2025 医学急危重症重症重症低钙血症护理课件

2025医学急危重症重症重症低钙血症护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言在急诊和重症监护室（ICU）的工作中，我常被同事戏称为“电解质侦探”——因为那些看似普通的症状背后，往往藏着电解质紊乱的“黑手”。低钙血症便是其中最易被忽视却又最危险的“隐形杀手”之一。记得去年冬天值大夜班时，一位刚做完甲状腺癌根治术的患者突然出现指尖麻木、手足搐搦，当时我摸了摸他冰凉的指尖，看着心电监护上逐渐延长的QT间期，心里咯噔一下：“坏了，低钙了！”这一幕至今仍刻在我脑海里——低钙血症在急危重症中绝非“小问题”，它可能诱发喉痉挛导致窒息，可能引发致命性心律失常，更可能让原本稳定的术后患者突然陷入危机。2025年最新版《中国急危重症电解质紊乱诊疗指南》明确指出：低钙血症（血清总钙＜2.15mmol/L或离子钙＜1.10mmol/L）在急危重症患者中发生率高达32%-58%，前言尤其多见于术后（如甲状腺/甲状旁腺手术）、严重感染、急性胰腺炎、慢性肾衰及大量输血患者。它不仅是疾病的“结果”，更是加重器官功能损伤的“推手”。作为临床护理人员，我们既是最早观察到患者细微变化的“前哨”，也是快速干预、阻止病情恶化的“第一防线”。今天，我将结合一例真实的急危重症低钙血症病例，和大家分享从识别到干预的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了一位52岁的男性患者张某，主因“甲状腺癌根治术后48小时，突发手足搐搦2小时”急诊转入ICU。患者既往体健，无慢性病史，术前血钙2.35mmol/L（正常2.15-2.55mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）45pg/mL（正常15-65pg/mL）。术后第1天开始诉口周麻木，未引起重视；术后48小时，患者在进食时突然出现双手呈“助产士手”（腕部屈曲、手指伸直内收），双足强直性伸展，伴喉鸣音，家属紧急呼叫护士。我们赶到床旁时，患者意识清楚但极度紧张，呼吸频率32次/分，心率112次/分，血压155/95mmHg（平素血压120/80mmHg）；触诊腓肠肌紧张如“硬条索”，轻叩其耳前面神经（Chvostek征），可见口角及眼睑抽动；用血压计袖带加压至收缩压以上维持3分钟（Trousseau征），患者手部立即出现典型搐搦。病例介绍急查血气：离子钙0.85mmol/L（正常1.10-1.34mmol/L），总钙1.78mmol/L；PTH降至8pg/mL（提示甲状旁腺功能暂时性损伤）。结合病史，明确诊断为“术后急性低钙血症”。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的紧急情况，又要追溯诱因、预判风险。健康史评估通过与主管医生、家属沟通，我们梳理出关键线索：患者接受的是甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫，术中冰冻提示淋巴结转移，手术范围较大；术后病理回报“甲状旁腺被误切1枚，另1枚血供不良”（这是术后低钙的核心原因）。此外，患者术后因疼痛仅少量进食，未常规补充钙剂，加速了低钙的发生。身体状况评估0504020301低钙的症状具有“从细微到危急”的渐进性，我们重点观察了以下体征：神经肌肉兴奋性增高：患者入院时仍有手足搐搦，双下肢肌肉强直，诉“全身像被绳子捆住一样疼”；Chvostek征、Trousseau征阳性；心血管系统影响：心电监护显示QT间期延长（480ms，正常＜440ms），偶发室性早搏；呼吸系统警示：存在喉鸣音（提示喉肌痉挛先兆），血氧饱和度93%（未吸氧）；其他：患者因疼痛和恐惧大汗淋漓，皮肤湿冷，主诉“舌头好像肿了，说话费劲”。