2025 医学急危重症结核性淋巴结炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症结核性淋巴结炎护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，结核性淋巴结炎仍是我们不容忽视的感染性疾病。根据最新流行病学数据，全球结核发病率虽呈下降趋势，但肺外结核占比却从2015年的15%升至2024年的22%，其中结核性淋巴结炎（TuberculousLymphadenitis，TBL）约占肺外结核的35%。更值得警惕的是，急危重症型TBL（如合并大范围寒性脓肿破溃、混合感染、全身播散或出现呼吸/吞咽功能障碍）的临床救治难度大，患者死亡率较普通型高3-5倍。作为一线护理人员，我深刻体会到：急危重症TBL的护理绝非简单的“执行医嘱”，而是需要融合感染控制、伤口管理、营养支持、心理干预等多维度能力，更要在“急”中保持细致，在“危”中预判风险。今天，我将结合近三年经手的12例急危重症TBL病例，以其中一位典型患者的全程护理为线索，与大家分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年8月，我们科室收治了28岁的患者小周。她是一名幼儿园老师，主诉“颈部肿块伴低热2月，破溃流脓1周”。小周的病程发展极具急危特征：2个月前无诱因出现左侧颈部鸽蛋大小肿块，质硬、活动度差，无明显压痛，自认为“上火”未就医；1月前肿块增至鸡蛋大小，表面皮肤渐红，伴午后低热（37.5-38.2℃）、盗汗、乏力；1周前肿块自行破溃，流出米泔样脓液，每日渗液约50ml，局部疼痛加剧，影响吞咽，体温升至38.8℃，遂急诊入院。入院时查体：T38.9℃，P102次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；左侧颈部见6cm×5cm破溃面，边缘潜行，基底可见黄白色坏死组织，渗液有异味；颈部可触及3枚肿大淋巴结（最大约4cm×3cm），质硬、部分融合；双肺呼吸音清，病例介绍未闻及啰音；实验室检查：血常规WBC12.8×10⁹/L（中性粒细胞78%），ESR65mm/h，结核菌素试验（PPD）强阳性，T-SPOT.TB阳性；颈部超声提示“左侧颈部多发淋巴结肿大，部分融合，可见液性暗区”；脓液涂片抗酸杆菌阳性。入院诊断：急危重症结核性淋巴结炎（左侧颈部），合并混合感染，低蛋白血症（ALB32g/L）。这个病例的特殊性在于：患者从无痛性肿块到破溃仅2个月，进展迅速；破溃后合并细菌感染（脓液培养提示金黄色葡萄球菌），局部炎症反应剧烈；同时因长期消耗出现营养不良，这些都是急危重症TBL的典型表现。03护理评估护理评估面对小周这样的患者，护理评估必须“全面+动态”。我和责任护士用了2小时完成首次系统评估，后续每4小时观察重点指标，每日重新评估。健康史评估小周既往体健，无结核病史，但近3个月曾照顾过患肺结核的母亲（未规范治疗），存在明确结核接触史；发病后自行服用“阿莫西林”1周无效，未接受抗结核治疗，延误了最佳干预时机——这是很多急危重症TBL患者的共性问题：早期症状隐匿，患者易误认为普通炎症。身体状况评估除生命体征外，我们重点关注四个维度：局部病灶：破溃面大小、渗液量（每日记录）、气味（异味提示混合感染）、基底情况（坏死组织多少影响愈合）、周围皮肤（是否红肿热痛、有无新发淋巴结肿大）；全身感染指标：体温波动（是否呈弛张热）、WBC及中性粒细胞比例、CRP（入院时120mg/L，提示严重感染）；营养状态：ALB32g/L（正常35-55）、前白蛋白120mg/L（正常200-400），提示中度营养不良；功能影响：吞咽疼痛评分（NRS4分）、颈部活动度（左转受限30）。心理社会评估小周入院时情绪焦虑，反复说“会不会留疤？”“传染给孩子怎么办？”。