2025 医学急危重症重症重症 SBAR 沟通护理课件

2025医学急危重症重症重症SBAR沟通护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的走廊里，看着墙上电子屏跳动的生命体征数据，我总想起三年前那个手忙脚乱的夜班——一位急性左心衰患者被推进来，我拿着病历本追着医生汇报，却因为紧张漏掉了患者2小时前刚用过呋塞米的关键信息，差点延误了利尿剂的调整时机。从那以后，我深刻意识到：在急危重症护理中，有效的信息传递不是简单的"说"与"听"，而是一场与时间的精准对接。随着医学模式向"以患者为中心"转型，急危重症护理对多学科协作的要求愈发苛刻。患者病情变化快、干预措施密集、风险点集中，任何信息偏差都可能引发连锁反应。这时候，SBAR沟通模式（Situation现状、Background背景、Assessment评估、Recommendation建议）就像一把"信息手术刀"，能快速剥离冗余、聚焦核心，让医护团队在最短时间内达成共识。前言今天，我将结合去年监护室一例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理，和大家分享SBAR在急危重症中的实战应用。这不是照本宣科的理论课，而是一位临床护士在监护仪旁、在抢救车边、在与家属沟通时的真实经验总结。02病例介绍病例介绍记得那是2024年11月的一个清晨，急救车的鸣笛声打破了早交班的平静。"患者男性，58岁，主诉'持续性胸骨后压榨痛4小时'，伴恶心、大汗，120途中心电图提示V1-V4导联ST段弓背抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I2.1ng/ml（正常<0.04）。"随车护士一边推平车一边快速汇报。我迎上去时，患者蜷缩着身体，面色苍白如纸，额头上的汗珠顺着鬓角滴在床单上。他抓着我的手，声音发颤："护士，我是不是快不行了？"我触到他的手——凉的，像块冰。测血压88/52mmHg，心率112次/分，呼吸26次/分，氧饱和度92%（未吸氧）。病例介绍这是典型的STEMI表现，且已出现低灌注体征。我们立即开通两条静脉通路（一路硝酸甘油微泵，一路留作急诊PCI用药），鼻导管吸氧4L/min，连接心电监护，同时启动导管室预警。10分钟后，患者被推进导管室，术中证实前降支近段100%闭塞，植入一枚支架。术后返回CCU时，他意识清楚，但仍诉胸闷，血压105/68mmHg，心率89次/分，氧饱和度97%（鼻导管2L/min），术肢（右桡动脉）加压包扎无渗血。这个病例之所以典型，是因为它贯穿了急危重症护理的"全链条"：从院前急救到急诊处置，从PCI手术到术后监护，每个环节都需要高效的信息传递。而SBAR，正是串联起这些环节的"隐形纽带"。03护理评估护理评估面对刚从导管室回来的患者，我的第一反应不是急着执行医嘱，而是系统评估——这是SBAR中"Assessment（评估）"的核心，也是后续所有护理决策的基础。生理评估循环系统：心率89次/分，律齐，未闻及病理性杂音；血压105/68mmHg（较术前升高，需警惕硝酸甘油减量后的反跳）；右桡动脉穿刺点敷料干燥，触诊足背动脉搏动对称（排除外周循环障碍）；双下肢无水肿（排除右心功能不全）。呼吸系统：呼吸18次/分，节律规整，双肺底可闻及少许细湿啰音（提示轻度肺淤血）；氧饱和度97%（鼻导管2L/min），需动态观察是否进展为急性肺水肿。神经系统：意识清楚，定向力正常；对答切题，但主诉"胸口还是发闷"（需区分是术后正常反应还是再灌注损伤）。实验室指标：术后即刻肌钙蛋白I5.8ng/ml（峰值未到，需4-6小时复查）；BNP890pg/ml（提示心功能不全）；血钾3.9mmol/L（正常低限，需警惕利尿剂导致的低钾）。心理与社会评估患者是建筑公司项目经理，平时自诩"身体硬朗"，此次发病前3天曾连续熬夜加班。他反复问："我还能回去上班吗？"妻子在一旁抹眼泪，小声说："他总说忙，体检报告放抽屉里半年都没看......"这让我意识到：急危重症患者的心理创伤往往比生理损伤更隐蔽。他的焦虑不仅来自疾病本身，更源于对社会角色丧失的恐惧；家属的自责，则可能影响后续照护依从性。动态评估的重要性术后2小时，患者突然烦躁，主诉"胸口像压了块石头"。我立即触诊桡动脉穿刺点（无渗血、无血肿），听诊双肺（湿啰音范围扩大至中下肺），测血压92/55mmHg，心率108次/分，氧饱和度93%（鼻导管2L/min）。