骨折概论(医学资料)

运动系统骨折概论运动系统最主要和最基本的检查方法是物理学，确诊靠X线

不稳定骨折包括：斜行骨折、螺旋骨折、粉碎骨折。

骨折的全身表现：①出血性休克：多见于骨盆骨折，股骨骨折，多发骨折②发热＜38°血肿吸收引起；＞38°感染

骨折的局部表现：①一般表现：疼痛，水肿，功能障碍

②特有体征：畸形，异常活动，骨擦音或骨擦感

骨折的并发症：早期5个：重要脏器损伤；血管神经损伤；休克；脂肪栓塞；骨筋膜室综合症

晚期10个：关节僵硬（最常见）

5个炎症——感染；坠积性肺炎；创伤性关节炎；损伤性骨化（又称骨化性肌炎）；压疮

4个缺血——下肢深静脉血栓形成；急性骨萎缩；缺血性骨坏死；缺血性肌痉挛骨折急救四部曲：原则是抗休克→包扎→固定→转运

注意：①有明显畸形，并可能损伤周围血管神经→适当牵引再固定；②骨折端戳出伤口，并有污染→不复位：若四肢有出血行止血带止血，最长不能连续超过1小时

③不必脱去患肢的衣物，若有明显肿胀→剪刀将患肢衣物剪开

骨折治疗三部曲：复位→固定→康复治疗手法复位：大多数骨折手法复位即可达到满意效果。切开复位：指证：①手法复位未达功能复位；②多处骨折；③关节内骨折④大血管神经损伤；⑤有肌嵌入解剖复位：对位和对线良好。功能复位：①旋转、分离：必需完全纠正，前臂双骨折：要求对位、对线均好。

复位标准②成角移位：与关节活动方向一致，不必完全复位。③短缩移位：成人不超过1cm，儿童不超过2cm。④长骨干横行骨折，骨折端对位至少1／3；骨骺端至少达3／4开放性骨折要转成闭合性骨折清创要点：争取6～8小时内进行，从浅层到深层清创。＞12小时，处理骨折清创后闭合创口，再行二期修复。骨膜尽量保留③小骨片游离的可去除；大骨片不能去除

康复治疗：三个阶段

①早期阶段（2周内）：关节避免活动

②中期阶段（2周以后）：应开始上下关节活动，以防肌萎缩和关节僵硬

③晚期阶段（骨折已达愈合标准）：康复治疗的关键时期

骨折的愈合：3个阶段。

（一）血肿炎症机化期（需要2周）：清除血凝块坏死组织，相当于盖房子前把旧房子拆除

（二）原始骨痂形成期（需4～8周）：骨外膜增生→骨内膜增生→软骨内成骨（骨折断端间），毛坯房。相当于二期愈合。

二期愈合标准

①局部无压痛及纵向叩击痛

②局部无异常活动

③X线连续性骨痂，骨折线模糊

④拆除外固定1kg（1分钟）；2星期（不变形）；3分钟（30步）

（三）骨板形成塑形期（需8～12周）：应力线上成骨细胞活跃，应力线外破骨细胞活跃，最终多余的骨痂吸收清除，骨折处恢复正常结构，组织学上和放射学上不留痕迹上肢、下肢骨骨折锁骨骨折：典型临表：健侧手托患侧肘，头偏向患侧。

治疗：（一）成人无移位或儿童青枝骨骨折→三角巾悬吊。（二）有移位→手法复位，8字绷带固定（三）切开复位内固定指证：①开放性骨折②锁骨外1／3骨折③合并神经血管损伤④复位后再移位⑤陈旧性骨折不愈合⑥不能耐受8字绷带固定

注意：钢板尽量放在锁骨上方，尽量不放前方。

肱骨外科颈骨折：肱骨大小结节移行为股骨干的交界处，好发中老年。有臂丛神经和腋血管由此经过

（1）无移位：三角巾悬吊3～4周开始功能锻炼

（2）外展型：X线骨折端位于股骨头内侧

（3）内收型：于股骨头外侧。外展或内收型→手法复位，外固定

（4）粉碎型：三角巾悬吊自然愈合

肱骨干骨折：最易引起桡神经损伤，表现为垂腕

治疗：手法复位外固定（两型）；切开复位内固定（桡神经损伤需修复）

若骨折位于三角肌止点以上，胸大肌止点以上：处于外展位→内收位牵引

若骨折位于三角肌止点以下：处于内收位→外展位牵引

若复位有2cm缩短，30°，20°，15°成角→功能复位即可，不强求解剖复位。

肱骨髁上骨折：好发于10岁以下儿童，※易发生神经和血管损伤。

分型及临床表现

（一）伸直型：有手着地史X线：骨折近端向前向下移位；远端向上移位，骨折线前下斜向后上。并发症：极易刺破或压迫肱动脉→造成骨筋膜室综合症；若诊治不及时→缺血性肌挛缩

