kg，≤6ml/h，2小时30ml略高，需警惕出血）。代谢与内环境评估血气分析：pH7.35（正常7.35-7.45），PaCO₂42mmHg（正常35-45），PaO₂85mmHg（目标≥80mmHg），BE（剩余碱）-2mmol/L（正常-3-+3），乳酸2.8mmol/L（较术前下降，提示灌注改善）。电解质：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5），血钠138mmol/L（正常135-145），血糖6.2mmol/L（正常3.9-6.1，略高，与应激有关）。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出小语术后的5大核心护理诊断，这些问题环环相扣，任何一个处理不当都可能引发连锁反应：1.心输出量减少与术后心肌水肿、心功能未完全恢复、低血容量有关依据：CI2.2L/(minm²)↓，SvO₂68%↓，CRT3秒↑，尿量1ml/(kgh)（术后2小时尿量6ml，3kg×1ml/h=3ml/h，达标但偏低）。2.气体交换受损与手术创伤、机械通气支持、肺顺应性降低有关依据：FiO₂40%维持SpO₂92%，潮气量未达目标值，血气PaO₂85mmHg（临界值）。护理诊断01依据：心包引流2小时30ml（略高），CVP8cmH₂O（正常高限），需平衡补液与容量负荷。3.有体液不足/过多的风险与术后引流、毛细血管渗漏、心功能不全有关02依据：体表温度35.8℃（低体温），手脚凉，CRT延长。4.体温调节无效与手术暴露、体外循环低温影响、末梢循环差有关03依据：术后心肌缺血再灌注损伤、体外循环致炎症反应、免疫功能低下。5.潜在并发症：低心排综合征、心律失常、肺部感染、切口感染与先心病术后病理生理特点相关05护理目标与措施护理目标与措施针对小语的护理诊断，我们制定了“以循环稳定为核心、呼吸支持为基础、多系统协同管理”的护理方案，目标是：术后72小时内维持CI≥2.5L/(minm²)，SpO₂≥95%（FiO₂≤40%），尿量≥1ml/(kgh)，体温36.5-37.5℃，无严重并发症发生。维持有效心输出量——“循环保卫战”容量管理：严格记录每小时出入量（包括输液、奶量、尿量、引流量），术后前6小时限制补液速度≤4ml/(kgh)（小语3kg，≤12ml/h），避免容量超负荷；每2小时评估CVP（目标4-8cmH₂O），若CVP＞8cmH₂O且尿量少，及时汇报医生调整利尿剂（如呋塞米0.5mg/kg静脉注射）。血管活性药物应用：持续泵入多巴胺5μg/(kgmin)（增强心肌收缩力）、米力农0.3μg/(kgmin)（改善舒张功能），每30分钟监测血压、心率，根据CI调整剂量（如CI＜2.5，多巴胺可加至7μg/(kgmin)）。体位与活动：保持平卧位，头部略抬高15（减少膈肌上抬对心脏的压迫），避免剧烈翻动（防中心静脉导管移位或牵拉切口）。改善气体交换——“呼吸护航”呼吸机参数调整：每小时听诊双肺呼吸音，每4小时复查血气，逐步降低FiO₂（术后6小时降至35%，SpO₂维持95%）；根据潮气量（目标6-8ml/kg）调整呼吸频率（小语潮气量15ml，体重3kg，6ml/kg=18ml，需略增加潮气量至18ml，同时降低RR至28次/分，减少呼吸做功）。气道护理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），按需吸痰（吸痰前予纯氧2分钟，负压≤80mmHg，避免黏膜损伤），严格无菌操作（防肺部感染）。拔管准备：当小语意识清醒、自主呼吸有力（自主RR30-40次/分）、FiO₂≤30%时，尝试脱机试验（T管吸氧30分钟，监测SpO₂≥95%、HR≤160次/分、无呼吸费力），成功后拔除气管插管。精准液体平衡——“量出为入”引流管护理：心包纵隔引流管保持低位（低于心脏水平），每15分钟挤压管道（防血块堵塞），观察引流液颜色（淡红→暗红→淡红为正常，若突然变鲜红、每小时＞2ml/kg需警惕活动性出血）。小语术后4小时引流量共50ml（每小时12.5ml，3kg×2ml/kg=6ml/h，超标的！），立即通知医生，急查凝血功能（提示纤维蛋白原1.5g/L↓，予冷沉淀补充），1小时后引流量降至5ml/h，转危为安。营养支持：术后6小时胃肠功能恢复（肠鸣音存在），开始微量喂养（5%葡萄糖水2ml/q2h），逐步过渡到母乳（10ml/q3h），喂养时抬高头位30（防误吸），喂后拍背10分钟，记录呕吐、腹胀情况（小语术后第2天奶量达30ml/q3h，体重开始增长）。