2025 医学急危重症重症重症多发性骨髓瘤合并肾损伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症多发性骨髓瘤合并肾损伤护理课件01前言前言站在ICU的监护仪前，看着屏幕上跳动的肌酐数值从780μmol/L降到520μmol/L，张阿姨攥着我手的力气也逐渐大了些——这是我参与护理的第12例多发性骨髓瘤（MM）合并肾损伤患者。近年来，随着人口老龄化加剧，MM发病率以每年3%的速度递增，而其中60%~70%的患者会合并肾损伤，这一比例在急危重症患者中甚至高达80%。这类患者往往同时面临骨破坏、高钙血症、异常免疫球蛋白沉积等多重打击，肾损伤不仅是病情恶化的“加速器”，更让原本脆弱的治疗耐受性雪上加霜。作为临床护理工作者，我们深刻体会到：MM合并肾损伤的护理绝非单一器官的支持，而是需要从血液、骨骼、肾脏、免疫等多系统协同干预；护理的重点也不仅是执行医嘱，更在于早期识别病情变化、阻断肾损伤进展链、提升患者生存质量。今天，我将结合近期一例典型病例，与大家分享这类急危重症患者的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍患者王某某，男，68岁，因“腰背部疼痛3月，少尿伴乏力1周”于2024年11月20日急诊入院。家属代诉：患者3月前无诱因出现腰背痛，夜间加重，自行服用“止痛药”（具体不详）后缓解不明显；1周前尿量骤减至约400ml/日，伴恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物）、双下肢水肿，遂急诊就诊。既往史：高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；否认糖尿病、慢性肾病病史；无药物过敏史。入院查体：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；贫血貌，睑结膜苍白；腰骶部压痛（+），叩击痛（+）；双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动可及；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。病例介绍辅助检查：血常规：Hb78g/L（正常130-175g/L），PLT120×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L），WBC5.2×10⁹/L；生化：Scr792μmol/L（正常59-104μmol/L），BUN28.6mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），UA520μmol/L（正常208-428μmol/L），血钙2.85mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）；尿常规：蛋白（+++），尿本周蛋白（+），尿β2微球蛋白12.5mg/L（正常＜0.2mg/L）；免疫固定电泳：IgG-κ型M蛋白（+）；病例介绍骨髓穿刺：浆细胞占比32%（正常＜5%），可见双核浆细胞；骨盆CT：L3椎体压缩性骨折，多发骨小梁稀疏、虫蚀样破坏；肾脏超声：双肾大小正常（左10.5cm×5.2cm，右10.3cm×5.0cm），皮质回声增强。治疗经过：入院后诊断为“多发性骨髓瘤（IgG-κ型，DS分期Ⅲ期B组，R-ISS分期Ⅱ期）、慢性肾脏病5期（尿毒症期）、腰椎压缩性骨折”。予硼替佐米+地塞米松（VTD方案）化疗，同时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）每日8小时，辅以降钙（唑来膦酸）、纠正贫血（重组人促红素+铁剂）、护胃（泮托拉唑）等治疗。03护理评估护理评估面对这样一位多系统受累的急危重症患者，我们从入院即刻启动了“动态、多维度”护理评估，重点围绕以下四方面展开：健康史与治疗背景通过详细询问患者及家属，梳理出关键线索：①疼痛进展轨迹：从间歇性腰背痛到活动受限，提示骨破坏逐渐加重；②尿量变化：1周内从1500ml/日骤降至400ml/日，符合MM肾损伤“急性加重”特征；③用药史：长期服用非甾体类止痛药可能加重肾损伤，需警惕药物性肾损害叠加；④基础疾病：高血压病史可能导致肾小动脉硬化，与MM肾损伤形成“双重打击”。