2025 医学急危重症重症重症 PICU 护理课件

2025医学急危重症重症重症PICU护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言深夜的PICU总是带着一种特殊的紧张感，监护仪的滴答声、呼吸机的规律性起伏、护士站偶尔传来的低声讨论，交织成这里特有的“生命交响曲”。作为一名在PICU工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的话：“这里的每一个孩子，都是被命运暂时按下‘加速键’的小战士；而我们，是他们最可靠的‘后勤部队’——既要用专业托住生命的底线，更要用温度接住家长的焦虑。”2025年的今天，医学急危重症领域的诊疗技术突飞猛进，从精准液体复苏到ECMO（体外膜肺氧合）的普及，从炎症因子风暴的靶向治疗到多器官功能支持的精细化管理，每一项进步都对PICU护理提出了更高要求。不同于普通儿科病房，PICU的患儿病情更急、变化更快、涉及系统更复杂，往往合并多器官功能障碍；而他们的家长，多处于“信息休克期”，既渴望了解病情，又恐惧面对现实。前言这就要求我们的护理工作必须做到“技术有精度、观察有维度、沟通有温度”——既要熟练掌握各类仪器的使用（比如持续血液净化的参数调整），又要能从细微的生命体征波动中捕捉病情变化（比如尿量减少0.5ml/kg/h可能是休克进展的信号），更要在高压环境下用共情建立信任（比如握住家长颤抖的手说“我们和你们一起守着孩子”）。接下来，我将结合近期参与救治的一例脓毒症休克合并多器官功能障碍患儿的全程护理，与大家分享PICU急危重症护理的实践经验。希望通过这个真实案例，还原“从评估到干预、从急救到康复”的全链条护理逻辑，也让更多人看到：在PICU的“生死时速”里，护理工作从不是“执行医嘱的配角”，而是与医生、家长并肩的“生命合伙人”。02病例介绍病例介绍“小宇，3岁8个月，因‘发热4天，精神萎靡1天’急诊入院。”那是今年3月的一个清晨，我刚接班就接到急诊科的电话。电话里，急诊护士的声音带着紧迫：“体温39.8℃，血压75/40mmHg（正常3岁儿童血压约90/60mmHg），心率170次/分，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间（CRT）5秒，已经开放两路静脉，正在输注生理盐水20ml/kg扩容……”10分钟后，小宇被推进PICU。我第一眼看到他时，这个原本活泼好动的小男孩正闭着眼睛，小脸苍白得几乎透明，四肢像冰块一样凉，就连扎留置针时都没哭——这比哭闹更让我揪心，因为“无反应”往往提示病情已进入危重阶段。病例介绍快速查阅病历：患儿4天前因“上呼吸道感染”在外院就诊，口服头孢克肟3天无效，发热峰值从38.5℃升至40℃；1天前出现拒食、嗜睡，家长自行给予布洛芬退热后体温短暂下降，但随即反复。入院查血常规：白细胞28×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞89%，C反应蛋白（CRP）210mg/L（正常＜10mg/L）；降钙素原（PCT）12ng/ml（正常＜0.5ng/ml）；乳酸（Lac）5.2mmol/L（正常＜2mmol/L）；床边超声提示肠壁水肿、肝脾肿大；心脏超声显示射血分数（EF）55%（正常＞60%），提示心肌收缩力下降。结合临床表现，医生立即诊断为“脓毒症休克（代偿期向失代偿期过渡）、多器官功能障碍（循环、胃肠、凝血系统受累）”，予目标导向治疗（EGDT）：快速补液、广谱抗生素（美罗培南+万古霉素）、血管活性药物（去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg）、质子泵抑制剂护胃、动态监测乳酸及血气分析。病例介绍“先给小宇盖上升温毯，四肢用软毛巾包裹，避免低温加重微循环障碍。”我一边和同事们调整床单位，一边轻声说。此时小宇的妈妈攥着孩子的小手，眼泪大颗大颗掉在床单上：“护士，他是不是快不行了？我们昨天还带他去公园玩……”我蹲下来，握住她另一只手：“阿姨，小宇现在确实很危险，但我们有信心和他一起闯过这关。您看，他的心率虽然快，但还在规律跳动；血压经过补液已经升到80/45mmHg了，这就是好迹象。