她是单亲妈妈，独自抚养3岁女儿，担心住院费用（自费）和工作丢失，家庭支持仅靠姐姐偶尔探视——心理压力源主要来自疾病预后、经济负担和角色中断。这次评估让我们明确：小周的护理不仅要控制感染、促进伤口愈合，更要解决她的“心瘾”和“生存焦虑”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出6项主要护理诊断（按优先级排序）：1体温过高（与结核分枝杆菌及混合感染致炎症反应有关）；2急性疼痛（与淋巴结肿大压迫神经、破溃面炎症刺激有关，NRS评分4分）；3皮肤完整性受损（与淋巴结破溃形成创面有关，创面面积6cm×5cm，潜行深度1cm）；4营养失调：低于机体需要量（与长期低热消耗、吞咽疼痛致摄入不足有关，ALB32g/L）；5焦虑（与疾病进展快、担心预后及经济负担有关，SAS评分58分）；6知识缺乏（缺乏结核性淋巴结炎的治疗、隔离及自我管理知识）。7护理诊断这些诊断环环相扣：感染导致体温和疼痛，疼痛影响进食，进食不足加剧营养不良，而营养不良又延缓伤口愈合，最终形成“病理-心理”恶性循环——这正是急危重症TBL护理的难点所在。05护理目标与措施护理目标与措施我们为小周制定了“72小时控感染、2周促愈合、1月稳状态”的阶段性目标，措施紧扣诊断，注重“局部-全身-心理”协同。体温过高：3天内体温降至38℃以下，7天内恢复正常监测与记录：每4小时测体温（高热时每2小时），绘制体温曲线，观察热型（小周为弛张热，符合混合感染特点）；物理降温：体温＞38.5℃时，予温水擦浴（避开颈部创面）、冰袋置于腋下/腹股沟（避免直接接触皮肤）；药物护理：遵医嘱予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核，同时予头孢呋辛抗细菌感染。重点观察抗结核药副作用：利福平致尿液变红需提前告知患者（避免恐慌），吡嗪酰胺易引起高尿酸（监测尿酸，指导多饮水），异烟肼可能诱发周围神经炎（观察四肢麻木感）。急性疼痛：24小时内疼痛评分降至2分以下体位干预：协助取半卧位，减少颈部张力；用软枕支撑头部，避免压迫创面；非药物镇痛：播放轻音乐（小周喜欢儿歌）、指导深呼吸放松（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）；药物镇痛：疼痛评分＞3分时，予对乙酰氨基酚口服（避免使用非甾体抗炎药加重胃黏膜损伤），用药后30分钟评估效果（小周首次用药后1小时评分降至2分）。（三）皮肤完整性受损：2周内创面缩小至3cm×3cm，无新发潜行创面管理：采用“湿性愈合”理念：①清创：每日用0.9%氯化钠+庆大霉素冲洗（小周渗液多，前3天每日2次），清除坏死组织（用无菌镊子轻夹，避免暴力）；②敷料选择：渗液期用藻酸盐敷料（吸收渗液），肉芽生长期换用银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（保护）；③隔离：创面覆盖防水敷料，避免渗液污染衣物（小周曾因渗液弄湿领口哭泣，及时更换后情绪缓解）。急性疼痛：24小时内疼痛评分降至2分以下感染控制：接触创面前后严格手消，使用一次性换药包；脓液定期做细菌培养（小周第5天培养提示金黄色葡萄球菌对头孢呋辛敏感，继续原方案）。（四）营养失调：1周内ALB升至35g/L，1月内前白蛋白正常饮食指导：小周因吞咽痛拒食，我们定制了“温凉-流质-半流质”过渡方案：前3天予常温酸奶、藕粉（温度＜40℃减少刺激），疼痛缓解后加鸡蛋羹、鱼肉泥（高蛋白），2周后过渡到软米饭+剁碎的蔬菜；营养支持：遵医嘱静脉补充人血白蛋白（每日10g），同时口服复合维生素（B族促进代谢）；进食辅助：指导用吸管小口进食（减少颈部活动），餐后用生理盐水漱口（保持口腔清洁）。焦虑：1周内SAS评分降至50分以下认知干预：用图片对比讲解TBL愈合过程（展示类似患者创面从大到小的照片），告诉小周“你的创面在慢慢变浅，这是好现象”；1社会支持：联系其姐姐参与护理（教她换药时的注意事项），允许女儿视频通话（小周看到女儿喊“妈妈加油”时哭了，但之后明显开朗）；2经济支持：协助申请医疗救助（小周符合本地结核患者补助政策，后续住院费用减免40%）。