2025 医学急危重症轻链病护理课件

2025医学急危重症轻链病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床护理视角回望，轻链病（LightChainDisease,LCD）作为浆细胞病的特殊类型，其急危重症表现仍让我们这些一线护理人员记忆犹新。记得去年科室收治的一位56岁患者，入院时全身高度水肿、意识模糊，血肌酐飙升至890μmol/L——那是我第一次如此直观地感受到轻链蛋白对多器官的“侵蚀”。随着精准医学发展，尽管分子诊断技术已能快速识别κ或λ轻链异常，但临床数据显示，约30%的LCD患者初诊时已合并急性肾损伤（AKI）、高钙危象或严重感染，这些急危重症表现不仅缩短了患者的救治窗口，更对护理团队的快速评估、动态干预能力提出了极高要求。前言作为连接患者、医生与治疗的“最后一公里”，我们护理人员在LCD急危重症管理中扮演着“监测哨兵”“干预执行者”和“康复引导者”的多重角色。从观察尿量变化预警肾损伤，到识别骨痛加重提示病理性骨折，从心理疏导缓解患者濒死恐惧，到指导饮食减少高磷摄入——每一个细节都可能改写患者的预后。今天，我将结合近年临床实践与最新指南（2024版《中国浆细胞病护理专家共识》），以真实病例为线索，系统梳理急危重症LCD的护理要点，希望能为同行提供可借鉴的临床思路。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位典型的急危重症LCD患者，暂且称他为李叔。56岁男性，主因“全身水肿2周，少尿3天，意识模糊12小时”急诊入院。家属回忆，李叔近3个月来反复腰痛，自认为“腰椎间盘突出”，未系统检查；2周前双下肢开始水肿，3天前尿量骤减至300ml/日，伴恶心呕吐，昨晚出现胡言乱语。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP165/100mmHg；嗜睡状态，压眶有反应；颜面部及全身高度凹陷性水肿，双肺底可闻及湿啰音；肾区叩击痛（+），双下肢水肿（+++）。急诊检验：血肌酐892μmol/L（正常值53-106），尿素氮28.7mmol/L（2.9-8.2），血钾6.2mmol/L（3.5-5.3）；血清游离轻链（sFLC）κ型325mg/L（正常3.3-19.4），λ型0.8mg/L（5.7-26.3），病例介绍κ/λ比值406（正常0.26-1.65）；免疫固定电泳可见κ轻链单克隆条带；骨髓穿刺示浆细胞占比18%（正常<5%），且胞质内可见嗜酸性包涵体（轻链沉积特征）。影像学提示双肾体积增大（左12.5cm×6.2cm，右12.8cm×6.5cm），超声骨密度T值-3.2（重度骨质疏松）。结合病史、检验及病理，李叔被确诊为“轻链病（κ型）、急性肾损伤（KDIGO3期）、高钾血症、肾性高血压、重度骨质疏松”，转入ICU行连续性肾脏替代治疗（CRRT）联合硼替佐米靶向治疗。这个病例集中体现了急危重症LCD的特点：起病隐匿但进展迅猛，多系统受累（肾、骨骼、血液），且并发症相互叠加（肾损伤加重高钾，高钾诱发心律失常风险）。它像一面镜子，照见了我们在护理此类患者时需要关注的多重维度。03护理评估护理评估面对李叔这样的急危重症患者，我们的评估必须“快而全”，既要在5分钟内完成生命体征与危急指标（如血钾、意识）的快速筛查，又要在2小时内系统收集病史、完善各器官功能评估。健康史与致病因素通过家属补充询问，李叔既往体健，无高血压、糖尿病史，但长期从事石雕工作（粉尘暴露可能影响免疫），近半年体重下降8kg（提示消耗状态）。这些信息帮助我们理解：轻链病的起病可能与慢性抗原刺激相关，而体重下降是浆细胞克隆增殖的早期信号。身体状况评估1生命体征与循环系统：入院时BP165/100mmHg（肾性高血压），P112次/分（高钾及容量负荷过重导致），双肺底湿啰音（肺水肿），提示容量过负荷已累及心肺。2泌尿系统：尿量300ml/日（少尿），尿蛋白（+++），尿本周蛋白阳性（轻链经肾小球滤过后在肾小管沉积），肾区叩痛（肾小管损伤或间质水肿）。3骨骼肌肉系统：主诉腰痛（入院后转为持续性），翻身时疼痛加重（警惕病理性骨折），双下肢肌力4级（高钾导致肌肉无力）。4神经系统：嗜睡（尿毒症毒素蓄积或高钙血症？