（二）屈曲型：X线：骨折近端向后下移位；远端向前移位，骨折线前上斜向后下。

并发症：易刺破皮肤造成开放性骨折

桡骨下端骨折：距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。治疗以手法复位外固定为主。

伸直型colles骨折——银叉、枪刺刀

屈曲型smith骨折——垂腕股骨颈骨折：老年人好发。表现为外旋短缩畸形。Byant三角→底边缩短；Nelaton线→大转子不在线上

血供：主要由旋股内、外侧动脉供应。其中4／5的血供来自旋股内侧动脉的分支，骺外侧动脉按骨折线部位分类

1股骨头下骨折：仅有小凹动脉供血，股骨头严重缺血→最不易愈合。

2经股骨颈骨折：介于上下两者之间→血供少，不易愈合。3

股骨颈基底骨折：供血最丰富→最易愈合按X线分类：不怕外展怕内收（即Pauwells角越大越麻烦）

①内收型——Pauwells角＞50°，骨折面接触少，属不稳定骨折。

②外展型——Pauwells角＜30°，骨折面接触多，稳定。

治疗：非手术治疗适应症：无明显移位、外展型（为稳定型骨折）、嵌入型。

方法：穿防旋鞋，勿内收，持续皮牵引6～8周。手术适应症：内收型、有移位、青少年股骨颈骨折。

股骨头置换术：＞65岁的股骨头下骨折、股骨头坏死。

股骨干骨折：易损伤腘动静脉，胫腓神经。3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引法

胫骨平台骨折：易损伤关节面。手术：①外髁劈裂合并平台塌陷

②胫骨内外髁骨折

③合并胫骨干骨折

胫骨干骨折：特点：①中下1／3好发骨折，为三棱形与四边形异行部②易穿破皮肤→开放性骨折

并发症（极其重要）

①创伤性关节炎

②上1／3骨折→下肢缺血坏死

③中1／3骨折→骨筋膜室高压，甚至缺血性肌挛缩，严重影响下肢功能

④下1／3骨折→延迟愈合

脊柱和骨盆骨折

脊柱骨折：胸腰段（T10～L2）脊柱骨折最常见。中柱是判断预后和诊治的关键。

稳定型：①单纯楔形压缩骨折：椎体压缩＞1／5者，两桌法过仰复位；＜1／5，不需特殊处理②稳定爆破型：双踝悬吊法复位

不稳定：不稳定爆破型。以下都需做经前后路复位，内固定chance型；③屈曲—牵拉型损伤；④脊柱骨折—脱位：

颈椎骨折：包括屈曲、垂直、过伸型

影像学检查：①X线首选

②有神经症状或中柱损伤首选CT

③最有价值选MRI

治疗：①颈椎半脱位的隐匿型颈椎损伤→石膏颈围固定3个月

②爆破型、有神经症状→手术复位，内固定。

脊髓损伤：是脊柱骨折的严重并发症。胸腰段下肢感觉运动障碍，为截瘫。颈椎高位截瘫

脊髓震荡：是最轻微的脊髓损伤。立即发生瘫痪，数分钟或数小时后缓解

骨盆骨折：①车祸史、高空坠落史②骨盆分离实验与骨盆挤压实验阳性③肢体长度不对称

并发症：①腹膜后血肿→大血管断裂，可迅速死亡②腹内脏器损伤③膀胱后尿道直肠损伤④坐骨神经损伤，无脊髓损伤

治疗：重点是抗休克。关节脱位特殊表现治疗肩关节脱位①健侧手托患侧前臂，头偏向患侧

②Dugas征：患侧肘贴胸壁，手搭不到健侧肩Hippocrates（足蹬法）复位肘关节脱位1肘后突畸形

2肘后空虚，可扣到凹陷3肘后三角关系改变4前臂半屈位，弹性固定桡骨头半脱位①5岁以内儿童好发，原因是发育尚不完全②诊断：有手、腕向上牵拉史；肘部疼痛活动受限；肘部外侧压痛；X线常无发现髋关节脱位1强大暴力才会导致

