2025 医学急危重症心脏骤停护理课件

2025医学急危重症心脏骤停护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊室的监护仪前，看着跳动的波形突然坍缩成一条直线，我总能想起老师说过的那句话：“心脏骤停不是生命的终点，而是与死神赛跑的起点。”2023年《中国心血管健康与疾病报告》显示，我国每年心脏骤停发病人数约54.4万，其中院外存活率不足1%——这串冰冷的数字背后，是无数个家庭的希望与绝望。作为急危重症护理团队的一员，我深刻体会到：从胸外按压的第一掌到神经功能的长期监护，每一个护理环节都可能改写患者的命运。今天，我想用临床中真实的抢救案例为线索，和大家一起梳理心脏骤停护理的全流程。我们会从“为什么要重视护理”出发，到“具体怎么做”，再到“如何预防与康复”，希望能让每一位护理同仁记住：在这场生死时速中，我们的双手不仅要“快”，更要“准”；不仅要“救”，更要“护”。02病例介绍病例介绍那是去年11月的一个夜班，急诊大厅的灯光被暴雨打湿得有些模糊。晚上8点23分，120的警报声划破寂静——58岁的张师傅被送来了。他是附近工地的木工，家属说他下午搬木料时突然捂着胸口蹲下，喊了声“憋气”就倒下了。推平车进抢救室时，我触到他的皮肤已经发凉，双侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失。心电监护仪“滴——”的一声长鸣，屏幕上一条刺眼的直线。“脉搏触不到！”“无自主呼吸！”带教老师的声音冷静而急促：“启动ACLS（高级心血管生命支持）流程，开始CPR（心肺复苏）！”我迅速跪到平车旁，掌根叠在患者胸骨中下段，双臂绷直，以100-120次/分的频率按压，深度5-6cm。另一位同事开放气道，球囊面罩通气，每30次按压接2次呼吸。3分钟后，除颤仪到位，“室颤！”电极片贴紧胸壁，“所有人离开！”360J双相波除颤后，监护仪终于跳出了紊乱的QRS波——有希望了！病例介绍后续的72小时里，张师傅经历了亚低温治疗、血管活性药物维持、呼吸机辅助通气，还有反复的神经功能评估。当第5天他睁开眼睛，用沙哑的声音喊“护士，我渴”时，我们护理组的姑娘们躲在治疗室抹了半天眼泪。这个案例像一面镜子，照见了心脏骤停护理的全貌：从黄金4分钟的急救，到多器官功能的维护，再到神经功能的康复，环环相扣，缺一不可。03护理评估护理评估要做好心脏骤停的护理，首先得学会“火眼金睛”式的评估——不仅要在抢救时快速判断，更要在后续治疗中动态监测。结合张师傅的案例，我把评估要点总结为“三阶段、九维度”。骤停即刻评估（黄金4分钟）01这是决定患者能否存活的关键期，评估必须分秒必争。02意识状态：轻拍双肩、大声呼唤无反应，确认意识丧失；03呼吸情况：观察胸廓有无起伏（注意与濒死叹息样呼吸区分）；04循环体征：触摸颈动脉/股动脉搏动（5-10秒内完成）；05心电图：快速识别心律（室颤/无脉性室速最易除颤存活，无脉电活动/心搏静止预后较差）。06张师傅被送来时，意识丧失、无自主呼吸、颈动脉搏动消失，心电图显示室颤，这正是需要立即除颤的典型指征。复苏后24小时评估（器官保护期）自主循环恢复（ROSC）后，患者进入“后心跳骤停综合征”阶段，此时评估重点转向多器官功能监测。神经系统：GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）、瞳孔对光反射、角膜反射；张师傅复苏后GCS评分3分（深昏迷），提示神经损伤严重，需尽早启动亚低温；循环系统：持续心电监护（警惕再发室颤）、有创动脉血压（维持MAP≥65mmHg）、中心静脉压（CVP8-12cmH₂O）；呼吸系统：动脉血气分析（维持PaO₂≥60mmHg，PaCO₂35-45mmHg）、呼吸机参数（潮气量6-8ml/kg）；肾功能：每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h）、血肌酐/尿素氮；内环境：电解质（尤其血钾3.5-5.0mmol/L）、血糖（维持8-10mmol/L）。