身体状况评估采用“望触叩听”结合量表评分：生命体征：血压偏高（150/95mmHg）与容量负荷过重、肾素-血管紧张素系统激活相关；心率增快（96次/分）可能因贫血、缺氧代偿；水肿程度：双下肢凹陷性水肿（++），按压后5秒恢复，提示细胞外液增加约5kg；疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛3分，翻身时7分，影响睡眠；肾功能指标：Scr792μmol/L提示尿毒症期，尿β2微球蛋白升高提示近端肾小管损伤（MM肾损伤典型表现）；高钙血症：血钙2.85mmol/L（轻度升高），患者暂未出现意识改变，但需警惕进展为高钙危象（＞3.5mmol/L）。辅助检查解读重点关注与护理决策相关的指标：①M蛋白类型（IgG-κ）提示肾内管型形成风险高（κ轻链更易沉积）；②骨髓浆细胞比例（32%）反映肿瘤负荷，与肾损伤程度正相关；③肾脏超声皮质回声增强但大小正常，提示肾损伤以间质病变为主（非萎缩性肾病，存在可逆可能）。心理社会状况患者入院时情绪焦虑，反复询问“还能活多久”“透析要做一辈子吗”；家属因经济压力（化疗+CRRT费用高）表现出沉默回避。我们通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估得分为18分（中度焦虑），需重点关注心理支持。04护理诊断护理诊断1基于系统评估，结合NANDA-I护理诊断标准，我们确定了以下6项优先护理诊断：2体液过多与肾小球滤过率下降、尿蛋白丢失及CRRT超滤不足有关（依据：双下肢水肿++，24小时尿量400ml，Scr792μmol/L）；3急性疼痛（腰背部）与多发性骨髓瘤骨破坏、腰椎压缩性骨折有关（依据：NRS评分7分，翻身时加重）；4有感染的危险与化疗后骨髓抑制、低白蛋白血症、免疫功能紊乱有关（依据：Hb78g/L，白蛋白32g/L，化疗药物抑制免疫）；5活动无耐力与贫血、营养不良及疼痛限制活动有关（依据：步行50米即感乏力，需搀扶）；护理诊断知识缺乏（疾病与治疗相关）与首次确诊、信息获取不足有关（依据：患者询问“骨髓瘤是什么病”“透析会依赖吗”）；焦虑与病情危重、经济压力及预后不确定有关（依据：HAMA评分18分，入睡困难，反复询问预后）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理计划，核心是阻断肾损伤进展、缓解症状、预防并发症，同时兼顾患者身心需求。（一）体液过多：目标72小时内尿量＞800ml/日，水肿减轻至+容量管理：严格记录24小时出入量（精确到10ml），入量=前1日尿量+500ml（不显性失水），限制钠盐＜3g/日；CRRT护理：每小时监测滤出量（目标超滤率8-10ml/kg/h），观察穿刺处（股静脉置管）有无渗血、红肿；每4小时评估肢体温度、皮肤弹性，避免超滤过快导致低血压（维持平均动脉压＞65mmHg）；用药观察：使用呋塞米时监测电解质（尤其血钾），警惕低钾血症（表现为肌无力、心律失常）；护理目标与措施在右侧编辑区输入内容（三）有感染的危险：目标住院期间无发热（T＜38.5℃），白细胞≥3.0×10⁹（二）急性疼痛：目标48小时内NRS评分≤3分，夜间睡眠＞5小时非药物干预：协助轴线翻身（保持脊柱平直），腰背部垫软枕支撑；播放轻音乐分散注意力；药物镇痛：遵医嘱予羟考酮缓释片（10mgq12h），观察起效时间（约1小时）及副作用（便秘、恶心），予乳果糖预防便秘；骨保护治疗：唑来膦酸输注时控制滴速＞15分钟，监测输注后3天内是否出现“流感样症状”（发热、肌肉痛，予对乙酰氨基酚对症）；护理目标与措施/L环境管理：入住单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（家属需戴口罩、手消毒）；无菌操作：CRRT管路、静脉穿刺严格无菌，定期更换敷贴（透明敷贴每72小时更换，渗液时及时更换）；感染监测：每4小时测体温，观察口腔（有无溃疡）、尿路（尿色、异味）、肺部（咳嗽、咳痰）症状；每周查血常规、C反应蛋白；护理目标与措施（四）活动无耐力：目标1周内可独立床旁坐立10分钟，2周内搀扶行走100米渐进式活动：急性期（前3天）绝对卧床，协助床上肢体被动运动（每2小时1次）；3天后逐步过渡到主动屈伸下肢→坐起→床旁站立（每次5分钟，每日2次）；营养支持：予优质低蛋白饮食（0.6g/kg/d，其中50%为动物蛋白），补充必需氨基酸（开同片4片tid）；监测前白蛋白（目标＞150mg/L）；纠正贫血：重组人促红素（3000U皮下注射每周2次），铁剂（多糖铁复合物150mgqd），观察注射部位有无硬结，定期复查Hb（目标100g/L以上）；护理目标与措施（五）知识缺乏：目标3天内掌握