如跳楼、车祸2后脱位最常见患肢缩短，屈曲，内收，内旋畸形，3

前脱位：屈曲，外展，外旋4中心脱位最凶险。休克，内脏损伤，肢体缩短， 注：Biglew法操作不当会发生股骨颈骨折Ⅰ型单纯后脱位的手法复位：Allis提拉法，必需麻醉，24小时内复位最好2～5型切开复位，内固定断肢再植

手外伤：手外伤急救处理：原则是止血→包扎→固定。

检查：1.皮肤活力差2.肌腱检查：伸指肌腱断裂——该手指屈曲，而不能伸直3.血管检查Allen实验

止血：正确止血：①最简单有效——局部包扎固定②大血管损伤——止血带止血

错误止血：①腕部压迫或橡皮带捆扎

②上臂橡皮带捆扎易导致桡神经损伤治疗：①清创6～8小时内，术后抬高患肢防止肿胀

②腕关节功能位、掌指关节屈曲位固定时间：血管吻合2周，关节脱位3周，肌腱断裂3～4周

骨折及神经修复4～6周，术后10～14天拆线

断肢指再植：肢再植时限6～8小时，指12～24小时离医院近包好送医院，勿做任何处理，离医院远干燥冷藏，勿用任何液体浸泡到医院后置入4°冰箱，勿冷藏。周围神经损伤正中神经损伤：鱼际肌萎缩→“猿手”1.腕部损伤：拇指对掌功能障碍+3根半感觉障碍（拇、食、中）2.肘上损伤：拇指对掌功能障碍+3根半感觉障碍+3根半屈曲功能障碍尺神经损伤：“爪形手”，“Froment征”1.腕部损伤：环指及小指爪形畸形，Froment征，感觉功能障碍2.肘上损伤：上述+小指和环指屈曲功能障碍桡神经损伤：垂腕（伸指、伸腕障碍）坐骨神经损伤：足下垂、跨越步态膝关节不能屈曲，小腿外侧及足部感觉丧失胫神经损伤：钩状足足趾屈、内收、内翻障碍腓神经损伤：马蹄内翻、足下垂运动系统慢性疾病肩周炎：①不能梳头、洗脸、扣要带；以外旋、外展。内旋和后伸最重（即梳头动作）治疗：1～2年可自愈，痛点局部糖皮质激素封闭。多活动，不可以制动。肱骨外上髁炎：网球运动员职业病“网球肘”，伸肌腱牵拉试验Mills实验（+）：握拳、伸肘、屈腕、前臂旋前疼痛治疗：限制用力握拳、伸腕动作最重要，首选治疗封闭狭窄性腱鞘炎：①弹响伴疼痛；②桡骨茎突狭窄性腱鞘炎——Finkelstein实验（+）握拳,腕关节偏向尺侧，桡骨茎突即出现疼痛治疗：封闭。但小儿需手术股骨头软骨病：又名Legg—Calve—Perthes只有3～10岁儿童发病，18岁以后不会出现此病病因：4～9岁只有一条外骺动脉供应骨骺，此年龄血供最差。病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期诊断：①髋部疼痛，托马斯Thomas征（+）：患髋外展、后伸、内旋受限。②X线：股骨头密度增高，骨骺碎裂、变扁，股骨颈增粗，髋关节部分脱位。③放射性核素骨显像：患侧与健侧放射量相比小于60%可确诊治疗：固定最重要（支架固定或石膏固定）；手术治疗胫骨结节软骨病：又叫Osgood—Sch。12～14岁发病，18岁症状消失。治疗：不需服药和封闭颈椎病：神经根型（最多见，占50～60%）；神经根型：①颈肩痛，向上肢放射②上肢牵拉试验Eaton（+）；压头实验Spurling（+）椎动脉型：眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒脊髓型：四肢乏力、麻，持物、行走不稳，病理反射（+）交感神经型：①兴奋症状——心率快、血压高，头痛、恶心，②抑制症状——心率慢、血压低，头昏、流泪治疗：①颌枕带牵引、推拿按摩：除了脊髓型②颈托和围领：起到固定，撑开牵