2025 医学急危重症重症重症尺神经损伤护理课件

2025医学急危重症重症重症尺神经损伤护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着病床上32岁的张先生正盯着自己蜷曲的右手发愣——那是他三天前因车祸导致的尺神经损伤。作为从业8年的神经外科重症护士，我太清楚这种损伤对患者意味着什么：精细动作的丧失、生活自理能力的下降，甚至可能改变职业轨迹。在急危重症领域，尺神经损伤虽不如颅脑损伤、脊髓损伤那样“触目惊心”，却因直接影响肢体功能和生活质量，成为护理工作中需要“精耕细作”的难点。尺神经是臂丛神经的重要分支，支配前臂尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半，以及手部大部分小肌肉，同时负责小指、环指尺侧半的感觉传导。急危重症患者多因高能量创伤（如车祸、坠落）或医源性损伤（如手术牵拉）导致尺神经断裂、卡压或缺血，其损伤后的典型表现“爪形手”（掌指关节过伸、指间关节屈曲）和“夹纸试验阳性”，往往让患者在清醒后产生强烈的心理冲击。前言近年来，随着创伤救治水平的提升，尺神经损伤的早期修复率显著提高，但术后功能恢复仍高度依赖系统化的护理干预。从疼痛管理到功能锻炼，从心理支持到并发症预防，每一个护理环节都像精密仪器的齿轮，环环相扣才能推动患者走向康复。今天，我将结合近期收治的典型病例，与大家分享急危重症尺神经损伤的护理经验。02病例介绍病例介绍上个月21日晚10点，急诊绿色通道推进一位32岁男性患者张先生。主诉“车祸后右手活动障碍4小时”。患者骑电动车与机动车相撞，右侧上肢被卷入车底，急诊行X线示“右肱骨下段粉碎性骨折”，CT排除颅脑及胸腹腔损伤，肌电图提示“右侧尺神经运动传导速度减慢（32m/s，正常＞50m/s），波幅降低（2.1mV，正常＞5mV），符合尺神经完全性损伤”。入院时查体：神志清楚，痛苦面容，右手呈“爪形手”畸形（小指、环指掌指关节过伸，指间关节屈曲），小指及环指尺侧半皮肤痛温觉消失，小鱼际肌、骨间肌明显萎缩（触诊肌张力0级），拇内收肌肌力0级（无法完成拇指与示指对捏），夹纸试验阳性（用薄纸片夹于指缝，患者无法夹紧）。血压135/85mmHg，心率98次/分，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。病例介绍入院后骨科急诊行“右肱骨骨折切开复位内固定+尺神经探查松解术”，术中见尺神经在肱骨内上髁处被骨折碎片卡压，神经外膜充血水肿，局部挫伤约2cm，予以松解并前置至皮下。术后转入我科监护，目前术后第3天，生命体征平稳，切口无渗液，右上肢石膏托外固定于功能位（肘关节屈曲90，腕关节背伸30）。03护理评估护理评估面对张先生这样的急危重症尺神经损伤患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们团队在术后24小时内完成了系统评估，具体如下：病史与治疗背景评估通过查阅急诊记录、手术记录及与患者家属沟通，明确损伤原因（高能量创伤+骨折碎片卡压）、损伤时间（伤后4小时手术，属于黄金修复期）、手术方式（神经松解+前置），这些信息直接影响护理重点——早期需关注神经水肿进展，后期需侧重功能重建。身体功能评估运动功能：采用徒手肌力评定（MMT），重点评估尺神经支配肌群：小鱼际肌（外展小指）肌力0级，骨间肌（手指内收外展）肌力0级，拇内收肌（拇指内收）肌力0级，指深屈肌尺侧半（环指、小指末节屈曲）肌力1级（可触到肌肉收缩，但无关节活动）。感觉功能：使用棉签（轻触觉）、大头针（痛觉）、音叉（振动觉）分段测试，小指及环指尺侧半皮肤感觉完全丧失（S0级），手背尺侧感觉减退（S1级）。关节活动度：因石膏固定，暂未评估主动活动度，但触诊肘关节、腕关节周围软组织无明显紧张，皮肤温度正常（35.8℃），无明显肿胀。心理社会评估张先生是家庭主要经济来源（装修工人），术前反复询问“还能握电钻吗？”“什么时候能上班？”，术后因右手无法完成持杯、系扣等动作，出现失眠（每晚睡3-4小时）、食欲减退（日进食量＜200g），与家属沟通时多次哽咽：“我这手废了，老婆孩子怎么办？”。并发症风险评估采用Braden压疮风险评估量表（得分16分，中度风险）、Caprini血栓风险评估量表（得分5分，中危），结合右上肢制动、疼痛等因素，需重点预防压疮、深静脉血栓（DVT）及关节僵硬。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们团队通过护理查房讨论，明确了以下5项主要护理诊断：有废用综合征的危险（与神经损伤导致肌肉失神经支配、长期制动有关）：肌电图提示神经传导障碍，肌力0-1级，存在肌肉萎缩、关节僵硬风险。05知识缺乏（缺乏尺神经损伤康复知识及功能锻炼方法）：患者及家属多次询问“什么时候能拆石膏？”“锻炼会不会拉伤神经？”。急性疼痛（与神经损伤、手术切口及石膏压迫有关）：患者主诉右上肢胀痛，VAS评分6分（静息时），活动时加重至8分。自我形象紊乱（与“爪形手”畸形及功能丧失有关）：患者拒绝照镜子，回避家属注视其右手，GAD-7评分12分。潜在并发症：神经缺血再灌注损伤、深静脉血栓、压疮（与神经水肿、制动、局部血液循环障碍有关）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标及措施，重点围绕“缓解疼痛-预防废用-重建功能-心理支持”展开。