疾病基本概念、用药注意事项及自我监测要点分层教育：用“通俗版”解释MM（“骨髓里的坏细胞太多，破坏骨头和肾脏”），结合示意图讲解肾损伤机制（“坏细胞产生的毒素堵住了肾小管”）；重点强化：CRRT期间避免置管侧下肢弯曲（防管路打折），服用羟考酮需按时（不可漏服或加量），出现尿量突然减少（＜300ml/日）或骨痛加重需立即告知医护；工具辅助：发放“护理要点卡片”（图文版），内容包括饮食表格（高钙食物黑名单：牛奶、虾皮）、用药时间提醒（红色标注羟考酮、铁剂）；焦虑：目标5天内HAMA评分≤12分，能主动表达需求家属支持：单独与家属沟通（避开患者），解释治疗费用可申请大病医保（报销比例约70%），指导其多陪伴（如握握手、说说话）而非刻意隐瞒病情；建立信任：每日固定时间与患者沟通（如晨间护理后10分钟），认真倾听其担忧（如“拖累家人”），回应“您的配合对治疗很重要，我们一起想办法”；成功案例激励：经患者同意，分享同病房类似病例（65岁患者经治疗后尿量恢复，已出院规律化疗），增强治疗信心。01020306并发症的观察及护理并发症的观察及护理MM合并肾损伤患者如同“走在钢丝上”，任何细微变化都可能引发连锁反应。我们重点监测以下4类并发症：高钙危象MM患者因骨破坏释放大量钙，若CRRT超滤不足或降钙治疗不及时，易进展为高钙危象（血钙＞3.5mmol/L）。观察要点：①神经系统：嗜睡、烦躁、甚至昏迷；②消化系统：严重恶心呕吐、便秘；③循环系统：QT间期缩短、心律失常。护理措施：每2小时测血钙（指尖血快速检测），保持尿量＞150ml/h（必要时增加CRRT滤出量），避免使用含钙药物（如葡萄糖酸钙）。感染性休克低白蛋白、化疗后粒细胞减少（WBC＜2.0×10⁹/L）是感染高危因素。曾有1例患者因口腔溃疡未及时处理，发展为败血症（T39.5℃，血压80/50mmHg）。我们的经验是：①每日口腔护理2次（生理盐水+碳酸氢钠交替），用软毛牙刷；②监测PCT（降钙素原）＞2ng/ml提示细菌感染，需立即升级抗生素；③出现寒战、血压下降时，快速补液（晶胶比例2:1），同时准备血管活性药物（去甲肾上腺素）。血栓栓塞MM患者因高黏滞血症（M蛋白增多）、长期卧床，深静脉血栓（DVT）风险是常人的3倍。我们常规予低分子肝素（4000Uqd）抗凝，同时：①使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次（每次30分钟）；②观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示DVT可能；③若突发胸痛、咯血，警惕肺栓塞（立即高流量吸氧，通知医生）。骨相关事件（SREs）包括病理性骨折、脊髓压迫等。该患者已存在L3压缩性骨折，护理中重点防二次损伤：①搬运时使用“平移法”（3人同时托头、腰、腿）；②指导患者“三步起身法”（平躺→侧躺→用手撑床坐起）；③避免弯腰、提重物（如自己端水杯）；④定期复查骨密度（每3月1次），调整唑来膦酸剂量。07健康教育健康教育出院前3天，我们通过“一对一+情景模拟”完成健康教育，确保患者及家属“听得懂、记得住、做得到”。疾病知识用“三句话总结”：①骨髓瘤是骨髓里的坏细胞太多，会破坏骨头和肾脏；②肾损伤主要因为坏细胞产生的毒素堵住了肾小管；③治疗需要长期化疗+护肾，定期复查很重要。用药指导制作“用药盒”（分7格，标注早中晚），重点强调：①硼替佐米需冷藏（2-8℃），注射后可能出现周围神经病变（手脚麻木），需立即告知医生；②羟考酮不可碾碎服用（影响缓释效果），漏服超过12小时需补服半量；③铁剂需餐后服用（减少胃肠刺激），服药后大便变黑属正常。饮食管理发放“饮食金字塔”图：塔底（每日必吃）：优质蛋白（鸡蛋1个、瘦肉50g）、低磷蔬菜（冬瓜、白菜）；塔中（适量）：米饭200g、苹果1个；塔顶（尽量不吃）：高钙（牛奶）、高磷（动物内脏）、高盐（腌制品）。活动与休息制定“活动计划表”：①每日上午、下午各散步10分钟（家属陪同）；②避免久坐（每30分钟起身活动）；③睡眠时腰背部垫软枕（维持生理曲度）；④绝对禁止剧烈运动（如爬山、提重物）。自我监测教会患者“三看一摸”：①看尿量：准备量杯，每日记录（目标＞1500ml）；②看尿液：颜色变深（茶色）或有泡沫（经久不散）需就诊；③看水肿：按压脚踝，凹陷＞2秒提示水多了；④摸脉搏：每分钟＞100次或＜50次需警惕。08总结总结回顾王叔叔28天的住院历程，从入院时少尿、剧痛到出院时尿量1800ml/日、NRS评分1分，从焦虑沉默到主动和我们聊孙子的照片——这让我深刻体会到：MM合并肾损伤的护理，是“科