张作用③脊髓型进行性加重手术腰椎间盘突出：以腰～5、腰5～骶1发病率最高，占90～96%确诊首选CT①腰痛②坐骨神经痛：臀、腿和足外侧痛③马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常④直腿抬高实验（+）：60～70°鉴别：椎管狭窄——间歇性跛行梨状肌综合征——臀部和下肢痛明显治疗：①绝对卧床休息②持续牵引③激素硬膜外注射④若出现尿便障碍，影响生后→手术结缔组织病骨关节炎：负重较大的关节为主，膝、髋、脊柱和远端指关节最常受累。特征：关节软骨退行性变+继发性骨质增生临表：①大关节休息痛：睡眠时可疼醒（类风湿性关节炎为小关节）②晨僵和黏着感：＜30分钟（类风湿性关节炎＞1小时）③关节肿胀、压痛，关节活动弹响（骨摩擦音）④Heberden结节⑤X线关节间隙变窄，关节边缘有骨赘生成治疗：缓解症状——中药活血化瘀、非甾体抗炎药；出现畸形——手术治疗类风湿性关节炎RA：全身慢性、多发性、对称性小关节炎。病理：以滑膜炎为基本改变。临表：对称性关节痛和肿胀反复进行性发展，至少≥6周，最终导致关节破坏，强直和畸形1.晨僵：＞1小时。晨僵时间长短与病情程度成正比2.小关节疼痛肿胀及压痛：腕、掌指关节、近端指关节。呈对称性、持续性肿痛。关节隆起与受压部位有无痛性结节3.晚期患者出现关节畸形：“天鹅颈样（swanneck）”，“纽扣花样（boutonniere）”、手关节尺侧偏移、杵状指。4.关节外表现：①类风湿结节（提示本病活动期）：几乎所有脏器均可累计，如心、肺、眼②肺受累——肺间质病变、肺内结节样改变、Caplan综合症③心脏受累——心包炎④贫血——Fehy费尔蒂综合症：RA伴脾大，中性粒升高⑤干燥综合症辅助检查1.类风湿因子RF：70～80%阳性。RF阳性不一定是RA；RA也不一定都有RF阳性2.X线：骨质疏松；关节间隙变窄；关节面虫蚀样改变；关节半脱位和关节破坏后骨性强直诊断标准：①晨僵至少1小时≥6周②多个、小、对称性关节肿胀≥6周③皮下结节④X线手腕有明确的骨质疏松或骨侵蚀⑤RF＞1：32治疗：一线：非甾体抗炎药。二线：抗疟药。三线：激素原则是病情轻给一线或加用二线；病情重全都用上强直性脊柱炎：从骶髂关节向上蔓延至脊柱，导致纤维性或骨性强直。血清RF（阴性）特点：①16～30岁的男性好发，有遗传倾向②RF阴性；HLA—B27（+）；X线：虫蚀样、竹节样外观治疗：无法治愈，只能改善症状，柳氮磺吡啶、阿司匹林、激素等，骨与关节感染：诊断要点需要注意急性血源性骨髓炎：儿童多见，溶血性金葡菌感染。膝关节上下最常见。①起病急、高热；长骨干骺端剧烈疼痛、压痛。②早期诊断最有价值的是局部脓肿分层穿刺，靠MRI。发病半个月后X线才会有改变。一个月后变慢性会很麻烦治疗：足量抗生素。X线出现改变的前后，全身及局部症状消失→继续抗生素；局部症状不减退或加剧→手术引流慢性骨髓炎：确诊：X线片见死骨；有死骨经瘘管排出急性化脓性关节炎：突然高热，关节肿胀，活动受限。确诊靠关节液穿刺检查，浮髌实验（+），治疗：切开引流，抗生素。不用纱条引流→因为用纱条易形成瘘管。鉴别诊断：化脓性关节炎和急性血源性骨髓炎相比，前者有肿胀，后者没有。骨结核：脊柱结核最常见→腰椎结核最常见。腰部僵直，疼痛是最先出现的症状，少数患者寒性脓肿最早而就医。腰椎结核：儿童多见，单侧多见。患者像孕妇一样活动，双手托住腰部，重心后移，病人拾物时不能弯腰→拾物实验+X线：椎旁脓肿，腰大肌阴影增宽、椎体边缘破坏