实验室及辅助检查除了血钙（总钙、离子钙）和PTH，我们还关注了血镁（0.72mmol/L，正常0.75-1.02mmol/L，轻度降低）、血磷（1.65mmol/L，正常0.81-1.45mmol/L，升高）——低镁会加重低钙（抑制PTH分泌），高磷则与钙结合沉积，进一步降低血钙。心理社会评估患者是家庭支柱，术前对手术风险认知不足，突发抽搐后反复询问“会不会留下后遗症？”“以后生活不能自理怎么办？”，家属也因紧张而频繁催促医护人员，显示出明显的焦虑情绪。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出了以下5项核心护理诊断，每项都紧扣“急危重症”的特殊性：01有窒息的危险与喉肌痉挛、呼吸道分泌物增多有关（患者存在喉鸣音，是最紧急的致死性风险）；02急性疼痛与神经肌肉兴奋性增高导致的肌肉痉挛有关（NRS疼痛评分7分，影响呼吸和循环）；03潜在并发症：恶性心律失常与QT间期延长、心肌细胞兴奋性增高有关（已有室早，需警惕尖端扭转型室速）；04焦虑与突发症状、疾病知识缺乏有关（患者反复询问预后，家属情绪激动）；05知识缺乏（特定）缺乏术后低钙的预防及自我监测知识（术前未接受相关教育，术后未及时补钙）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对急危重症低钙血症，护理的核心是“快速纠正低钙、控制急性症状、预防并发症、改善患者预后”。我们为张某制定了“分阶段干预”方案，从急救期到稳定期逐步推进。（一）急救期（0-2小时）：首要目标——控制抽搐、保持气道通畅紧急补钙：遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10mL+25%葡萄糖20mL缓慢静脉推注（10分钟推完），推注时全程心电监护，监测心率（若心率＜60次/分暂停注射）。推注后，患者搐搦症状5分钟内缓解，喉鸣音消失，血氧升至98%（鼻导管吸氧2L/min）。关键点：静脉补钙必须稀释后缓慢注射（每分钟不超过1mL），避免高钙血症或心脏骤停；同时选择粗大静脉（如肘正中静脉），防止外渗导致组织坏死（钙剂外渗会引起剧烈疼痛和皮肤溃烂）。护理目标与措施气道管理：床边备气管插管包、吸痰器，协助患者取半坐卧位，指导其缓慢深呼吸（“用鼻子深吸，像闻花香一样，再慢慢从嘴呼出”），缓解过度通气导致的呼吸性碱中毒（碱中毒会进一步降低离子钙）。症状缓解：肌肉痉挛严重时，遵医嘱予地西泮5mg静脉注射（缓慢推注），同时配合局部肌肉按摩（从远端向近端轻柔按压腓肠肌、手部肌肉），患者诉“疼痛减轻了一些”。（二）稳定期（2-24小时）：目标——维持血钙稳定、监测并发症持续补钙：首剂推注后，予10%葡萄糖酸钙60mL+5%葡萄糖500mL静脉泵入（2mL/h，相当于元素钙100mg/h），每2小时复查离子钙，目标维持在1.0-1.15mmol/L（避免过高增加血管钙化风险）。张某4小时后离子钙升至1.02mmol/L，搐搦未再发作。护理目标与措施纠正诱因：因患者血镁偏低，予门冬氨酸钾镁20mL加入补液中静脉滴注（镁是PTH分泌的必要离子，低镁会导致补钙抵抗）；同时限制高磷饮食（避免牛奶、蛋黄等），防止钙磷结合沉积。心血管监测：持续心电监护，每小时记录QT间期变化（张某6小时后QT间期缩短至420ms）；观察有无心悸、头晕等症状，每日查心肌酶（无异常）。