这些变化提示：可能出现了再灌注性心肌损伤或心功能恶化——此时，快速准确的评估是启动SBAR沟通的前提。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：1.急性疼痛：与心肌缺血再灌注损伤有关（主诉"胸骨后闷痛"，NRS评分4分）2.心输出量减少：与心肌收缩力下降、有效循环血容量不足有关（血压92/55mmHg，心率增快）3.潜在并发症：出血（与抗血小板治疗、桡动脉穿刺有关）4.焦虑：与疾病突发、健康角色转变有关（反复询问预后，家属情绪低落）在右侧编辑区输入内容依据：患者术后持续胸闷，疼痛评分≥4分（中重度疼痛）；心肌损伤标记物持续升高。依据：术后2小时血压下降，心率代偿性增快；BNP升高提示心功能不全。依据：术后需双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛），穿刺点存在渗血风险；患者血钾偏低（3.9mmol/L），若使用利尿剂可能加重出血倾向。依据：患者频繁询问"能否恢复工作"，家属回避眼神交流，说话声音颤抖。护理诊断5.知识缺乏：缺乏冠心病二级预防知识（发病前未规律体检，不了解胸痛预警信号）依据：患者自述"从来没想过自己会得心脏病"，家属对术后用药、活动限制一无所知。这些诊断不是孤立的，而是相互关联的：疼痛会加重焦虑，焦虑会增加心肌耗氧，进而影响心输出量；知识缺乏可能导致出院后依从性差，诱发再发心梗。而SBAR沟通的价值，就在于让团队快速理解这些关联，形成"诊断-干预-评价"的闭环。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了"短期-中期-长期"分层目标，并将SBAR贯穿于每个干预环节。急性疼痛管理（短期目标：2小时内疼痛评分≤3分）R（建议）：①静脉注射吗啡2mg（镇痛+扩血管）；②硝酸甘油增至8μg/min（需监测血压）；③15分钟后复查疼痛评分及生命体征。S（现状）：患者术后2小时主诉胸骨后闷痛，NRS评分4分，伴烦躁、心率增快（108次/分）。A（评估）：疼痛可能由心肌缺血再灌注或心包炎引起，需排除支架内血栓（心电图无新发电变化）。B（背景）：STEMI病史，PCI术后2小时，心肌处于再灌注损伤期；已使用硝酸甘油5μg/min微泵（术中维持剂量）。执行后：10分钟患者疼痛评分降至2分，心率92次/分，血压100/65mmHg（达标）。急性疼痛管理（短期目标：2小时内疼痛评分≤3分）R（建议）：①暂停硝酸甘油（已用6小时，避免耐药）；②监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP6-12cmH₂O）；③复查BNP（评估心功能）。B（背景）：患者术前低血压（88/52mmHg），术中补液500ml（晶体），术后未使用正性肌力药物。（二）心输出量维护（中期目标：24小时内血压稳定在110-130/65-80mmHg，心率60-90次/分）A（评估）：血压偏低与心肌收缩力未完全恢复有关，需避免过度补液（可能加重肺淤血）。S（现状）：术后4小时血压波动于90-105/55-68mmHg，尿量150ml/h（正常），四肢末梢温。急性疼痛管理（短期目标：2小时内疼痛评分≤3分）在右侧编辑区输入内容执行后：术后8小时血压115/70mmHg，心率78次/分，CVP8cmH₂O（达标）。S（现状）：右桡动脉穿刺点敷料干燥，周围无瘀斑；大便隐血阴性（术前检查）；牙龈无出血。B（背景）：术后需服用阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid（强化抗血小板），患者既往无溃疡病史。A（评估）：出血风险主要集中在穿刺点（术后24小时）及消化道（抗血小板药物副作用）。（三）出血风险防控（全程目标：住院期间无穿刺点渗血、无消化道/颅内出血）急性疼痛管理（短期目标：2小时内疼痛评分≤3分）R（建议）：①每2小时检查穿刺点（观察渗血、触诊有无皮下血肿）；②指导软食（避免生硬食物损伤消化道）；③监测血红蛋白（术后24小时复查，若下降>20g/L需警惕出血）。执行后：住院期间未发生出血事件，穿刺点24小时后拆除加压绷带，局部无渗血。（四）心理支持与知识教育（贯穿全程目标：患者焦虑评分≤4分（HAMA量表），家属掌握基础照护技能）S（现状）：患者术后6小时仍反复询问"会不会突然死"，家属不敢触碰患者术肢。