321456复苏后72小时至出院前评估（康复关键期）此阶段需评估神经功能恢复潜力、并发症风险及康复需求：神经功能：脑干反射（睫脊反射、角膜反射）、肢体运动反应（有无去大脑强直）；张师傅第3天出现疼痛刺激下肢体回缩，是神经功能好转的信号；并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）、压疮；心理状态：患者及家属的焦虑/抑郁情绪（张师傅清醒后曾因“记不起事故”而烦躁，需及时心理干预）。04护理诊断护理诊断基于上述评估，心脏骤停患者的护理诊断往往呈现“多系统、多层次”的特点。以张师傅为例，我们列出了以下核心问题：心输出量减少与心肌缺血/缺氧、心律失常有关依据：复苏后血压波动（最低85/50mmHg）、中心静脉压6cmH₂O（偏低）、乳酸5.2mmol/L（提示组织灌注不足）。气体交换受损与呼吸骤停后肺不张、肺水肿有关依据：动脉血气PaO₂58mmHg（Ⅰ型呼衰）、双肺听诊湿啰音。有脑疝的风险与脑水肿、颅内压升高有关依据：GCS评分3分、双侧瞳孔不等大（左5mm，右4mm）、肌张力增高。潜在并发症：深静脉血栓与长期卧床、血流缓慢有关依据：D-二聚体1.8μg/ml（升高）、双下肢皮肤温度对称但腓肠肌压痛（Homans征可疑阳性）。焦虑（家属）与病情危重、治疗费用高有关依据：患者妻子反复询问“能活吗？”“会不会成植物人？”，睡眠差、食欲减退。这些诊断不是孤立的，比如“心输出量减少”会加重“气体交换受损”，而“脑疝风险”又依赖于循环和呼吸的稳定——这要求我们在护理时必须有全局思维。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量、有时限。针对张师傅的诊断，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：2小时内维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，乳酸≤2mmol/L措施：严格遵医嘱使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起始），每15分钟监测血压；动态评估容量状态（CVP、尿量、皮肤弹性），必要时补液（张师傅CVP低，予林格液250ml/h快速输注）；持续心电监护，发现室早≥5次/分或短阵室速立即报告医生（张师傅复苏后2小时出现3次室早，及时调整胺碘酮剂量后缓解）。目标2：24小时内动脉血气PaO₂≥60mmHg，双肺湿啰音减少护理目标与措施措施：调整呼吸机参数（初始设置：SIMV模式，潮气量450ml，PEEP5cmH₂O，FiO₂60%）；每2小时翻身拍背，按需吸痰（张师傅痰量多，予振动排痰仪辅助，吸痰时严格无菌操作）；监测胸片（复苏后6小时复查提示双肺斑片状阴影，考虑肺水肿，予呋塞米20mg静推）。目标3：72小时内GCS评分≥8分，瞳孔等大等圆，对光反射存在措施：护理目标与措施亚低温治疗（目标体温33-36℃）：使用降温毯+冰帽，每小时监测体温（张师傅体温控制在34.5℃）；抬高床头15-30，避免颈部扭曲（减少颅内静脉回流受阻）；严格控制入量（每日液体量≤1500ml），遵医嘱使用20%甘露醇125mlq8h（降低颅内压）；避免用力咳嗽、便秘（予缓泻剂乳果糖，张师傅第2天排便1次，未出现腹压增高）。目标4：住院期间不发生DVT措施：每日评估双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），记录差值（张师傅双下肢周径差＜2cm）；护理目标与措施使用间歇充气加压装置（IPC），每日3次，每次30分钟；尽早被动活动四肢（复苏后6小时开始，由康复师指导做踝泵运动）；低分子肝素4000IUqd皮下注射（张师傅D-二聚体持续下降，未出现下肢肿胀）。目标5：3天内家属焦虑评分（GAD-7）≤7分措施：每日固定时间（16:00）与家属沟通病情（用“今天张师傅的血压稳定了”“他的手指会动了”等具体进展替代“情况好转”）；提供书面宣教材料（《心脏骤停康复指南》《常见问题解答》）；护理目标与措施安排心理护士一对一访谈（张师傅妻子哭诉“家里还有小孙子等他”，护士倾听后说：“我们和您一样，都盼着他回家抱孙子”，家属情绪明显缓解）。