您先稳定情绪，后面需要您配合的地方很多。”那一刻，我清楚地意识到：这个病例不仅是对患儿生理机能的挑战，更是对整个护理团队“急危重症综合应对能力”的全面检验——从早期识别休克征象，到多参数动态监测；从液体复苏的精准管理，到并发症的预防性干预；从患儿的舒适护理，到家长的心理支持，每一个环节都容不得半点疏漏。03护理评估护理评估PICU的护理评估必须“快、准、全”——“快”是因为病情变化以分钟计，“准”是因为细微偏差可能影响救治方向，“全”是因为急危重症往往涉及多系统受累。针对小宇的情况，我们从以下维度展开评估：生命体征与循环状态基本生命体征：入科时T39.5℃（肛温），P175次/分（窦性心动过速），R40次/分（呼吸急促，辅助呼吸肌参与），BP82/48mmHg（MAP59mmHg，低于年龄校正值65mmHg），SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min）。循环灌注指标：CRT4秒（正常＜2秒），四肢皮肤花斑（提示微循环障碍），足背动脉搏动弱，尿量（经导尿）0.8ml/kg/h（正常＞1ml/kg/h），中心静脉压（CVP）6mmHg（目标8-12mmHg），乳酸5.2mmol/L（目标6小时内降至＜2mmol/L）。各器官功能状态呼吸系统：双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音；血气分析：pH7.28（代酸），PaCO₂32mmHg（代偿性过度通气），PaO₂88mmHg（氧合尚可），BE-8mmol/L（提示代谢性酸中毒）。胃肠系统：腹胀（腹围较入院时增加3cm），肠鸣音1次/分（减弱），胃潴留100ml（鼻饲后2小时回抽），大便隐血阳性（提示胃肠黏膜损伤）。神经系统：嗜睡，刺痛反应弱（格拉斯哥昏迷评分GCS9分：睁眼2分，语言2分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射存在。凝血功能：D-二聚体2.5μg/ml（正常＜0.5μg/ml），纤维蛋白原（FIB）1.8g/L（正常2-4g/L），提示高凝状态向低凝转化风险。2341实验室与辅助检查动态持续监测血常规（关注白细胞、血小板变化）、CRP/PCT（评估感染控制情况）、肝肾功能（ALT/AST、肌酐）、心肌酶（肌钙蛋白I）、血气分析（动态调整酸碱平衡）。心理社会因素患儿：年龄小，无法准确表达不适，主要通过行为（哭闹/嗜睡）、体动（挣扎/不动）反映需求；因穿刺、制动产生恐惧，表现为对医护人员的抗拒（如拔管、踢打）。家长：初为父母，缺乏医学知识，处于“自责+恐惧”状态（反复询问“是不是我们耽误了治疗？”）；经济压力（外地就诊，自费比例高）；信息需求迫切但理解能力受限。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出以下6项关键护理诊断（按优先级排序）：1组织灌注无效（全身）与脓毒症休克导致的微循环障碍、有效循环血容量不足有关2依据：CRT延长、四肢湿冷、尿量减少、乳酸升高、MAP低于目标值。3气体交换受损与感染性炎症反应导致的肺毛细血管通透性增加、代偿性过度通气有关4依据：呼吸急促、血气分析提示代酸合并代偿性呼碱、SpO₂依赖吸氧。5体温过高与脓毒症时炎症因子释放、下丘脑体温调节中枢紊乱有关6依据：持续高热（＞39℃）、皮肤灼热、末梢循环差（冷休克表现）。7有皮肤完整性受损的风险与持续卧床、循环障碍、水肿、医疗器械压迫有关8依据：四肢花斑、皮肤湿冷、使用升温毯（温度40℃）、留置中心静脉导管（颈内静脉）、尿管及胃管固定处皮肤受压。9护理诊断潜在并发症：多器官功能衰竭（MODS）、导管相关血流感染（CRBSI）、深静脉血栓（DVT）与严重感染、血流动力学不稳定、侵入性操作有关依据：乳酸持续升高、CVP波动大、存在中心静脉导管等侵入性装置。家长焦虑/恐惧与患儿病情危重、缺乏疾病认知、环境陌生有关依据：家长反复询问病情、坐立不安、睡眠障碍（连续36小时未合眼）。05护理目标与措施护理目标与措施PICU的护理目标必须“可量化、可追踪、可调整”。