体温管理——“温暖工程”使用辐射保暖台（设定皮肤温度36.5℃），覆盖薄被减少散热；每1小时监测肛温（核心温度目标36.5-37.5℃），若低于36℃，加用暖水袋（包裹毛巾防烫伤）；避免长时间暴露患儿（如更换尿布时仅暴露下半身）。小语术后8小时肛温升至36.8℃，手脚变暖，CRT缩短至2秒。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症先心病术后的并发症就像“隐藏的雷区”，护士必须“眼观六路、耳听八方”。结合小语的情况，我们重点防范以下4类并发症：低心排综合征（LCOS）——最致命的“心功能危机”表现：CI＜2.5L/(minm²)，尿量＜1ml/(kgh)，四肢湿冷，SvO₂＜70%，乳酸＞2mmol/L持续升高。观察要点：每小时记录尿量、CRT、皮肤温度；每2小时复查血气（关注乳酸）；持续监测PiCCO参数。护理措施：一旦发现LCOS迹象，立即加快血管活性药物泵速（如多巴胺加至10μg/(kgmin)），限制液体入量，必要时配合医生使用主动脉内球囊反搏（IABP）。小语术后12小时乳酸升至3.5mmol/L，CI降至2.0，我们及时调整米力农至0.5μg/(kgmin)，1小时后乳酸下降至2.8，CI回升至2.3。心律失常——“心跳的异常变奏”常见类型：室上性心动过速（SVT，HR＞220次/分）、房室传导阻滞（AVB，HR＜80次/分）。观察要点：持续心电监护，每小时记录HR、节律；发现HR骤升/骤降或波形异常（如P波消失、QRS增宽），立即复查心电图。护理措施：SVT时予物理刺激（冰袋敷面5秒），无效则遵医嘱推注腺苷（50μg/kg）；AVB时准备临时起搏器。小语术后第2天出现短阵SVT（HR240次/分），我们用冰袋轻敷她的面部，10秒后HR降至140次/分，转危为安。肺部感染——“呼吸的隐形杀手”表现：体温＞38℃，气道分泌物变脓性，胸片示斑片状阴影，白细胞＞15×10⁹/L。观察要点：每日听诊双肺（重点听肺底），留取痰培养（每3天1次），监测体温（每4小时1次）。护理措施：严格手卫生（接触患儿前后用快速手消），呼吸机管道每日更换，抬高床头30（防误吸）；确诊感染后，按药敏使用抗生素（小语术后5天痰培养提示肺炎克雷伯菌，予美罗培南抗感染，7天后体温正常）。切口感染——“伤口的无声警报”表现：切口红肿、渗液增多（＞5ml/天）、局部皮温升高，血常规白细胞升高。观察要点：每日换药时观察切口（用无菌棉签轻压周围，看有无渗液），记录渗液量、颜色（正常为淡血性，脓性提示感染）。护理措施：换药时严格无菌操作（戴无菌手套、铺洞巾），渗液多时增加换药频率（从每日1次改为每日2次）；感染时予局部消毒（碘伏+银离子敷料），必要时拆线引流。小语切口愈合良好，术后7天拆线，仅留一道细小红印。07健康教育——“回家前的最后一课”健康教育——“回家前的最后一课”小语术后10天顺利转出ICU，准备出院时，她的妈妈攥着病历本，眼神里既有喜悦，又有担忧：“护士，回家后怎么照顾她？万一又喘怎么办？”这是每个先心病患儿家长的共同疑问。我们的健康教育必须“细致到每一步”：居家护理重点喂养指导：少量多餐（每3小时喂1次，每次50-60ml），母乳优先（营养更易吸收）；喂奶时抬高头位45，喂后拍背15分钟（防呛奶）；观察体重增长（每周至少增重150g，不达标需就医）。活动与休息：3个月内避免剧烈哭闹（减少心脏负担），睡眠时取右侧卧位（防压迫心脏）；避免去人多场所（防呼吸道感染）。病情监测要点日常观察：记录每日体温（＞37.5℃警惕感染）、呼吸频率（＞50次/分提示心衰）、皮肤颜色（口周发绀需立即就诊）。用药指导：按时服用地高辛（严格按体重计算剂量，漏服不补）、利尿剂（记录尿量，尿量过多需调整），观察有无呕吐（地高辛中毒早期表现）。随访计划术后1个月、3个月、6个月复查心脏超声（评估心功能、瓣膜反流情况）；每2周门诊随访（调整药物剂量）；出现以下情况立即就医：呼吸急促（＞60次/分）、喂养困难（拒奶＞2次）、尿量＜200ml/天、皮肤苍白湿冷。小语妈妈认真记着笔记，最后红着眼说：“谢谢你们救了她，现在我知道怎么当‘心妈妈’了。”那一刻，我觉得所有的熬夜、所有的细致观察，都值了。08总结总结从监护仪上跳动的心率，到患儿眼里逐渐明亮的光；从每小时记录的尿量，到家长从焦虑到安心