3知识缺乏：出院前掌握用药、隔离及复诊要点一对一宣教：用“提问-解答”模式：小周问“吃药要多久？”，答“至少12个月，不能漏服，否则易耐药”；问“什么时候能上班？”，答“创面愈合、痰涂片阴性后需医生评估”；01图文手册：制作“抗结核药副作用自查表”（标注“皮肤黄染/尿色深立即就诊”等关键项），“居家隔离要点”（戴口罩、分餐具、每日通风3次）。02这些措施实施后，小周的变化肉眼可见：第3天体温降至37.8℃，第5天创面渗液减少50%，第7天能正常进食，第10天SAS评分45分，主动询问“什么时候能给孩子讲故事”——这让我们确信，护理的温度能加速康复。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症TBL的并发症就像“潜伏的炸弹”，稍不注意就可能引爆。在小周的护理中，我们重点防范了以下4类并发症：寒性脓肿破溃加重表现：创面突然扩大、渗液激增（＞100ml/日）、出现恶臭。我们的应对是：①增加换药频率（每日3次）；②请外科会诊（必要时行脓肿切开引流）；③加强营养（小周未出现此情况，但我们备好了负压吸引装置）。混合感染扩散表现：局部红肿范围扩大（超过创面边缘5cm）、体温复升、WBC＞15×10⁹/L。小周入院第4天曾出现创面周围皮肤红肿（原红肿范围3cm，增至5cm），我们立即做了血培养（阴性），加强局部消毒（用碘伏湿敷30分钟），3天后红肿消退——这提醒我们：局部炎症的细微变化都要抓住。全身播散表现：出现咳嗽、胸痛（肺播散）、腹痛（腹腔淋巴结受累）、头痛（脑膜受累）。我们每日听诊双肺（小周始终清晰），观察腹部体征（无压痛），监测神经系统（无颈强直），所幸未发生播散。心理障碍表现：持续情绪低落、失眠、拒绝治疗。小周曾因担心留疤说“治好了也丑”，我们联系了整形科会诊（告知“创面愈合后可激光修复”），并鼓励她用围巾遮挡（送了她一条淡蓝色围巾，她每天戴着）——有时，一条围巾比十句安慰更有用。并发症的护理关键在“早发现、早干预”，这需要护士有“侦探式”的观察力：多问一句“今天哪里不舒服？”，多看一眼“创面边缘有没有新变化？”，多摸一次“淋巴结有没有变大？”。07健康教育健康教育出院前3天，我们为小周做了系统的健康教育，内容涵盖“治病-防病-生活”三位一体：疾病知识重点强调：“结核性淋巴结炎是可治愈的，但必须足疗程用药（至少12个月），擅自停药会导致耐药，那时治疗难度会增加10倍！”用小周的话来说：“我现在听到‘漏服药’比听到‘破溃’还害怕。”用药指导服药时间：异烟肼、利福平晨起空腹顿服（间隔1小时），乙胺丁醇餐后服（减少胃肠反应）；副作用监测：每周查一次肝功能（小周有乙肝病毒携带，是肝损伤高危人群），每月查视力（乙胺丁醇可能致视神经炎）；特殊情况处理：若漏服＜12小时补服，＞12小时跳过（不可加倍），并记录在“服药日记”中（我们给她买了带提醒功能的药盒）。生活方式营养：每日蛋白质摄入≥1.2g/kg（小周50kg，需60g，相当于3个鸡蛋+200ml牛奶+100g鱼肉）；01隔离：居家时戴口罩（尤其接触女儿时），餐具单独煮沸消毒（15分钟），房间每日通风2次（每次30分钟）；02活动：避免剧烈颈部运动（如快速转头），3个月内禁止游泳（创面虽愈但皮肤较薄）。03随访计划制定“1-3-6-12”随访表：出院1周复查肝功能，3周复查颈部超声，6个月评估淋巴结大小，12个月评估治愈情况。小周特意把随访表贴在冰箱上，她说：“这是我的‘康复日历’。”健康教育不是“填鸭式”说教，而是“设身处地”的指导——当患者真正理解“为什么要这样做”，依从性会提高80%。08总结总结回顾小周的护理历程，我最深的体会是：急危重症结核性淋巴结炎的护理，是“细节与温度”的双重考验。从监测体温的刻度，