后续血钙检测2.8mmol/L，轻度升高，主要因毒素蓄积），计算力减退（问“100-7=？”需30秒回答）。实验室与辅助检查重点关注：①肾功能（Cr、BUN）反映损伤程度；②sFLC比值（κ/λ>100提示单克隆轻链大量分泌）；③电解质（尤其是血钾、血钙）；④炎症指标（CRP、PCT，李叔CRP89mg/L，提示潜在感染风险）；⑤骨代谢（ALP升高至187U/L，提示骨破坏活跃）。心理社会状况李叔妻子全程紧握他的手，反复说“他平时连感冒都少，怎么突然这么重？”；李叔清醒时眼神焦虑，曾小声问：“我是不是快不行了？”——这提示患者及家属存在严重的疾病认知偏差与焦虑情绪，需重点干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：心搏骤停（与高钾血症相关）——血钾6.2mmol/L，ECG示T波高尖（入院时心电图），随时可能诱发室颤。体液过多：与肾小球滤过率下降、肾小管重吸收障碍及CRRT前容量负荷过重有关——全身高度水肿，双肺湿啰音，CVP14cmH₂O（正常2-8）。急性疼痛：与轻链沉积致肾小管损伤、骨破坏有关——患者主诉腰痛VAS评分7分（0-10分）。营养失调（低于机体需要量）：与恶心呕吐、蛋白质代谢紊乱、CRRT丢失有关——前3日每日进食不足200kcal，ALB28g/L（正常35-50）。焦虑：与疾病突然加重、预后不确定有关——患者反复询问“能治好吗？”，家属睡眠差、食欲减退。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标，并在CRRT、靶向治疗等医疗措施的基础上，实施个性化护理干预。首要目标：纠正高钾血症，预防心搏骤停目标：2小时内血钾降至5.5mmol/L以下，48小时内稳定在3.5-5.0mmol/L。措施：立即建立中心静脉通路（避免外周静脉因水肿影响给药），遵医嘱推注10%葡萄糖酸钙10ml（拮抗钾对心肌的毒性），同步输注50%葡萄糖+胰岛素（促进钾向细胞内转移）。每30分钟复查血气分析（重点监测血钾），同时持续心电监护，观察T波变化（如T波降低、ST段恢复提示血钾下降）。暂停含钾食物（如香蕉、橘子）及保钾利尿剂，李叔入院时家属带来的“补钾汤”被及时制止。首要目标：纠正高钾血症，预防心搏骤停配合CRRT治疗（设置置换液钾浓度2.0mmol/L），每小时记录超滤量（目标每小时超滤300ml，避免容量骤降）。关键目标：控制体液平衡，减轻器官负担目标：72小时内水肿减轻（双下肢水肿由+++转为+），尿量逐步恢复（CRRT后过渡至每日尿量>800ml），CVP维持在6-10cmH₂O。措施：严格记录24小时出入量（精确到ml），包括显性失水（尿、粪、引流液）和隐性失水（呼吸、皮肤蒸发约800-1000ml/日）。限制液体入量（前一日尿量+500ml），李叔入院第1日尿量300ml，故当日入量控制在800ml（包括输液、饮水）。抬高双下肢30（促进静脉回流），使用气压治疗泵（每日2次，每次30分钟）预防深静脉血栓，同时观察皮肤有无压红（水肿皮肤易破损）。监测体重（每日晨起空腹测量），李叔入院时体重78kg，3日后降至75kg（提示容量减少3kg）。核心目标：缓解疼痛，提升舒适度目标：24小时内腰痛VAS评分降至4分以下，72小时内稳定在3分以内。措施：评估疼痛性质（李叔为持续性钝痛，活动后加重，符合轻链沉积致肾小管损伤及骨破坏特点），排除骨折（腰椎CT未见明显骨折线）。体位护理：协助取侧卧位，腰部垫软枕（减少肌肉牵拉），翻身时保持轴线翻身（避免腰部扭曲）。药物干预：遵医嘱使用非甾体抗炎药（塞来昔布）联合阿片类药物（羟考酮），观察用药后30分钟疼痛评分变化（李叔用药1小时后VAS降至5分）。非药物镇痛：播放轻音乐（李叔偏好民歌），指导家属按摩肩颈部（转移注意力）。基础目标：改善营养状况，支持机体修复目标：1周内每日摄入热量≥1500kcal，ALB升至32g/L以上。措施：饮食指导：采用“优质低蛋白+足够热量”原则（蛋白质0.6g/kgd，其中50%为优质蛋白如鸡蛋、鱼肉），李叔体重75kg，每日蛋白摄入45g（约2个鸡蛋+100g鱼肉）。经口喂养优先：李叔恶心时，改少量多餐（每日6餐），选择清淡流质（如米汤、藕粉），避免油腻。CRRT期间补充：每次CRRT后追加5%葡萄糖+氨基酸（500ml），预防蛋白质丢失。