我们以小宇的救治目标（24小时内稳定循环、48小时内控制感染、72小时内器官功能逐步恢复）为导向，制定了以下护理措施：目标1：6小时内改善组织灌注，乳酸≤2mmol/L，尿量≥1ml/kg/h，MAP≥65mmHg措施：液体复苏管理：严格遵循EGDT方案，前1小时予晶体液（生理盐水）40ml/kg（分2次20ml/kg），监测CVP（目标8-12mmHg）、每小时尿量及血压变化。记录每毫升液体输入后的反应——如输入第20ml/kg后，小宇的CVP从6mmHg升至9mmHg，尿量增加至1.2ml/kg/h，但血压仍波动在85/50mmHg（MAP62mmHg），提示需加用血管活性药物。护理目标与措施血管活性药物护理：遵医嘱予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min泵入，使用专用深静脉通路（避免外渗导致组织坏死），每15分钟记录血压、心率、CVP；根据MAP调整剂量（最终滴定至0.1μg/kg/min时，MAP稳定在68mmHg）。持续灌注评估：每30分钟监测CRT（4小时后缩短至2秒）、四肢温度（2小时后转为温暖）、乳酸（2小时测1次，6小时降至1.8mmol/L）。目标2：24小时内维持有效气体交换，SpO₂≥95%（不吸氧），血气分析pH7.35-7.45措施：呼吸支持：初期予鼻导管吸氧（2L/min），但小宇呼吸频率持续＞40次/分，出现三凹征，改为头罩吸氧（4L/min），SpO₂维持在97%；动态听诊双肺呼吸音（每班2次），警惕湿啰音（提示肺水肿）。护理目标与措施体位管理：抬高床头30，每2小时翻身拍背（避开输液侧），促进排痰；因小宇嗜睡，予侧卧位防止误吸。酸碱平衡调节：遵医嘱予5%碳酸氢钠10ml静推（纠正代酸），推注后30分钟复查血气（pH升至7.32），避免过度纠酸导致低钾。目标3：4小时内体温降至38.5℃以下，24小时内维持36.5-37.5℃措施：物理降温：因小宇四肢湿冷（冷休克），避免酒精擦浴（加重外周血管收缩），予头部冰枕（包裹毛巾防冻伤）、温水擦拭颈部/腋窝（避开胸前区），每30分钟监测肛温（从39.5℃降至38.2℃耗时3小时）。护理目标与措施药物降温：体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚栓0.15g纳肛（避免肌注增加患儿痛苦），用药后1小时复测体温（37.8℃）。环境控制：调节室温24-26℃，湿度50-60%，避免过冷或过热刺激。目标4：住院期间皮肤完整，无压疮/器械相关性损伤措施：减压护理：使用水胶体敷料保护骨隆突处（骶尾部、足跟），每2小时翻身时检查皮肤（重点观察导管固定处、升温毯接触部位）；小宇因水肿，皮肤菲薄，予软枕垫高四肢，避免长时间受压。导管护理：中心静脉导管（CVC）每日用2%氯己定消毒，透明敷贴固定（注明更换时间），观察局部有无红肿/渗液（小宇CVC置管7天，无感染迹象）；胃管、尿管固定处用棉垫缓冲，避免摩擦。护理目标与措施清洁护理：每日温水擦浴2次（避开穿刺部位），及时清理大小便（小宇因胃肠功能障碍有腹泻，予氧化锌软膏保护肛周皮肤）。目标5：72小时内无MODS/CRBSI/DVT等并发症措施：MODS预防：每小时记录意识（GCS评分）、尿量、肠鸣音；监测肝肾功能（每日查ALT/AST、肌酐），小宇入院第3天ALT从120U/L降至60U/L（正常＜40U/L），提示肝功能改善。CRBSI预防：严格手卫生（接触患儿前后用速干手消），CVC换药时执行最大无菌屏障（帽子、口罩、无菌衣、大铺巾），小宇住院10天，血培养始终阴性。护理目标与措施DVT预防：因小宇循环不稳定，暂不使用气压治疗，予被动活动四肢（每2小时1次，每次5分钟），观察双下肢是否对称肿胀（住院期间无DVT发生）。目标6：24小时内家长焦虑评分（SAS）降低20%，建立有效沟通措施：信息透明化：每4小时向家长反馈病情（如“小宇今天尿量达标了，乳酸也降下来了”），用通俗语言解释专业术语（如“乳酸高说明身体缺氧，现在降了就是氧气够用了”）。参与式护理：指导家长为小宇擦手、轻声说话（“妈妈在这儿，小宇最勇敢了”），增强其掌控感；允许父亲每日1次穿隔离衣进病房（仅限10分钟），减少“被隔离”的恐惧感。心理支持：发现小宇妈妈手抖、吃不下饭，联系医院心理科会诊，予放松训练指导（如深呼吸、渐进式肌肉放松）；我也利用换班间隙陪她聊几句：“我家孩子小时候也生过重病，当时我比您还慌。