急性疼痛管理（目标：3天内VAS评分≤3分）药物干预：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgq12h静脉注射（COX-2抑制剂，减少神经水肿），联合加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛）。非药物干预：抬高右上肢30（高于心脏水平）促进静脉回流；石膏边缘用软棉垫包裹，每日检查3次有无压红（重点观察内上髁、腕部）；指导患者听轻音乐（偏好民谣）分散注意力，疼痛发作时协助用左手轻拍患侧前臂（门控理论缓解疼痛）。效果评价：术后第3天，患者静息时VAS评分2分，活动时4分，能安静入睡6小时/日。急性疼痛管理（目标：3天内VAS评分≤3分）（二）预防废用综合征（目标：术后2周内无明显肌肉萎缩，关节活动度保留≥80%）早期（术后0-7天）：神经保护与被动活动石膏固定期间，每日2次协助进行“无痛范围内”被动活动：左手辅助患手做腕关节背伸/掌屈（幅度10-20）、手指掌指关节屈伸（避免指间关节过伸），每次5分钟，配合肌肉按摩（从远端向近端轻揉小鱼际、骨间肌），促进血液循环。中期（术后8-14天）：主动-辅助训练拆除石膏后（根据X线骨折愈合情况），指导患者用左手辅助完成“握-松拳”动作（每日3组，每组10次），使用握力球（软质，直径5cm）进行抗阻训练（每次5秒，重复8次），重点激活尺侧腕屈肌。后期（术后15天-3个月）：功能性训练急性疼痛管理（目标：3天内VAS评分≤3分）引入日常生活场景：用患手捏海绵（从5cm×5cm逐渐缩小至3cm×3cm）、持勺舀粥（从空勺到盛10ml粥）、系衣扣（从大纽扣到小纽扣），每次训练后冰敷10分钟（避免神经水肿）。自我形象与心理支持（目标：2周内GAD-7评分≤7分）认知重建：用模型演示尺神经解剖及修复原理，播放同类患者康复视频（如“3个月后能握笔，6个月能端碗”），强调“神经再生速度约1mm/天，坚持锻炼能恢复70%-80%功能”。01情感支持：安排家属参与护理（如协助按摩、记录训练进展），鼓励患者用左手记录“康复日记”（今日能完成××动作），护士每日晨交班时反馈进步（“今天捏海绵比昨天多坚持2秒！”）。02社会支持：联系医院社工，评估家庭经济需求（申请临时救助），联系职业康复师制定“重返工作”计划（如装修工作调整为室内设计辅助）。03知识教育（目标：患者及家属能复述3项关键康复要点）通过“讲解-示范-复述”模式：用图片说明“爪形手”是暂时现象（神经修复后可改善）；演示正确的功能锻炼动作（强调“慢、稳、无痛”）；强调“避免患手负重＞0.5kg（如提暖水瓶）”“出现手指发白/麻木立即停止锻炼”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理尺神经损伤术后并发症具有“隐匿性强、进展快”的特点，需“眼勤、手勤、记录勤”。神经缺血再灌注损伤表现为患手剧烈疼痛（VAS＞7分）、皮肤苍白/发绀、温度降低（＜35℃）、感觉障碍范围扩大。我们每2小时观察1次：触摸指端毛细血管充盈时间（正常＜2秒），用记号笔标记感觉障碍边界（若边界向近端扩展2cm，立即报告医生）。术后第1天，张先生出现小指皮肤发绀，触之发凉，立即松解石膏绷带1圈，30分钟后颜色恢复，未进展为缺血性挛缩。深静脉血栓（DVT）右上肢制动是DVT高危因素。我们每日测量双侧前臂周径（肘下10cm处），差值＞2cm提示肿胀；触摸静脉走行区（贵要静脉、尺静脉）有无条索状硬结、压痛；鼓励患者用左手做“握拳-松拳”动作（促进上肢血液循环），术后第2天开始使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）。住院期间未发生DVT。压疮重点观察石膏边缘、骨突处（内上髁、尺骨茎突）。每日用手电筒照射石膏边缘皮肤，用棉签轻触评估痛觉（避开感觉丧失区域）；协助患者每2小时翻身1次，右上肢下垫软枕（厚度10cm）分散压力；保持皮肤清洁干燥（用生理盐水棉签擦拭，避免酒精刺激）。住院10天，皮肤完整无压红。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张先生制定了“家庭康复手册”，重点强调以下内容：功能锻炼“三原则”循序渐进：前2周以被动活动为主（每日3次，每次10分钟），第3周开始主动训练（增加抗阻球），1个月后尝试日常生活动作（如端碗、拧毛巾）。无痛阈值：锻炼时若出现“针刺样”或“电击样”疼痛，立即停止并冰敷10分钟；若疼痛持续＞30分钟，及时就诊。记录进展：用手机拍摄每日锻炼视频（如“第7天能握力球5秒”），对比观察动作完成度。日常生活“五避免”避免患手长时间下垂（如骑车时）、避免接触过冷/过热物体（感觉丧失易烫伤）、避免提重物（＞1kg）、避免肘部长时间屈曲（如枕手臂睡觉）、避免自行按摩神经走行区（可能加重水肿）。复诊“时间表”术后1个月（肌电图复查神经传导）、3个月（肌力评定）、6个月（功能恢复评估），若出现“手指麻木加重”“肌肉萎缩明显”立即就诊。08总结总结看着张先生出院时握着我的手说“护士，我今天自己用右手喝了口粥”，我深切体会到：尺神经损伤的护理，不仅是技术的较量，更是温度的传递。从评估时的“望闻问切”，到锻炼时的“手把手指导”，再