监测指标：每日查前白蛋白（PA）（李叔PA从120mg/L升至180mg/L，提示营养改善）。长期目标：缓解焦虑，增强治疗信心目标：3日内患者及家属能复述疾病相关知识，焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下。措施：认知干预：用通俗语言解释“轻链病是异常蛋白堆积引起”，比喻为“水管被泥沙堵住”（CRRT是“临时疏通”，靶向药是“减少泥沙产生”）。情感支持：每日安排15分钟家属沟通会，展示李叔的指标变化（如血钾降至4.8mmol/L），强调“每一步都在好转”。同伴教育：邀请一位已康复的LCD患者视频连线（李叔听到“我当时比你还重，现在能爬山了”，眼眶泛红）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症LCD的并发症如“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应。我们重点关注以下4类：急性肾损伤（AKI）进展观察要点：尿量突然减少（<0.5ml/kgh）、血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L或7日内升高≥1.5倍（KDIGO标准）。李叔入院第2日尿量降至200ml（CRRT前），血肌酐升至920μmol/L，提示AKI加重。护理：①严格控制容量（入量=前一日尿量+500ml）；②CRRT时监测滤器凝血（每小时观察滤器颜色，李叔因高凝状态，第1次CRRT后滤器出现少量凝血，调整抗凝剂量后改善）；③避免肾毒性药物（如氨基糖苷类）。高钙血症010203轻链病患者因破骨细胞激活，约20%合并高钙血症（血钙>2.75mmol/L），严重时可致意识障碍、心律失常。观察要点：多饮多尿（血钙升高刺激口渴中枢）、便秘（神经肌肉兴奋性降低）、ECG示QT间期缩短。李叔入院第4日血钙升至3.2mmol/L，出现烦躁、腹胀。护理：①水化治疗（生理盐水100ml/h静脉输注，促进钙排泄）；②遵医嘱使用双膦酸盐（唑来膦酸）抑制骨破坏；③限制高钙饮食（如牛奶、虾）。感染免疫功能低下（异常浆细胞抑制正常免疫球蛋白生成）+侵入性操作（CRRT导管）使感染风险高达40%。观察要点：体温>38.5℃持续2小时，PCT>2ng/ml，导管出口处红肿渗液。李叔入院第5日T39.2℃，PCT3.5ng/ml，血培养提示大肠埃希菌。护理：①严格手卫生（接触患者前后用速干手消）；②CRRT导管每日换药（无菌敷料覆盖，观察有无渗血）；③高热时物理降温（冰袋置于大血管处，避免酒精擦浴损伤水肿皮肤）；④遵医嘱使用抗生素（美罗培南），观察疗效（48小时后体温降至37.8℃）。病理性骨折骨质疏松（轻链抑制成骨细胞）+外力（如翻身、咳嗽）易致骨折，最常见于腰椎、肋骨。观察要点：突发剧烈骨痛（VAS评分>8分）、活动受限（如不能自行翻身）、局部畸形。李叔入院第7日翻身时突然尖叫，腰痛加剧（VAS9分），腰椎X线提示L2压缩性骨折。护理：①绝对卧床（睡硬板床），轴线翻身（2人协作，保持头、颈、躯干一条直线）；②使用腰围固定（选择可调节款，避免过紧影响呼吸）；③疼痛管理（升级为芬太尼透皮贴）；④指导家属避免拖拽患者肢体。07健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，且需根据患者状态调整内容。李叔从ICU转回普通病房后，我们分3个阶段开展教育：急性期（住院1-7天）：以“保命”为核心疾病知识：用图示解释“异常轻链如何损伤肾脏、骨骼”（画一个肾脏，标注“轻链堆积→肾小管堵塞”）。配合治疗：强调CRRT的重要性（“机器代替肾脏工作，每天做8小时才能排出毒素”），指导如何保护导管（“穿刺侧手臂不能弯曲，睡觉不要压到”）。自我监测：教会李叔看尿量（“每天早上把尿壶拿给护士称重”）、测体重（“穿同样的衣服，空腹测量”）。321稳定期（住院8-14天）：以“康复”为重点用药指导：详细说明靶向药（硼替佐米）的副作用（周围神经病变：手脚麻木需报告）、护肾药（金水宝）的服用时间（餐后30分钟）。01活动指导：从床上被动运动（家属协助抬腿）过渡到床边坐立（每次5分钟，每日3次），避免突然用力（如提重物、用力排便）。03饮食管理：发放“轻链病饮食手册”（标注高磷食物如动物