这些措施的落实，靠的是护理团队的“分秒必争”。记得有次给张师傅吸痰时，我摸到他的手突然抽搐，立即喊医生调整甘露醇剂量——后来证明，这是脑水肿加重的早期信号。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心脏骤停患者就像“易碎的瓷器”，每一个并发症都可能前功尽弃。结合临床经验，我把最常见的5类并发症及护理要点整理如下：缺血缺氧性脑病（HIE）观察：意识状态（GCS评分下降）、瞳孔变化（散大/不等大）、抽搐（肌阵挛/癫痫发作）；护理：亚低温治疗时注意复温速度（每24小时升1-2℃），避免复温过快加重脑水肿；癫痫发作时立即置牙垫，头偏向一侧，记录发作时间、部位（张师傅复苏后12小时出现口角抽动，予地西泮5mg静推控制）；每日做神经功能评估（如痛觉定位、抓握反射）。心律失常（再发心脏骤停）观察：心电监护波形（室颤/室速/高度房室传导阻滞）、心率（＜40次/分或＞130次/分）、血压（下降＞20mmHg）；护理：除颤仪保持备用状态（电极片每日检查，导电糊不干燥）；胺碘酮、肾上腺素等急救药物定点放置（张师傅抢救车抽屉第2层）；低钾血症是室速的诱因，每日复查电解质（张师傅血钾曾低至3.2mmol/L，及时补钾后纠正）。呼吸机相关性肺炎（VAP）A观察：体温＞38.5℃、痰量增多（黄色脓痰）、白细胞＞12×10⁹/L；B护理：C口腔护理q6h（氯己定溶液，张师傅用软毛牙刷清洁，避免黏膜损伤）；D气囊压力维持25-30cmH₂O（每日监测，张师傅用气囊测压表，确保不漏气）；E床头抬高30（使用防压疮气垫床，避免下滑）。急性肾损伤（AKI）血滤患者监测滤出量（张师傅未进展至AKI，尿量维持在40ml/h以上）。避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类，张师傅的抗生素选用头孢哌酮）；每小时记录尿量（使用带刻度的集尿袋，张师傅的尿量记在护理记录单“特殊观察”栏）；护理：观察：尿量＜0.5ml/kg/h（连续2小时）、血肌酐＞基线值1.5倍；DCBAE压疮观察：骨隆突处皮肤（骶尾、足跟、枕部）发红、水疱；护理：每2小时翻身（使用翻身卡，张师傅的翻身时间标在床头牌上）；气垫床压力调节至“低”档（避免过度充气压迫皮肤）；大便后及时清洁（张师傅用温水擦洗，涂赛肤润保护）。这些并发症的预防，需要“眼勤、手勤、嘴勤”。比如给张师傅翻身时，我总会多摸一下他的骶尾部——有次摸到皮肤温度稍高，及时用透明贴保护，避免了Ⅰ期压疮的发生。07健康教育健康教育心脏骤停的护理，不仅在病房内，更在病房外。我们要把“救命的知识”交给患者和家属，让他们成为自己的“第一急救员”。对患者的教育（康复期）用药指导：强调抗血小板药（阿司匹林）、β受体阻滞剂（美托洛尔）的重要性（“这些药不是降压的，是保护心脏不再停跳的”）；活动管理：从床上坐起→床边站立→室内行走逐步过渡（张师傅出院时能慢走50米，家属用手机拍视频记录）；症状识别：教会识别“预警信号”（胸痛＞15分钟、心悸伴黑蒙、呼吸困难不能平卧），出现立即拨打120；生活方式：低盐低脂饮食（每日盐＜5g）、戒烟（张师傅的儿子把他的烟盒锁了，护士教家属用“替代法”缓解烟瘾）。对家属的教育（贯穿全程）急救技能：手把手教CPR（按压位置、深度、频率）、AED使用（“看到除颤仪，先开机，听指令贴电极片”）；心理支持：告诉家属“患者清醒后可能情绪低落，多陪他回忆开心的事”（张师傅的妻子每天给他看孙子的视频，他说“这是最好的药”）；随访计划：制定“出院后1周、1月、3月”复查时间表（包括心电图、心脏超声、动态血压）；社会支持：推荐加入“心脏康复患者群”（有康复师定期答疑，张师傅现在是群里的“励志榜样”）。记得张师傅出院那天，他握着我的手说：“护士，我现在每天早上都去公园打太极，还教别人怎么按胸口——你们救了我，我得把这份希望传下去。”这大概就是健康教育的意义：不仅救一个人，更救一群人。08总结总结从张师傅的抢救到康复，我最深的体会是：心脏骤停的护理，是“技术”与“温度”的结合。我们既要熟背ACLS指