B（背景）：患者为家庭经济支柱，发病突然；家属无医学背景，对"抗血小板药物"等术语不理解。A（评估）：焦虑源于疾病不确定性，家属恐惧源于"怕帮倒忙"。急性疼痛管理（短期目标：2小时内疼痛评分≤3分）R（建议）：①一对一沟通："您现在的情况比刚入院时稳定很多，我们会24小时看着监护仪"（用具体事实缓解焦虑）；②示范术肢护理："您看，轻轻按压这里（非穿刺点）是可以的，这样他会舒服些"（降低家属无助感）；③发放"术后7天注意事项"卡片（图文结合，重点标注"胸痛≥15分钟立即按铃"）。执行后：术后24小时患者HAMA评分由12分降至6分，家属能独立完成协助翻身、喂水等基础护理。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症的"急"与"重"，很大程度体现在并发症的"突发性"上。在这个病例中，我们重点关注了以下3类并发症，每一类都通过SBAR实现了"早发现-早沟通-早处理"。心律失常（最常见并发症）在右侧编辑区输入内容术后12小时，监护仪突然发出刺耳的警报——患者心率骤降至42次/分，心电图显示II度I型房室传导阻滞。我立即：在右侧编辑区输入内容S："王医生，5床患者术后12小时出现II度I型房室传导阻滞，心率42次/分，血压90/55mmHg。"在右侧编辑区输入内容B："患者前降支近段闭塞，PCI术后心肌再灌注，术前心电图无传导阻滞。"R："建议急查心电图，准备阿托品0.5mg静脉注射，必要时临时起搏。"5分钟后，医生到场，注射阿托品后心率升至65次/分，未再进展为高度房室传导阻滞。A："考虑与再灌注损伤累及房室结有关，需排除电解质紊乱（血钾3.8mmol/L，正常）。"急性左心衰竭（最危险并发症）在右侧编辑区输入内容术后18小时，患者咳嗽加重，咳白色泡沫痰，双肺湿啰音范围扩大至全肺，氧饱和度90%（鼻导管4L/min）。我快速：在右侧编辑区输入内容S："李主任，5床患者出现急性左心衰征象：氧饱和度下降，双肺湿啰音增多，咳泡沫痰。"在右侧编辑区输入内容B："患者术前BNP890pg/ml，术后未使用利尿剂（因血压偏低），今晨血钾3.7mmol/L。"R："建议呋塞米20mg静脉注射（补钾后），无创呼吸机辅助通气（模式S/T，压力8/4cmH₂O）。"执行后：30分钟后氧饱和度升至95%，咳泡沫痰减少，4小时后双肺湿啰音明显减轻。A："考虑与心肌收缩力不足、肺淤血加重有关，需排除输液过量（术后总入量1200ml，尿量1500ml，未超量）。"对比剂肾病（最易忽视并发症）在右侧编辑区输入内容术后24小时，患者尿量突然减少至30ml/h，血肌酐由术前78μmol/L升至112μmol/L（升高43%）。我立即：在右侧编辑区输入内容S："张医生，5床患者术后24小时尿量减少，血肌酐升高，需警惕对比剂肾病。"在右侧编辑区输入内容B："患者术中使用碘海醇150ml（对比剂），术前血肌酐正常（78μmol/L），无糖尿病史。"R："建议水化治疗（0.9%氯化钠1ml/kg/h×24小时），监测尿量及血肌酐（每12小时一次）。"执行后：术后48小时血肌酐降至98μmol/L，尿量恢复至100ml/h（达标）。A："对比剂肾病诊断标准：术后48小时内血肌酐升高≥25%或绝对值≥44.2μmol/L（符合），需排除血容量不足（CVP8cmH₂O，正常）。"07健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床边整理衣物，妻子在收拾生活用品。他抬头问我："护士，我以后能爬楼梯吗？"这是健康教育的最佳时机——当患者从"疾病急性期"过渡到"康复期"，他们对知识的需求从"救命"转向"生活"。急性期（住院期间）：聚焦"保命"用药指导：用"三强调"法：强调"抗血小板药必须每天吃，漏服可能堵血管"；强调"他汀类药晚上吃，降血脂还能保护血管"；强调"硝酸甘油放在随身口袋，胸痛时舌下含服（最多3片，间隔5分钟）"。活动限制：示范"床上3步活动法"：术后24小时床上翻身→48小时坐起吃饭→72小时床边站立（避免突然用力，防直立性低血压）。恢复期（出院1-3个月）：关注"质量"饮食指导：给家属一张"红绿灯食谱"：红灯（动物内脏、油炸食品）、黄灯（瘦肉、鸡蛋每日1个）、绿灯（蔬菜、水果、粗粮）。特别提醒："少放盐，用柠檬汁、醋调味更健康。"运动指导：推荐"1357原则"：每周运动1次？不，是每天运动30分钟，每周5天，心率不超过（170-年龄）。患者58岁，目标心率≤112次/分（摸脉搏数10秒×6）。