恢复期（24小时后）：目标——过渡到口服补钙、心理支持口服补钙：当离子钙稳定在1.10mmol/L以上，患者无抽搐症状时，改为口服碳酸钙D3（元素钙1000mg/次，每日3次），餐中服用（胃酸帮助吸收）。同时补充活性维生素D（骨化三醇0.25μg/次，每日2次），促进肠钙吸收。疼痛管理：肌肉疼痛逐渐缓解，但患者仍诉“手指有点酸”，予热敷（40℃热毛巾，每次15分钟）和被动关节活动（帮助放松肌肉），3天后疼痛评分降至2分。心理护理：我常坐在床旁和他聊天：“张哥，昨天您抽搐的时候挺吓人，但现在血钙已经稳住了，就像给身体充了‘钙能量’。您看，今天手能自己拿杯子喝水了，这就是大进步！”同时用手机给他看类似患者的康复案例，家属也逐渐冷静下来，开始学习如何观察口周麻木等早期症状。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理低钙血症的并发症往往“来势汹汹”，我们总结了3类最危险的情况及应对策略：喉痉挛/窒息观察要点：是否出现喉鸣音、声音嘶哑、吸气性呼吸困难；患者是否用手抓颈部（窒息的典型动作）。护理措施：一旦发生，立即取头后仰位，托下颌开放气道，面罩高流量吸氧（10L/min）；备好气管插管或环甲膜穿刺包（黄金抢救时间仅3-5分钟）；同时加快补钙速度（如静脉推注葡萄糖酸钙10mL）。癫痫样发作观察要点：低钙可导致脑细胞兴奋性增高，表现为意识丧失、全身强直-阵挛性抽搐。张某在入院时虽意识清楚，但我们仍警惕这一风险。护理措施：抽搐时立即移除周围危险物品（如床栏旁的水杯），用压舌板（包裹纱布）置于上下臼齿间（防止舌咬伤），勿强行按压肢体（避免骨折）；记录抽搐时间、部位，遵医嘱予地西泮或苯妥英钠。心力衰竭/心律失常观察要点：低钙可减弱心肌收缩力，同时QT间期延长易诱发尖端扭转型室速（TdP）。张某心电监护显示QTc（校正QT间期）480ms时，我们每30分钟记录1次，直到降至440ms以下。护理措施：避免使用延长QT间期的药物（如阿奇霉素）；若出现TdP，立即静脉注射硫酸镁2g（10分钟推完），必要时行电复律。07健康教育健康教育患者转出ICU前，我们为张某和家属制定了“个体化健康教育清单”，重点解决“如何防复发、如何早识别、如何正确用药”三大问题：疾病知识宣教用通俗的语言解释：“您的甲状旁腺暂时‘罢工’了，分泌的激素不够，身体就像‘缺钙的土地’，需要我们人为‘施肥’（补钙）。等甲状旁腺慢慢恢复（可能需要1-3个月），就可以减少药量了。”用药指导静脉补钙：若院外需静脉补钙（如严重复发），必须到医院由护士操作，绝对不能自行注射；01口服钙剂：“钙片要和饭一起吃，因为吃饭时胃酸多，能帮钙吸收；但别和菠菜、浓茶一起吃，它们会‘抢’钙；”02维生素D：“骨化三醇要在早上吃，晒太阳（每天15分钟）也能帮身体自己造维生素D，但别暴晒哦！”03自我监测与随访01症状监测：“如果出现口周麻木、手指像‘过电’一样、脚抽筋，哪怕很轻，也要马上吃一片钙片，然后联系医生；”03随访计划：出院后第1、2、4周复查血钙、PTH，根据结果调整药量。04张某出院时，家属握着我的手说：“以前觉得补钙就是喝牛奶，没想到这么讲究。现在我们心里有数了！”02饮食指导：推荐高钙低磷食物（如豆腐、小鱼干、西兰花），避免动物内脏、碳酸饮料；08总结总结回顾张某的救治过程，我最深的感受是：低钙血症在急危重症中“小症状藏大风险”，护理的关键在于“早识别、快干预、细监测”。作为临床护士，我们既要掌握血钙的动态变化（总钙受白蛋白影响，离子钙更准确），又要关注患者的“非典型表现”（如莫名的焦虑、