但您看，现在不都好好的？小宇有这么爱他的爸爸妈妈，一定能挺过去。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在小宇的救治过程中，我们始终紧绷“并发症预防”这根弦——脓毒症休克患儿就像“走钢丝的人”，任何一个系统的崩溃都可能引发连锁反应。以下是我们重点关注的并发症及应对：休克进展（从代偿期到失代偿期）观察要点：血压进行性下降（MAP＜60mmHg）、尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时、乳酸＞6mmol/L、意识障碍加重（GCS＜8分）。护理措施：每15分钟记录生命体征，发现小宇入院2小时时乳酸升至5.8mmol/L（比入科时更高），立即通知医生，加用氢化可的松（2mg/kg）抑制炎症反应，同时加快补液速度（第2个20ml/kg生理盐水30分钟内输完），30分钟后乳酸降至5.2mmol/L，尿量增加至1ml/kg/h。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞50次/分、SpO₂＜90%（吸氧状态下）、血气分析PaO₂/FiO₂＜300mmHg（ARDS诊断标准）。护理措施：小宇入院时虽无ARDS，但因炎症风暴可能累及肺脏，我们每2小时监测呼吸频率及氧合指数；住院第2天，小宇呼吸频率升至45次/分，SpO₂93%（头罩吸氧4L/min），立即行床旁胸片（提示双肺纹理增粗，无实变），予雾化吸入布地奈德（减轻气道炎症），3小时后呼吸频率降至40次/分，SpO₂回升至96%。胃肠功能衰竭（肠麻痹、消化道出血）观察要点：腹胀加重（腹围每日增加＞2cm）、胃潴留＞100ml（鼻饲后2小时回抽）、大便隐血阳性、呕血/黑便。护理措施：小宇入院时胃潴留100ml，予胃肠减压（持续低负压吸引），每4小时评估胃内容物量（24小时后减至30ml）；大便隐血阳性期间，暂停经口喂养，予全肠外营养（TPN），待大便隐血转阴（第3天）后，从5ml/h开始鼻饲瑞代（短肽型肠内营养剂），逐步增加至20ml/h（第5天完全过渡到肠内营养）。导管相关血流感染（CRBSI）观察要点：不明原因发热（排除其他感染灶）、CVC穿刺点红肿/渗液、血培养（导管血与外周血）结果阳性且导管血菌落数≥10倍外周血。护理措施：小宇使用CVC期间，我们严格执行“导管维护六步法”（评估-消毒-换药-固定-记录-教育），每日检查敷贴是否松动（及时更换），避免经CVC输入脂肪乳（易致敷贴脱落）；住院第7天，小宇体温37.8℃（无其他感染迹象），立即抽取导管血及外周血培养（结果均阴性），考虑为吸收热，未拔管。07健康教育健康教育PICU的健康教育不是“出院前的临时任务”，而是贯穿整个救治过程的“双向沟通”——既要让家长“知道该做什么”，更要让他们“相信能做到”。针对小宇一家，我们分阶段开展了以下教育：1.急性期（入院0-3天）：以“缓解焦虑、明确配合事项”为重点疾病知识：用图片+简单语言解释“脓毒症休克”（“细菌在身体里捣乱，让小血管像漏了的水管，需要我们帮忙把水补回去”）。配合要点：告知“不能随意触碰输液管/尿管”“探视时要戴口罩/换鞋”“有任何疑问随时按呼叫铃”。心理支持：教家长“非接触式安抚”（如轻拍小宇手背、轻声说话），避免因过度摇晃加重患儿不适。健康教育2.稳定期（入院4-7天）：以“功能恢复、日常照护”为重点康复训练：小宇意识清醒后（GCS13分），指导家长协助做被动肢体活动（“握住小宇的手，慢慢弯曲手肘，每天3次，每次5分钟”），预防肌肉萎缩。营养管理：肠内营养期间，教家长识别“不耐受信号”（如腹胀、呕吐），并示范鼻饲操作（“抬高床头30，推注速度要慢，推完后用20ml温水冲管”）。用药指导：小宇体温稳定后需口服抗生素（阿莫西林克拉维酸钾），教家长“按体重计算剂量”（“小宇15kg，每次7.5mg/kg，每天2次”）、“用温水溶解，避免与牛奶同服”。健康教育3.出院前（入院8-10天）：以“家庭护理、应急处理”为重点环境调整：家中保持通风（每日2次，每次30分钟），避免人群聚集（“近期别带小宇去超市/游乐场”）。病情监测